肋骨骨折的临床表现：　　1、局部疼痛，并于深呼吸、咳嗽、喷嚏时加重是肋骨骨折的主要症状。骨折断端刺破肺组织时可产生小量咯血。单根单处肋骨骨折，一般无明显呼吸困难和紫绀。当伴肺裂伤，支气管断裂、支气管阻塞合并肺不张时，可出现程度不等的呼吸困难。　　2、如果伤后1～2 d呼吸困难和紫绀逐渐加重，要警惕创伤后急性呼吸功能衰竭的发生。体格检查时，肋骨骨折局部有肿张、压痛，甚至触及骨擦感，用手挤压前后胸部能引起局部疼痛加重和骨擦感，此为肋骨骨折的特征，可以此与软组织损伤鉴别。多根多处肋骨骨折的病人，骨折区胸部扁平，失去正常弓形，并可有反常呼吸运动。但部分病人，因伤后疼痛处于保护性浅呼吸状态，反常呼吸运动可不明显。　　3、肋骨断端刺破胸膜和肺，胸膜腔内气体经胸膜裂口进入胸部皮下组织，造成皮下气肿，或伴血胸、气胸时则有相应体征。病人因胸部疼痛而不敢深呼吸，所以伤侧呼吸音较低。由于深呼吸和咳痰受限，支气管内分泌物潴留，产生肺不张，此时患侧呼吸音明显减弱或消失。

　　肋骨骨折的诊断：　　(一)病史采集要点　　1.询问患者所受到是何种暴力，并仔细询问受伤时的情形，受伤的部位，性质，疼痛最严重的部位是何处。　　2.局部疼痛及其性质，是否会随着呼吸及体位的改变而加剧。　　3.有无咳嗽、咯血，胸闷等。　　(二)体格检查要点　　1.一般情况　　发育、营养、体重、精神、血压、脉搏、呼吸频率、节律等。　　2.局部检查　　①因合并胸壁挫伤，局部多有肿胀及皮下淤血;②明显压痛点往往就是肋骨骨折处，有时可扪及骨折断端或摩擦感;③用手前后挤压胸壁、骨折处剧痛，即挤压试验阳性;④多肋多处骨折可见伤处胸壁塌陷及反常呼吸运动，患者常发绀、呼吸急迫、脉快、血压低、甚至休克;⑤合并气胸、血胸时，有相应的临床表现。　　3.全身检查　　当第一肋或第二肋骨折合并锁骨骨折，应密切注意有无胸腔重要脏器伤，对第1l肋及12肋骨折的病人，要注意腹腔内或腹膜后脏器伤，特别是肝、脾、肾破裂和腹膜后血肿，因此遇上述肋骨骨折时，应做全身系统检查，不可忽视。　　(三)辅助检查要点　　1.实验室检查　　动脉血气分析对了解病情的严重程度有帮助，对病人的呼吸循环功能的监测及决定治疗方针均有重要的参考价值。　　2.X线检查　　X线检查不但可观察骨折情况，而且可了解胸内脏器有无并发症(如气胸、血胸、肺损伤、显示主动脉破裂的纵隔增宽、创伤性膈疝等)。X线检查可重复进行，以排除延迟性血胸、气胸、肺不张及肺炎。如果肋骨骨折无明显移位，或肋骨骨折位于与软骨交界处，在X线上不易看出骨折线，但在3～6周的胸X线片上，可看到骨折处的骨痂形成阴影。对肋骨骨折可作出明确诊断，同时发现合并的血气胸，尤其是深曝光片对骨折的显示有利。　　3.CT　　CT扫描对肺挫伤的存在和严重程度及范围大小有特殊诊断价值，常发现肺内血肿和非挫裂伤。

　　肋骨骨折的治疗概要：　　肋骨骨折主要是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。闭合性单处肋骨骨折可口服或肌内注射镇静或止痛药物。肋间神经或痛点封闭。胸壁胶布固定。中医中药治疗。闭合性多根多处肋骨骨折要纠止反常呼吸运动。开放性肋骨骨折首先处理呼吸道阻塞、抗休克等挽救生命的治疗。第一肋骨骨折无移位者，不需要特殊治疗。　　肋骨骨折的详细治疗：　　肋骨骨折的治疗：　　(一)治疗原则　　镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。　　(二)治疗方案　　1.闭合性单处肋骨骨折 因此类骨折断端有上下完整的肋骨和肋间肌支持固定，较少发生移位，预后良好。一般2周即有骨痂形成而自行愈合。其治疗主要是止痛和防止肺部并发症。可采用以下具体措施：　　(1)口服或肌内注射镇静或止痛药物 药物剂量以不引起病人过度镇静为原则，对呼吸有较强抑制作用的止痛剂宜慎用。　　(2)肋间神经或痛点封闭 肋间神经封闭可采用1%～2%普鲁卡因5～10 mL封闭一根神经。由于每一对肋间神经与其上下肋间神经分支相重叠，故封闭范围除受累神经外，需包括上下肋间神经。先扪清肋间隙，明确要作封闭神经的肋骨，在脊柱旁5cm处，作一皮丘，从皮肤垂直进针。逐层浸润皮下、肌层，用注射针头触及相应肋骨后，稍后退，沿肋骨表面下滑至肋骨下缘后再进针0.5cm，回抽无血液和气体，即可注入药物。痛点封闭可用0.5%～1%普鲁卡因10 mL，直接注射于骨折部位及其周围。无论肋间神经封闭或是痛点封闭，只要注射部位正确，止痛效果均很确切，必要时可重复施行。止痛后应鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰，以预防肺部并发症。阻滞药物除普鲁卡因、利多卡因、布比卡因外，有人报告用5%当归液3～5mL加入1%～2%普鲁卡困，或单用5%当归液，效果也很好，并有长效止痛作用，封闭一次后疼痛基本消失。此外，尚可用长效止痛剂封闭，其配方是盐酸普鲁卡因1.0 g，苯甲醇2.5 mL，双盐酸奎宁0.065g。将3种药溶解在90℃～100℃蒸馏水中，并加至100 ml，过滤分装，以5磅压力0.5h灭菌即可。一般每封闭点用量4ml。　　(3)胸段硬膜外神经阻滞Dittmann曾报道将胸段硬膜外神经阻滞用于肋骨骨折病人，止痛效果良好，易被患者接受。该方法随时通过留置的导管内注入麻醉剂，不影响咳嗽反射，可以明显地增加病人肺活量，在某些情况下，只要病人很好配合，可以避免使用机械呼吸。但硬膜外麻醉需有麻醉专业人员施使，万一操作不当，有造成麻醉平面过高或血压下降危险。目前这一方法实际应用较少。　　(4)胸壁胶布固定 第1～3肋骨骨折，因活动度小，疼痛轻，一般不需固定，其他肋骨骨折，应予固定，以减轻疼痛。病人取坐位，两臂外展，或取侧卧位。胸壁剃去毛发，为增加胶布的粘着性及减轻胶布对皮肤的刺激，可于胸壁上涂以复方安息香酸酊。用宽5～7 cm的胶布条，嘱病人最大呼气后屏气，自健侧肩胛下线贴起，由后阳前，绕过伤侧，边拉紧边粘贴至健侧锁骨中线为止。依次自下而上粘贴其余胶布，上一条胶布遮盖下一条1/3。使呈叠瓦状。粘贴范围包括断肋上下各两条肋骨。固定时间一般为2～3周。此方法目的是限制伤侧胸壁活动，减轻疼痛，防止肋骨断端刺破胸膜、肋间血管及肺组织。但临床经验表明，此方法固定不完全，止痛效果不明显，且因胸壁活动受限，病人有时甚至更感呼吸困难而不能耐受，影响患者排痰。部分病人对胶布过敏，容易使皮肤粘破或形成水泡，增加痛苦。对患有支气管炎、哮喘、肺气肿及老年病人则更不主张使用。弹力胸带固定则固定确切，伤员舒适，不影响胸廓运动，有利于正常呼吸，且无皮肤过敏反应，值得倡用。胸壁固定一定要松紧适度，过松起不到固定作用，过紧则使病人感到更不舒服，或因过度限制了胸部活动，而使肺部并发症增多。　　(5)中医中药治疗 选用活血化瘀，通经活络中药及接骨散治疗肋骨骨折，对减轻疼痛及局部软组织肿胀，促进骨折愈合有良好效果。　　2.闭合性多根多处肋骨骨折 由于厚实肌肉的控制作用，发生于后外侧胸部的多根多处肋骨骨折，一般反常呼吸运动不明显。前胸或下胸部多根多处肋骨骨折，局部往往有明显反常呼吸运动。易引起呼吸、循环功能哀竭，且这种骨折往往合并有血胸、气胸、肺挫伤及腹腔脏器损伤等，死亡率较高，所以需积极妥善处理。其处理原则是：①保持呼吸道通畅，保证充分供氧;②抗休克;③尽快消除或减轻反常呼吸运动，纠正呼吸、循环功能紊乱;④常规应用抗生素。防治感染，预防肺部并发症;⑤止痛。　　纠止反常呼吸运动常用的措施有以下几种：　　(1)包扎固定 常用于浮动胸壁范围较小，反常呼吸运动轻微或现场急救。以厚敷料或沙袋置于骨折部位，以中等力量压紧.用宽腔布及绷带或胸带捆扎固定。包扎固定法愈合后局部塌陷，故不适用于心前区，以免压迫心脏。　　(2)怂吊牵引法 选择浮动胸壁中央部位1～3根能持力的肋骨，局部麻醉后分别在肋骨上下缘用尖刀刺一小口，用巾钳或不锈钢丝绕过折断的肋骨，注意勿损伤肋间血管及胸膜，用绳牵起.悬吊在床头的固定滑轮上，以2～3kg力量持续牵引2周左右。此方法确切可靠，骨折复位及肺膨胀较好，不需要特殊设备，操作也简便。但是病人必须卧床，且不易转运.易导致全身其他并发症。　　(3)胸壁外固定架或铁丝架牵引法 在浮动胸壁中央，选择1～3根下陷肋骨，局部麻醉后以消毒的肋骨牵引钩沿肋骨上缘刺入皮肤，贴紧肋骨胸膜面，绕过并钩住肋骨，轻轻提起，固定在牵引架上，调节螺丝松紧度，使胸廓复原。这种方法也很简便，可立即纠正胸壁畸形及反常呼吸运动，且不影响病人的活动，一般固定4～6周，待骨痂形成后即可拆除。　　(4)有机玻璃板(或铁板)胸壁外固定法此方法系钱中希等创用。选一块比浮动胸壁范围稍大的有机玻璃板(或铁皮)，在上面钻多个小孔，放入70℃水中浸泡1h，弯曲成和胸廓弧度一致的形状，若需要在覆盖胸壁的部位作闭式引流者，可预先在有机玻璃板上开一较大孔。局部麻醉后先用巾钳提起相应肋骨，于肋骨上缘进针处皮肤切一2～3mm小口，用动脉瘤针或穿好线的最大号皮针。穿过胸壁软组织，并绕过肋骨内侧面，连同壁层胸膜，从肋骨下缘穿出，导入钢丝。钢丝安置好后。覆以消毒纱布，钢丝从纱布中穿出，穿入固定板上的小孔，将固定板紧贴浮动胸壁，拧紧钢丝固定。呼气时固定板挡住浮动胸壁，使其不能外凸，吸气时肋骨被悬吊同定在固定板上，而不能凹陷，纠正了反常呼吸运动。用此法外固定胸壁，病人可下床活动，不影响日常生活，断肋对位良好，愈合后畸形不明显。但因钢丝要绕过壁层胸膜下方，故有胸腔粘连时不能使用，以防刺伤肺组织。　　(5)控制性机械通气 又称为呼吸内固定法。当浮动胸壁伴严重肺挫伤时。有重要意义。但因本方法并发症较多，应严格掌握适应证。其适应证为：临床有呼吸窘迫及低氧血症， Pa02<7.98 kPa，PaC02>6.65 kPa，肿分流>25%。血气分析基本正常后，即可停止使用。　　浮动胸壁采用控制性机械通气前，一定要了解有无气胸，若有气胸，应先行闭式引流，否则可因正压呼吸，迅速造成张力性气胸，引起很大危险。在机械呼吸过程中，应密切观察有无气胸发生，并经常测定血气，根据血气结果调整呼吸机参数。　　(6)手术复位内固定 采用手术将肋骨断端以不锈钢丝、钢板或螺丝钉固定，也可以用克氏针作肋骨骨髓内固定。此方法虽可达到固定胸壁的目的，但因这类病人一般伤情重，麻醉及手术均可加取缺氧及休克，lL手术创伤大，操作复杂，往往易损伤胸膜进入胸膜腔，使病情更复杂，所以一般不主张采用。仅在胸内脏器有损伤，于开胸手术时顺便进行。对于胸骨旁肋骨骨折所致前胸壁浮动，可用克氏针经胸骨后穿过，以两侧肋骨作为支持点，达到稳定浮动胸壁的目的。这种手术简单。效果好，可以在局麻下进行。　　3.开放性肋骨骨折 首先处理呼吸道阻塞、抗休克等挽救生命的治疗。胸壁创口要彻底清创，切除挫伤严重的软组织，清理异物及碎骨片。修齐骨折断端，以防骨折端摩擦引起疼痛及继发感染，但耍注意保留骨膜。肋间血管损伤者要妥善缝扎止血，肋间神经应切除一段，或注射95%酒精以减轻疼痛。如有胸膜破裂，应行胸腔闭式引流术。对于多根多处肋骨骨折者，于清创后用不锈钢丝行内固定，术后应用抗生素预防感染。　　4.第一肋骨骨折 如无合并损伤及断端无移位者，不需要特殊治疗。若有移位者，应注意有无血管、神经的损伤。对合并锁骨下动脉损伤者，可经锁骨上路或切除第一肋骨，暴露锁骨下动脉进行修补或人造血管移植。合并神经损伤者，可充分暴露后作相应处理。Naclerio曾对肋骨骨折进行分类。就其病理及临床征象、治疗要点进行归纳列表，有一定参考价值。

　　肋骨骨折的病因概要：　　肋骨骨折多由外来暴力所致。可以分为直接暴利作用与间接暴力作用，临床上肋骨骨折多由直接暴力所导致。肋骨骨折可分为闭合性肋骨骨折和开放性肋骨骨折。本病因主要介绍肋骨顾着时候的病理变化：出血、水肿、呼吸功能受限、呼吸衰竭。第一肋骨骨折尚易合并其他部位损伤，死亡率较高。　　肋骨骨折的详细解释：　　肋骨骨折的病因及发病机制：　　肋骨骨折多由外来暴力所致。直接暴力作用于胸壁时，肋骨骨折常发生于受打击的局部，骨折断端向胸腔内部，可导致胸腔内部的脏器损伤。间接暴力作用胸壁时，胸壁受挤压，肋骨骨折发生于暴力作用点以外的部位，骨折断端向胸壁外面，容易造成胸壁软组织损伤，损伤血管局部出血、肿胀。另外骨质疏松，骨质软化，原发或转移的肋骨肿瘤引起骨质破坏，可出现病理性骨折。临床上肋骨骨折多由直接暴力所导致。　　肋骨骨折可分为闭合性肋骨骨折和开放性肋骨骨折。可以是单根肋骨骨折或多根肋骨同时骨折，每根肋骨又有单处和多处骨折之别。　　肋骨的上下缘均有肋间肌附着，单处肋骨骨折移位较少，对呼吸和循环功能影响不大。直接造成的肋骨骨折，断端向内移位。可刺破胸膜、肺组织、肋间血管、膈肌及腹腔脏器，而产生血脚、气胸、皮下气肿、咯血及血腹等临床表现。肋间血管破裂及腹腔脏器损伤可造成大量出血，导致休克，每增多一根肋骨骨折，肋间血管损伤的机会就增高10%。多根双处或多处肋骨骨折时，折断肋骨前后端均失去支持，造成局部胸壁软化，称浮动胸壁或叫连枷胸。在吸气时，胸内负压增加，软化胸壁向内凹陷，呼气时，胸内负压减小，局部胸壁又向外凸出，与其他部位的胸壁运动正好相反，称为反常呼吸运动或矛盾呼吸运动。因吸气时，局部胸壁凹陷限制了肺膨胀，影响该区肺通气和血液的氧合，所以反常呼吸运动使通气效果明显降低。在软化区域较广时，呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，遂使纵隔左右扑动，影响静脉回流。同时，由于此时多伴有程度不等的肺挫伤，使肺泡内和肺间质出血、水肿、功能残气量减少，进一步损害氧合功能，造成机体缺氧和二氧化碳潴留。功能残气量减少及肺间质出血、水肿，使肺顺应性下降，增加肺呼吸功，为维持通气量，反而更加重反常呼吸，如此恶性循环，将会导致呼吸循环功能衰竭。　　由于解剖位置的原因，第一肋骨骨折时。断端移位可能伤及锁骨下动脉、椎动脉、胸廓内动脉及臂丛神经，甚至可产生外伤性动脉瘤。病人可出现伤侧上肢脉搏减弱或消失及上肢臂丛神经损伤的表现。第一肋骨骨折尚易合并其他部位损伤，死亡率较高。