(一)心脏损伤的诊断要点　　1.闭合性心脏伤结合病史、体征和辅助检查(心肌酶学、心电图、超声心动图)，多能明确有无心肌挫伤、心内结构损伤。　　2.穿透性心脏伤诊断要点：①胸部伤口位于心脏伤危险区;②伤后时间短;③Beck三联征、失血性休克和大量血胸的体征。少数病人伤后就诊时间早或心包积血速度较慢，在伤后早期缺乏症状和体征，仅有胸部损伤史和胸部较小的伤口，应严密动态观察，及时行超声心动图检查，必要时心包穿刺，如病情加重应紧急开胸探查。　　(二)心脏损伤的临床类型　　1.心肌挫伤为钝性暴力所致，不伴心脏破裂或心内结构损伤的心脏伤统称，可从心内膜到心外膜下的心肌出血、坏死。在闭合性心脏伤中最常见，易漏诊。常合并胸骨骨折、胸骨旁多根肋骨骨折。目前认为心肌酶学、肌钙蛋白测定、心电图和超声心动图检查，是诊断心肌挫伤最可靠的方法。严重者以后可继发室壁瘤形成。　　2.心脏破裂多见于穿透性心脏伤，少数见于强大的钝性暴力所致。特点如前所述。　　3.心脏瓣膜损伤瓣膜撕裂较腱索或乳头肌断裂更常见，好发依次为主动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣。伤后可伴不同程度心功能不全。　　4.室间隔穿孔好发于肌部，体检可有新出现的收缩期杂音，常伴震颤，亦可伴不同程度心功能不全。　　5.心包伤包括挫伤和撕裂伤。钝性暴力可致不同程度的创伤性心包炎。撕裂伤包括胸膜一心包撕裂伤和膈一心包撕裂伤两种，均可能致心脏嵌顿或脱位，造成严重呼吸循环功能紊乱，诊断较难，应提高警惕。

　　心脏损伤的诊断检查：　　(一)心脏损伤史采集要点　　1.受伤情况致伤原因、时间和地点;暴力作用部位、方式(直接或间接)。　　2.伤后表现主要症状(胸痛、心悸、气促、口渴、神志改变);病情演变的缓急。　　3.伤前情况有条件时应了解过去有无心脏病史。　　(二)心脏损伤体格检查要点　　1.全身情况神志状况、呼吸、脉搏和血压等生命体征。　　2.局部情况胸前壁软组织损伤是否位于心脏伤危险区.尤其伴胸骨及肋骨骨折者，注意有无心律失常、心脏杂音、Beck三联征(动脉压降低，静脉压升高，心搏微弱及心音遥远)、失血性休克、大量血胸的表现。　　(三)心脏损伤辅助检查要点　　1.实验室检查　　血常规;心肌酶学(CK—MB)，特别是肌钙蛋白1(TnT)或肌钙蛋白T(Tn1)仅存在于心肌内，对心脏损伤诊断特异性高。　　2.胸部X线可了解心脏周围脏器损伤共存情况，如胸骨骨折、多根肋骨骨折、膈心包撕裂伤(可致心脏脱位);有无合并心脏异物等。　　3.心电图　　了解有无心动过速、早搏、ST段抬高、T波低平或倒置等改变。　　4.超声心动图　　了解心脏结构和功能改变，尤其是外伤性室间隔穿孔、瓣膜损伤、迟发性心包填塞、合并心脏异物等。采用经食管超声心动图(TEE)可提高心脏伤的检出率，并可减少超声探头经受伤胸部检查的痛苦。　　(四)心脏损伤进一步检查项目　　l.心包穿刺 怀疑急性心包填塞者，紧急时可考虑使用，即使抽出少量(30ml)心包积血，亦可明显改善血流动力学。但应注意即使穿刺阴性亦不能除外心包填塞。　　2.开胸探查 病情进展迅速、高度怀疑心脏破裂时，上述辅助检查常难实施，应紧急手术探查明确诊断，及时治疗。　　心脏损伤的鉴别诊断：　　1.原有心脏病尤其是伤后早期漏诊，而数月甚至数年才出现心功能不全者。应了解既往心脏病史，结合胸部外伤史，动态观察，不难鉴别。　　2.胸壁创伤伴肋骨骨折时亦可有血胸、普通心肌酶学改变，但TnI、TnT不高。

　　心脏损伤的治疗概要：　　心脏损伤包括非手术治疗和手术治疗。术前准备应注意全面检查、合理处理。非手术治疗单纯性心包损伤和心肌挫伤。手术治疗。对心脏损伤的后观察及处理。还对心脏损伤手术疗效判断及处理。　　心脏损伤的详细治疗：　　心脏损伤的治疗：　　(一)心脏损伤的治疗原则　　包括非手术治疗和手术治疗，应根据心脏伤的不同类型决定治疗方案。　　(二)心脏损伤的术前准备　　1.全面诊断，防止漏诊漏治。闭合性心脏伤可能是全身多发伤的一部分，应注意全面检查、合理处理。　　2.严密监护，做好应急准备：配血和建立静脉通道，积极抗休克治疗，备好床旁开胸包、除颤仪等。　　3.心包穿刺减压，如前所述急性心包填塞时可试用，以暂时缓解症状。方法：左侧剑突和肋弓交叉点进针，针尖指向左锁骨中点并与上腹部皮肤成45°角刺入。若穿刺减压后症状又加重，应立即手术。　　(三)心脏损伤的治疗方案　　1.非手术治疗单纯性心包损伤和心肌挫伤，多无明显临床征象，经过平稳，仅需卧床休息、严密监护和对症处理(如心律失常、心功能不全)。　　2.手术治疗　　(1)手术指征①确诊心脏破裂者;②疑诊急性心包填塞，或存在失血性休克者;③心包撕裂伤致心脏嵌顿或脱位者;④心脏瓣膜破裂、室间隔穿孔、腱索乳头肌损伤、外伤性室壁瘤者。　　(2)手术时机　　1)上述第①②③类指征应立即行急诊开胸手术;2)上述第④类指征则一般先积极药物治疗，改善心功能，再根据病变严重程度和心功能不全情况，决定手术时机，一般在伤后2～3个月修补为宜。　　(3)手术方法①剑突下心包开窗术：适用于疑诊急性心包填塞者。可在局麻或静脉麻醉下进行，病人取半卧位，经剑突前方作长约6cm纵行切口，分开腹白线和切除剑突，切开心包，积血自行流出。若有心包腔内明显出血，提示有心脏破裂可能，应延长切口行开胸探查术。②心脏裂伤止血缝合术：在全麻下进行，多采用胸骨正中切口，便于建立体外循或必要时剖腹探查下延切口。紧急情况下首选左侧前外侧开胸切口，进胸快，一旦解除心包填塞和控制出血后，必要时可横断胸骨延长切口。切开心包后，清除积血，食指压住裂口，以3-0或4-0无创带垫片缝线穿过指尖处裂口两侧的全层心肌，手指下移显露已缝合裂口上端，助手结扎缝线，闭合裂口。如此间断缝合，直至裂口完全闭合。如心房壁裂伤，可以无创侧壁钳夹闭伤口后，4—0无创缝线连续或间断褥式缝合创口。裂口位于冠状动脉附近时，需注意通过冠状动脉深层作间断褥式缝合，以避免损伤冠状血管。③创伤性室间隔缺损修补、瓣膜置换、室壁瘤切除、冠状动脉旁路移植术：均需在体循环下完成。　　(4)手术方法评估(略)。　　(5)手术方案选择(如前所述)。　　【心脏损伤的后观察及处理】　　1.一般处理术后常规放置心包及纵隔引流管，按心脏术后常规监护。对穿透性心脏伤者，常规使用抗生素、破伤风抗毒素。如遗留有心内结构损伤，要注意防治心功能不全，待创伤急性反应期过后再进一步检查和处理。　　2.并发症的观察及处理术后出血;心包填塞;心力衰竭;心律失常;心肌梗死。观察和处理同其他章节。　　【心脏损伤手术疗效判断及处理】　　对于心脏破裂，手术效果确实，裂口修补后循环稳定是最重要的判断指标。

　　心脏损伤的病因：穿透性心脏伤由锐器、火器所致。闭合性心脏由暴力撞击所致。