检查与诊断：　　1、病史：在处理外科急症中的病史的询问与抢救应同 时展开。主要采集要点是：受伤时间、部位、现场状况、致成损伤的暴力类型及具体的致伤武器，致伤情况及具体背景，伤后的治疗经过，有无其他器官或组织损伤。同时写明主要痛苦(清醒者最好自述)，接诊时间。　　2、初步检查应在抢救同时并使之稳定后进行。如有严重休克和呼吸困难者，应先急救处理。待全身情况稳定后再做全面检查或特殊检查。在个别病例中，穿刺既是诊断又是缓解病情的手段，如血气胸时。　　3、在检查中，应注意胸部以外的合并伤。尤其是颅脑、脊柱及腹部的严重并发损伤。　　4、检查要点：除生命体征外，应首先明确损伤类型：如开放伤还是闭合伤。如系开放伤，应进一步搞清是胸壁伤，还是胸腔伤。如系穿入伤，更须判明是盲伤，还是贯通伤，以及内脏损害的具体部位、程度(如纵膈破裂、肺破裂等)。伤口较大而又与外界敞通时，大气正压必然自伤口侵入。开放性气胸可在直视下辨别。无论是大范围伤口，还是小孔形刺伤或炸伤所致的张力性气胸，均需及时发现，并采取必要果断的处理：如闭式引流、开胸探查或脏器修复等。　　5、单纯的肋骨骨折，在检查时注意伤区有无挫伤，呼吸是否受限，用双挤压试验常可发现痛点。初确可疑受损部位，然后再沿肋骨走向发现压痛点。如系多发性肋骨骨折，除有反常呼吸出现外，可通过扪诊触及骨折断端的骨擦音，同时注意观察两侧胸廓是否对称，除表浅的紫瘢和擦伤外，是否有畸形或胸壁浮动现象。　　6、严重的胸损伤早期多有呼吸或循环障碍，如呼吸困难、发绀、休克现象。凡有上述情况告，多为复合性损伤，须分别硷查，并按主要体征与症状，怍出初步急救计划，并辅以X线检查及胸腔穿刺加以确诊。上述情况一经发现，当应作如下处理：　　(1)清除呼吸道梗阻，建立通畅稳定的呼吸道。一般0f起呼吸道梗阻的有如下原因：如喉部损伤或水肿：气管为粘液或血淤积阻塞：有时亦系病人台并其池创伤昏迷后，舌体后坠阻塞咽喉部。症状显著者，可见吸气时锁骨上窝下陷，此时不必听诊，便可经鼻咽部气管吸引，或紧急气管插管。待病人稳定后亦须鼓励其咳嗽或体位改变，以利引流。如遇开放性伤口，则紧急使用敷料封闭，切断空气侵入伤口。　　(2)张力性气胸：可见患侧呼吸运动减弱，纵膈向健侧移位，颈部扪渗可触及气管移向健侧，患者呈高度鼓音，心界缩小并向对侧偏移，听诊可用呼吸音极微以至消失。同时伴有胸壁皮下气肿或颈根部出现纵膈气肿的外延。胸穿不仅能证实诊断，而且让高压气体排出，以缓解气体对心肺的压迫，改善休克及缺氧症状。凡此类病人不必也不允许经X线检查证实。　　(3)血胸：凡经初步处理而不能改善其呼吸和循环生理紊乱的病人，均可考虑为血胸存在。无论闭合伤或开放伤，严重的血胸一方面压肺及纵膈，另外还有内出血的影响，局部体征大致与气胸相似，实际上血胸也往往就合并气胸。如经体外其他治疗而出血未见停止者，就说明胸内出血灶未被控制，一个简便的方法是从胸腔穿剌抽出的积血置于试管中，观察半小时后是否凝固，再结合实验室血象检查，基本可以判断胸内出血是否停止。从而决定外科开胸手术结扎是否有必要性。当然，闭式引流能解决血胸压迫者，就尽量不再开胸。　　(4)急性心脏填塞及心脏破裂：少数的心包与心肌穿通伤，可引起心包积血及心脏破裂或受压。这种损伤由于在X线片上并无心脏阴影明显增大，因而常被错觉而延迟治疗。所以在检查中可根据损伤的性质、伤态、奇脉、心率搏动减弱及对低血压治疗无效者，均应怀疑急性心脏填塞或破裂。此时，合理的临床疑诊便是心包穿刺的依据。此类病例预后极为不良，倘情况允许，开胸探查及心脏缝合术应立印施行，不得延缓，以免失去抢救时机。　　(5)胸壁损伤：可根据致伤原因而产生不同后果，轻则仅单一肋骨骨折或胸壁挫伤：重则可由广泛的胸壁损伤而引起开放气胸及多发性肋骨骨折。凡此种种伤情，均可因破坏正常的生理状态或因剧癌而产生严重的呼吸抑制。　　(6)严重的撞击、挤压，不仅造成单纯胸部损伤，亦可导致膈疝及损伤性窒息或支气管不同程度的损伤。　　(7)由于爆炸，气浪、震动、冲击所导致的爆震伤：此类伤员并无明显外部伤，但病人多呈昏迷或休克状态，呼吸高度困难、发绀。同时可有血性泡沫状分泌物由口鼻流出。此时应请颅脑及胸外医生会诊，以确定有无脑及胸腹伤。　　7 (1)一待病情稳定，当应作系统体格检查，重点为：一般状况，损伤的范围及程度，胸廓是否对称，胸壁有无反常运动，颈部有无延突性皮下气肿，腹部有无腹膜刺激的体征，如股动脉搏动和下肢血压异常，通常是为主动脉损伤的早期体征。上述检查多在急诊床上用望、触、叩、听诊等方式完成。　　(2)X线检查：主要观察心、肺、膈的形态、位置及大血管阴影，注意有无胸膜积液和肥厚，有无异物残存。一般仅需摄拍X线后前位及侧位片。有时可辅以透视确定膈肌运动状况。　　(3)如发现积液，当穿蒯抽取。检查血细胞并作细菌检查(包括涂片及培养)。血胸检查的重点在于红、白细胞计数，尤其是血红蛋白的含量及其改变，疑有感染时可作彼得洛夫氏试验，最后治疗将依培养结果定出方案。　　(4)对于胸腔异物，无论其位置如何，不应完全看作外科手术的对象，手术是否施行，应取决于有无合并出血、心脏填塞压迫及技术条件来决定。X线检查，主要判断异物的体积、数量、部位及周围有无炎症。一般X线投象物即使在二米的焦距，其影象要比实际物体大十厘米。即使有手术必要，尚应事先作支气管碘油造影或支气管镜检，以确定异 物位置及有无支气管扩张症等。　　(5)机械辅助呼吸可维持并建立稳定的呼吸道。但有无必要，一是根据病情，二是要凭借肺机能检查来决定取舍。

　　胸部损伤的治疗：　　胸部损伤的治疗标准，应以下列指标判断：①出血已被控制’②伤员完全复苏，③呼吸道分泌物已大部清除或能自动咯出，④胸壁稳定，无剧痛，咳嗽，通气状况良好，⑤无显着的循环障碍，⑥全部创口已经过探查并得到妥善包扎，⑦胸腔内无积血与空气，⑧肺膨张良好，⑨无明显感染。　　实际上在急诊条件下，欲达到上述目的是颇为困难的。急诊处理意义在于矫正呼吸、循环的生理紊乱，尽可能预防感染。实际上应着重给予重视和解决的应是以下几个疑难问题：　　1、胸部损伤休克的处理：　　临床实践—再证明，若以一般休克处治手段去处理胸伤所致休克，其结果往往失败。关键是在于：　　(1)对开放气胸的彻底封闭。　　(2)对张力性气胸和血胸的减压(闭式引流)。　　(8)胸壁不稳定的固定(胸内骨折固定、治疗肺挫伤)。　　(4)呼吸道积液的清除(包括引流、吸引)，　　(5)解除胸壁神经刺激所致的疼痛。　　(6)限制输液量补给量。防止肺水肿。　　(7)在呼吸通畅的前提下，给氧。但浓度不必过高，最好是混合气体的吸入，以饱和血氧成份的需要。　　2、开放气胸的处理：　　开放性气胸因朐壁创口开放，胸膜腔负压便为大气压所代替，空气只能从创口进入而不能排出，致使纵膈随呼吸周期而摆动，影响回心血量，其急救的处理，应迅速作有效的创口封闭，而且越快越好。通常采用单纯的凡士林纱布、棉垫及油绷带密封伤口。一待封闭完毕，当用穿刺抽吸胸腔积气，除战场或基层无条件外，一般医院应即刻进行创口缝合。一般多采用肌瓣移转法，同时放置一根胸膜腔引流管，选择4 5号为宜，并连接于水封瓶中闭式或引流装置，以导出胸内的积液和积气。缝合当与清创术同时完成。　　3、张力性气胸的处理：　　张力性气胸亦称压力性气胸，是指空气进入胸腔集积于脏器周围，压迫肺组织，严重影响了通气，并使心脏充盈障碍导致循环虚脱。治疗原则主要是①减压：用穿刺排气或安放肋问导管闭式引流。②伤侧施行肋闻神经阻滞封闭术止痛。③用导管吸引法清除呼吸道分泌物。胸腔减压最简便的方式是用一根导尿管或略粗的穿刺针，于前侧置入胸腔，在没有或来不及连接水封瓶的情况下，用一只橡皮指套或手套的一只，剪开盲端，另一端接连在引流管或针头柄部，作为扑动活塞引流。这样当吸气时手指套盲端剪口闭合，使外界空气不得进入，而呼气时，贝Ⅱ朐内积气可从盲端排出。这一方法，我们在抢救志愿军伤员的转运中，在抢救唐山地震伤员时，均获得良好效果。　　4、血胸的处理原则：　　血胸的治疗，概括地讲有两种方法：一是输血：二是排除胸膜腔内积血。前者是为补充失血量，恢复生理所需的起码血液量，后者是减轻或改善呼吸困难与解除纵膈内的静脉外压力。但由于病程的早晚会引起不同的生理障碍，临床处理原则如下：　　(1)早期的血胸，发病不超过2 4小时者，如无明显压迫症状，可作保守处理并密切观察病情动态，如有压迫出现，则应作谨慎的穿刺，或经病灶适宜的肋间插入一条胸导管，以达到清除积血、解除压迫的目的。如伴气胸者，在病灶上方插入另一条导管，以排除积蔷的空气，但一次不必排尽积血。如有继续快速出血或经处治后病情仍不能改善者，则需施行开胸止血，同时补给全血。　　(2)一般血胸业已超过2 4小时，则需尽快排尽胸内积血，使肺恢复张力。如患者无昏厥、胸痛、胸紧迫等不良反应，每次可抽除积血1000毫升，每间隔3一一4小时重复一次，或当日不宜尽排，可待次日再抽，或隔日穿刺，穿刺后应注入适量的抗生素，以预防感染。　　(3)如遇凝固血胸或部位不准确而致穿刺失败者，可变换部位，重新选择进针角度再穿。如经上述努力终未抽出，而经观察后又无吸收的征象时，多提示胸内积血凝固已形成纤维包膜，当应即刻开胸取出。　　(4)非急性形成的血胸，并伴有感染化脓的症例，应施行肋骨切除的闭式引流，加以负压力吸引，如不能凑效时可作包膜剥除术。　　5、对于气管或支气管破裂的病人，由于产生广泛的漏气、气胸及纵膈气肿时，应作气管镜检查，但其修补术应待全身情况稳定后施行。　　6、对低压力的肺血管系出血与漏气，一般用闭合式引流即能达到治疗目的，即使开胸，在创伤初期，亦不必作肺修补或肺叶、段的切除术，只要肺门完整，其损失多可自愈恢复。　　7、食道损伤虽不多见，但有可疑或撕裂症状者，应当开胸探查。，术前可让患者吞服碘油或美蓝X线造影剂，切勿吞服Baso4.服碘油时需拍食道左、右前斜位片：服美蓝时，只须作胸腔穿刺，一旦抽得蓝色液体，即可定位。　　8、胸内异物：如无自觉症状，而异物又属于不超过2厘米的小型金属物，可不必摘出。如异物大于2厘米，又存留于硪要器官附近，同时伴有咯血或剧痛时，而异物又限制早期肺膨胀时，则应考虑开胸摘出。倘有局部异物引起的感染及支气管扩张者，当应考虑开胸。施行肺叶或肺段切除术。　　9、连枷胸的处理：　　对连枷胸的处理，存在不同意见。一种认为胸壁不稳定是引起缺氧的主要原因，故采用肋骨骨折内固定的方法。但未被医界承认。一种认为肺挫伤和胸壁不稳定有同样重要的临床价值：主张早期使用人工通气疗法，以改善被压迫肺的正常膨胀。以便起到胸腔内部固定肋骨的作用，且能改善缺氧。英国创伤中心认为，连枷胸的缺氧主要系肺挫伤造成，因此主张积极进行肺挫伤的治疗(包括手术及保守)。另外要严格限制液体输入量，充分止痛，进行胸部理疗(在某些人认为，理疗是慢性病指征，这已是陈旧的观点)。如在急诊条件下能完成上述处理，大多数病例就可免于呼吸机的使用。有一部分可完全不必用辅助呼吸，简化了治疗，从而也避免了病人不必要痛苦。　　凡该类患者处于复苏时期，晶体溶液的输入量限在一升以内，以后每小时5 0毫升，因为动物实验表明，晶体溶液会加重肺水肿(主要指肺闻质的水肿)。　　1 0、肺水肿的治疗：现代创伤专家认为：无须使用白蛋白或甲基强的松龙，亦无须使用利尿剂。主要在于限制输液量。如损伤造成的失血量较大，开始时就补给血浆，继之输给全血。在设法减少肺水肿的同时，还要采取措施，消除因出血及分泌物潴留引起的肺不张。包括：胸部理疗(如微渡)，同时鼓励病人深呼吸及咳嗽。如并发气胸者，一律作引流以保证肺的膨胀，　　11、充分解除疼痛，用丁派卡因(Bupivacaine)作硬膜外麻醉效果颇佳，尚可以1%普鲁卡因作肋间神经封闭，必要时可考虑使用吗啡。　　12，必要时将塑料管(或最细纤维导管)经皮肤插入气管内，注入生理盐水，刺激病人咳嗽。　　18、对于出现呼吸功能衰竭的病人，应间竭使用正压通气(IPPV)，必要时采用呼气终末正压方法(P E E P)。肺不张时可作纤维气管内窥镜检查其原因并通气。使不张的肺脏重新膨胀。病情好转后，通过间歇强制通气方式(IM V)，使病人脱离呼吸机，作自主呼吸。　　14、急性胸部损伤的一般处理及护理：　　高坡式半卧位，患侧向上。全流饮食，止痛。凡手术后患者一律常规给予破伤风抗毒素及抗生素。　　15，心脏填塞及心肌，心包损伤处理：　　心脏填塞(亦称压塞)的典型症状是。动脉压力减低，心音沉远，中心静脉压反而升高，经补血补液未见好转者，称为贝克式三联征。如前所述，这种病例在X线影象上未能显示出心影改变(但有时可见心影无搏动)，而实际上则严重影响(限制)右心充盈。一般情况下，行心包穿刺术即可解除压塞。即使心肌有小的创裂伤亦可自行封闭。倘然心肌严重损伤，心包刺后未能改善压塞者，当须开胸彻底探查。分别给予修补或缝合止血。我国于一九八二年在贵州的一个县医院，一例穿刺失败后而施行开胸，成功地进行了心肌缝合的手术。如疑有胸腹联合创伤存在者，则放弃心包穿刺，尽早开胸手术。这是各国战地外科专家们，自第二次世界大战以来的总结。　　手术时宜采用气管内麻醉，以矫正胸内的生理改变。从而使肺泡及时膨胀。　　如遇上述联合创伤，开胸应先干开腹。　　附·心肌缝合术及心包穿刺术　　工业发展的高度机械化，外力引起的损伤在所难免。其中除颅脑以外，胸部损伤的死亡率居第二位，而胸伤的致死原因大多为心脏创伤。心肌一旦遭受损伤，往往猝不及治死于现场或转运途中。在我国尚不能普遍用直升飞机转运伤员的状况下，基层医疗单位开展心脏缝合术是十分必要的。如县级医疗单位具有心包穿刺及心肌缝合术能力，将会使胸损伤的死亡率大大减低。　　1、心包放液穿刺术：　　①适应症：心脏填塞，心包放液穿刺术，是非手术疗法中最重要的抢救方法之一。　　②术前准备：在抢救休克或清除呼吸道积液之后，在给氧的同时，给予吗啡0.01克，阿托品0.5mg，皮下注射。　　③方法：患者取半斜坡卧位或坐位，常规消毒皮肤后，铺洞巾。1%或0.5%奴夫卡因10毫升作皮肤浸润麻醉。采取经由左侧肋骨剑突间为进针途径(尽量从解剖部位上避开心壁及冠状动脉支，以免造成损伤及心搏骤停)。穿刺前，先于肋骨缘下约二厘米靠近剑突处，用尖形手术刀切开一小口。选用18、19号穿刺针与腹壁成45°角的方向，向上向后刺入4—5厘米深，此时有一种阻力突然消失之感，证明针已达胸膜腔内，此时可试行徐徐抽吸，如无血液抽出，可置入针蕊以了解针头是否为

　　病因分类：　　1、非穿入性损伤：亦称闭合性创伤。造成损伤的原因　　是钝力性打击。如挤压、撞击、摔跌、拳击等钝性暴力。身　　体周围气压、水压、冲击波等均可造成损伤。　　这种损伤程度取决于暴力的强弱：浅仅为胸壁，深可使胸内脏器破裂。　　2、穿入性损伤：亦称开放性创伤。　　开放性损伤多见于战地环境，如枪弹伤、火器伤、刺刀伤等。在和平环境中亦见于格斗、凶杀等。凡致伤物穿透胸膜时，称为穿入伤，若未穿透胸膜的称为非穿入伤。　　3、贯通伤：是指致伤物穿透胸腔，既有入口，也有出口者谓之贯通伤。倘仅有入口伤而无出口伤者，称为盲伤。由于投掷火器造成的盲伤，几乎均有异物存留(如弹头，弹片)。