骨折的症状　　不同部位的骨折，不同类型的骨折，症状有所区别。一般来说，骨折后会出现不正常的活动，关节运动异常，运动受限，患者会感到到不同程度的疼痛，局部有出血，创伤性炎症和水肿改变。骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为短缩、成角或旋转。骨折端可产生骨摈音或骨擦感。严重的开放性骨折可引起发热，休克。　　骨折后遗症　　总的说来有关节僵硬、关节挛缩、肌肉严重萎缩、关节活动严重受限、关节疼痛、肢体肿胀等后遗症。治疗不当，会出现整复不良，畸形愈合，影响肢体的功能活动。骨折波及关节面，可能会引起关节粘连和僵直。超关节外固定，可能会发生废用性萎缩或退行性改变。固定时间过长和过紧，可致筋肉组织失去张力和弹性。　　临床分类：　　1.根据骨折处皮肤、黏膜的完整性分类　　依据骨折是否和外界相通可分为：　　(1)开放性骨折(open fracture)：骨折附近的皮肤和黏膜破裂.骨折处与外界相通，耻骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直肠破裂，均为开放性骨折。因与外界相通，此类骨折易受到感染。　　(2)闭合性骨折(closed fracture)：骨折处皮肤或黏膜完整，不与外界相通。此类骨折没有感染。　　2.根据骨折的程度和形态分类　　(1)依据骨折的程度分类　　1)完全性骨折：骨的完整性或连续性全部中断，管状骨骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。横行、斜行、蝶旋形及粉碎性骨折均属完全性骨折。　　2)不完全性骨折：骨的完整性或连续性仅有部分中断，如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。　　(2)依据骨折的形态分类　　1)横行、斜行及螺旋形骨折：多发生在骨干部。　　2)粉碎性骨折：骨碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。　　3)压缩骨折：松质骨因压缩而变形，如椎体和跟骨。　　4)呈状骨折：多因暴力直接着力于骨面所致，如颅骨及髌骨可发生星状骨折。　　5)凹陷骨折：如颅骨因外力使其发生部分凹陷。　　6)嵌入骨折：发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处。骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。　　7)裂纹骨折：如长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。　　8)青枝骨折：多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质末断。　　9)骨骺分离：通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织，是骨折的一种。　　3.依据解剖部位来分类　　如脊柱的椎体骨折、附件骨折、长骨的骨干骨折、骨骺分离、干骺端骨折、关节内骨折等。　　4.依据骨折前骨组织足否正常分类　　(1)创伤性骨折：骨结构止常，因暴力引起的骨折，称为创伤性骨折。　　(2)病理性骨折：病理性骨折不同于一般的创伤性骨折，其特点是在发生骨折以前，骨本身即已存在着影响其结构坚固性的内在因素，这些内在因素使骨结构变得薄弱，在小足以引起正常骨骼发生骨折的轻微外力作用下，即可造成骨折。　　5.依据骨折稳定程度分类　　（1）稳定性骨折：骨折复位后经适当的外固定小易发生再移位者称稳定件骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横行骨折等。　　(2)不稳定性骨折：骨折复位后易于发生再移位者称不稳定性骨折，如斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。股骨干既是横行骨折，由于受肌肉强大的牵拉力，不能保持良好对应，也属不稳定骨折。　　6.依据骨折后的时间分类　　(1)新鲜骨折：新发生的骨折和尚未充分地纤维连接，还可能进行复位者，2～3周以内的骨折。　　(2)陈旧性骨折：伤后3周以上的骨折，3周的时限并非恒定，例如儿童肘部骨折，超过10日就很难整复。　　临床表现：　　大多数骨折一般只引起局部症状，严重和多发性骨折可导致全身反应。　　(1)全身表现：　　①休克：骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，其出血量大者可达2000ml以上。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。　　②发热：骨折后一般体温正常，只有在严重损伤如股骨骨折、骨盆骨折有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高，通常不超过38℃。开放性骨折患者体温升高时，应考虑感染。　　(2)局部表现：　　骨折的一般表现局部疼痛、肿胀和功能障碍。　　体征：　　1.骨折的特有体征：　　1)畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形。　　2)反常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。　　3)骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。　　2.骨折的其他体征　　1)疼痛与压痛：骨折处均感疼痛，在移动肢体时疼痛加剧，骨折处有直接压痛及间接叩击痛。　　2)肿胀及淤斑：因骨折发生后局部有出血，创伤性炎症和水肿改变，受伤一二日后出现更为明显的肿胀，皮肤可发亮，产生张力性水泡。浅表的骨折及骨盆骨折皮下可见淤血。　　3)功能障碍：由于骨折失去了骨骼的支架和杠杆作用，活动时引起骨折部位的疼痛，使肢体活功受限。　　骨折并发症　　(1)早期并发症：　　①休克常因创伤、疼痛、出血等引起。　　②血管损伤除可引起失血及休克外，尚可导致损伤性动脉痉挛、血栓形成、缺血性肌挛缩或肢体坏疽等。　　③神经损伤骨折断端可刺伤或挫伤神经，如脊柱骨折可伤及脊髓而导致截瘫等。　　④内脏损伤肋骨骨折有时可造成胸膜及肺损伤;下部肋骨骨折可致肝、脾破裂。　　⑤感染多因开放性骨折治疗不及时或清创不彻底所致。可引起骨髓炎或败血症，甚至可发生破伤风或气性坏疽等特异性感染。　　⑥脂肪栓塞可引起肺、脑的脂肪栓塞而致使呼吸窘迫、神志障碍、昏睡，谵妄或导致DIC突然死亡等。　　(2)晚期并发症：　　①坠积性肺炎：老年骨折患者，因固定或牵引而长期卧床，致肺功能减弱，咳痰困难，易并发坠积性肺炎，可因而危及生命。　　②褥疮：严重骨折或截瘫者，需长期卧床，若护理不周，在骶尾部、股骨大转子、踝部或足跟等骨隆突部位，可因长期受压局部血液循环不良而发生褥疮。　　③骨化性肌炎：关节附近的骨折或脱位，由于伤处大量出血，血液渗入骨折周围的骨膜下与肌纤维间形成局部血肿，机化后，造成骨折周围软组织的广泛钙化和骨化，称为骨化性肌炎。多发生在肘部，常因而影响关节活动功能。　　④关节僵硬：受伤肢体经较长时间固定而不注意功能活动，可使关节囊及其周围肌肉发生挛缩，关节腔内产生纤维粘连，导致关节僵硬而影响功能。　　⑤畸形愈合：指骨折端错位愈合而影响肢体功能，多因复位不佳、固定不良或功能锻炼不当所致。　　⑥骨折延迟愈合或不愈合：由于骨折复位不佳或固定不良、骨断端间嵌入软组织或病人全身状况低下等，使骨折超过正常愈合时间而未愈者，称为骨折延迟愈合;若骨折长期不愈并有假关节形成者，则属骨不愈合。　　⑦缺血性骨坏死：骨折段因血液供应障碍而致坏死时，称为缺血性骨坏死。多见于股骨头和腕舟骨等处。　　⑧泌尿系感染和结石：长期留置导尿管者，易发生泌尿系逆行性感染。因长期卧床，活动量减少，可引起废用性骨质脱钙，使尿中钙盐增多，加之饮水少使尿液浓缩，易形成泌尿系结石。

　　骨折的诊断　　畸形、反常活动、骨擦音或骨撩感，3种体征只要发现其中之一，即可确诊。没有上述症状的，也需通过X线照片检查才能确诊或排除。确诊后，需要通过检查再进一步明确骨折的部位、类型和移位情况。及时发现多发伤与合并伤，从而作出全面的诊断与切合实际的处理。　　诊断骨折主要是根据病史、症状、体征和x线照片检查，进行细致的分析和判断。　　一、创伤史　　询问病史涉及的方面虽然很多，但为了能及时而较明显地作出诊断，应注意要抓住三个方面的问题：①受伤情况(时间、地点、部位、姿势、暴力的性质、方向和大小);②疼痛(什么部位疼痛);③功能障碍(运动障碍、感觉障碍、排尿障碍等)。　　二、症状和体征　　畸形、反常活动、骨擦音或骨撩感   3种体征只要发现其中之一，即可确诊。但未见此3种体征时，也可能有骨折，如青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折。骨折端间有软组织嵌入时。可以没有骨擦音或骨擦感。反常活动及骨擦音或骨擦感两项体征只能在检查时加以注意，不可故意摇动患肢使之发生，以免增加患者的痛若，或使锐利的骨折端损伤血管、神经及其他软组织或使嵌插骨折松脱面移位。　　疼痛与压痛、肿胀及淤斑、功能障碍  可见于新鲜骨折，也可见于脱位、软组织损伤的炎症。有些骨折、如嵌插、不完全骨折，可仅有这些临床表现，此时需X线照片检查才能确诊。　　三、骨折的X线检查　　凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查，可以显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。即使临床上已表现为明显骨折者，X线拍片检查也是必要的，可以帮助了解骨折的类型和骨折端移位情况，对于骨折的治疗具有重要指导意义。　　骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片，跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和斜位。有时不易确定损伤情况时，尚需拍对侧肢体相应部位的X线片，以便进行对比。值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折，急诊拍片未见明显骨折线。如临床症状较明显者，应于伤后2周拍片复查。此时，骨折端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。

　　骨折愈合时间　　小儿正处于生长发育时期，新陈代谢旺盛，一般3～4周即坚固愈合，成人则需3个月左右。体弱者，老人愈合时间更长，半年左右。不愈合的很少见，但是畸形愈合的较多见。每个患者的骨折愈合时间都不尽相同的，要根据不同的部位，不同的伤情而定，有一定的差异性。　　骨折治疗　　骨折移位不明显者可通过手法复位，如小夹板、石膏绷带、外固定支架、牵引制动固定或持续牵引等治疗，严重者需要通过手术切开上钢板、钢针、髓内针、螺丝钉等。骨折后3-6周，通过主动或被动活动未被固定的关节，防止关节粘连、关节囊挛缩等。　　骨折的详细治疗：　　治疗：　　1.骨折愈合过程　　骨折的愈合过程可分血肿机化期、骨痂形成期和骨痂塑形期三个阶段。　　骨折临床愈合标准：临床愈合是骨折愈合的重要阶段，此时病人已可拆除外固定，通过功能锻炼，逐渐恢复患肢功能。其标准为：①局部无压痛及纵向叩击痛;②局部无反常活动;③X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊;④拆除外同定后.如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟;如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步;⑤连续观察2周骨折处不变形。检查肢体反常活动和肢体负重情况时应予慎重，不宜于解除固定后立即进行。　　2.骨折的急救　　骨折急救的目的是用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。　　(1)抢救休克首先检查病人全身情况，如处于休克状态，应注意保温，尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血，合并颅脑损伤处于昏迷状态者，应注意保持呼吸道通畅。　　(2)包扎伤口：开放性骨折，伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血加压包扎不能止血时，可采用止血带止血，并应记录所用压力和时间。创口用无菌敷料或清洁布类予以包扎，以减少再污染。若骨折端已戳出伤口，并已污染，又未压迫重要血管、神经者，不应将其复位，以免将污物带到伤口深处。应送至医院经清创处理后，再行复位。若在包扎时，骨折端自行滑入伤口内，应做好记录，以便在清创时进一步处理。　　(3)妥善固定：固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者，均应按骨折处理。闭合性骨折者，急救时不必脱去患肢的衣裤和鞋袜，以免过多地搬动患肢一增加疼痛。若患肢肿胀严重，可用剪刀将患肢衣袖和裤脚剪开，减轻压迫。骨折有明显畸形，并有穿破软组织或损伤附近重要血管、神经的危险时，可适当牵引患肢，使之变直后再行固定。　　3.治疗要点　　治疗骨折有三大原则，即复位、固定和功能锻炼。　　复位与固定　　(1)手法复位与外固定：　　①手法复位　　时机：复位越早越好，因数小时之后患处肿胀渐加重，造成一定复位难度。但对复杂性损伤，因全身情况不好或局部损伤不能及时复位时，可临时固定制动，待条件成熟再处理骨折。注意延迟复位一般不要超过1~2周。　　方法：先用麻醉(多用局麻)解除疼痛，然后置患肢各关节于肌肉松弛位，沿肢体纵轴牵引骨折远端;并保持骨折近端的有效对抗牵引，使骨折的重叠、成角、旋转等移位初步矫正。掌握以骨折远段(活动端)去对骨折近段(固定端)的原则，采用与骨折发生机理相反的手法达到理想整复。最后，必须经X线检查复诊。　　标准：理想的复位是解剖复位，即两骨折端接触面(对位)和两骨折端在纵轴线上的关系(对线)完全良好，恢复了正常解剖关系。但并非所有骨折都能达到解剖复位;反复的操作常加重局部损伤或引起严重并发症。故功能复位也是可以的，即两骨折端对位欠佳，但对线基本良好，愈合后肢体功能正常。　　②外固定　　小夹板固定：用有弹性的柳木板、竹板或塑料板预制成与肢体各部位大小相应的规格不同的小夹板。以绷带将其捆缚于骨折肢体的四周部位，并在其下垫以适当的软质固定垫。此法主要适用于四肢长骨的较稳定骨折，但用于股骨干骨折及其他不稳定骨折时常需配合牵引方法。优点是固定范围不包括骨折处的上、下关节，利于早期功能锻炼;缺点是绑扎太松易致骨折移位甚或畸形愈合，绑扎太紧影响肢体血运甚或发生缺血性肌挛缩。　　石膏绷带固定：石膏绷带浸水后制成多层重叠的石膏托或反复缠绕于骨折肢体外周而成圆筒形，按肢体形态塑形后约10~20分钟即凝固为硬壳;广泛使用于骨折、关节脱位、软组织损伤的治疗及畸形的预防和矫正等。优点是可按肢体形状塑形，固定可靠;缺点是无弹性，不能随肢体肿胀增减而调节松紧度，也不宜加用固定垫;同定范围较大，不利于肢体功能锻炼。　　其他：有各种支架(上肢外展架、脊柱支架、颈托等);小铝板用于指(趾)固定，小巧可靠。　　(2)持续牵引：常用于手法复位有困难或夹板、石膏固定有困难者。持续牵引有皮牵引和骨牵引两种方法。前者是用宽胶布粘贴在患肢皮肤或使用预制的牵引带而挂上重量作牵引，后者是通过贯穿在骨组织内的钢针作牵引，两者均需要相应的滑轮装置。　　(3)切开复位与内固定：有些特殊情况不得不考虑手术治疗，如骨折端有肌肉等软组织嵌入者、有较大肌肉附着的撕脱骨折，关节内骨折、合并重要血管或神经损伤的骨折、陈旧性骨折或骨折不愈合、手法复位及持续牵引失败的骨折等。方法是手术切开后直视下骨折复位，同时使用对人体组织无不良刺激的金属内固定物，如髓内针、螺丝钉、接骨钢板等。对骨不愈合等情况还可作自体或异体骨片移植。　　手术治疗的优点是复位准确，固定牢靠。但有严重缺点：①手术损伤骨折周围软组织及骨膜，使局部血供破坏而致不同程度愈合障碍;②使骨折开放，可能致感染;③骨折愈合后常需二次手术去除内固定物。　　(4)其他方法：　　①手法复位与内固定，用于某些手法复位后必须严格固定的骨折，如股骨颈内收型骨折常用多针内固定，兼取了手法复位和内固定两者的优点。　　②经皮穿针骨外固定，是介于内固定与外固定之间的一种方法。新型外固定器具有复位和固定双重作用。功能锻炼骨折复位与固定后，为促进愈合和肢体功能恢复，应根据骨折愈合的不同阶段，指导病人按一定方法循序渐进地进行功能锻炼。

　　骨折常见人群　　1.小儿：骨硬度不够，好动易受伤。　　2.老人：骨脆性大，协调性差。　　3.特定职业人群：运动员，户外体力劳动者。　　4.疾病患者：骨肿瘤，骨质疏松，内分泌紊乱，骨的发育障碍。　　骨折的病因：　　1.主因　　(1)直接暴力：骨折发生在暴力直接的部位。如打伤、撞伤及火器伤等。多为开放性骨折，软组织损伤常较重。　　(2)间接暴力：骨折距暴力接触点较远。大多为闭合骨折，软组织损伤较轻。女走路不慎滑倒时，以手掌撑地，根据跌倒时上肢与地而所成不同角度，可发生桡骨远端骨折、肱骨髁上骨折或锁，旨骨折等。　　2.诱因　　(1)与疾病的关系：全身及局部的疾病，可使骨结构变脆弱，较小的外力即可诱发骨折。　　1)全身性疾病：如软骨病、维生素C缺乏(坏血病)、脆骨症、骨软化症等。　　2)局部骨质病变：如骨髓炎、骨囊肿、骨肿瘤等。　　(2)积劳性劳损：长期、反复的直接或间接暴力(如长途行走)，可集中在骨骼的某一点上发生骨折，如第2、3跖骨及胫骨或腓骨下下1/3的疲劳骨折，骨折无移位，但愈合慢。　　(3)与年龄关系：骨折与年龄也有一定关系，儿童骨质韧性大而硬度不足，易发生青枝骨折。老年骨质疏松，脆性大加上年龄大行走协调性差易发生Colles骨折及股骨颈骨折，且骨折后不易愈合。