【诊断与鉴别诊断】　　一、诊断依据　　参照2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》。　　1.以心下(胃脘部)痞塞，满闷不舒，外无胀大撑急之状，按之柔软，但满不痛为主要特征。　　2.常见于误服涌吐、泻下药物，或过用寒凉克伐药物之后。有外感风寒史，或有忧思恼怒史，或有饮酒史，或有暴饮暴食史，或有进食牛冷油腻史。　　二、鉴别诊断　　1.胃脘痛 胃脘疼痛较明显，胃镜及活检示炎症性改变、腺体完整等可资鉴别。　　2.胃癌 病情呈进行性恶化，消瘦明显，甚至呈恶病质，x线钡餐、胃镜及活检示癌性病理变化。　　3.黄胖病 有钩虫感染机会，以善食易饥，疲乏或胃脘疼痛，皮肤萎黄，浮肿等为特点，大便检查发现钩虫卯，驱钩虫治疗有效等可以确诊。

　　【辨证论治】　　一、辨证要点　　1.辨虚实　胃痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，拒按，便秘，舌苔厚腻，脉实有力者为实。饥饱均满，喜暖喜按，食少纳呆，大便清利，脉虚无力者属虚。　　2.辨寒热    胃痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白脉沉迟或沉涩者属寒。胃痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄脉数者为热。　　二、治疗原则　　根据虚、实及虚实夹杂属性，施以实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热解毒、活血化瘀等法。　　三、分证论治　　1.肝胃不和证　　症舌脉：胃脘痞闷，两胁胀满，心烦易怒，善太息，时有吞酸或吐苦水，舌质淡红，苔薄白。脉弦。　　病机分析：气机郁滞，肝失调达，木郁土壅，脾胃之气不得升降，肝气犯胃，肝胃不和，气机逆乱。　　治法：疏肝解郁，和胃消痞。　　方药运用：　　(1)常用方：枳术凡加减。药用枳实、香附、陈皮、白术。　　方中重用枳实，意在消痞除满，行气化滞为君药;辅以香附、陈皮疏调肝脾之气机，以助枳实化滞消痞之力，为臣药;佐以白术健脾益胃，防理气伤正，同时白术与枳实相配，一升清～降浊，清升浊降，脾胃调和，两药相须为用，理气而不伤正，故使邪去正复，胃痞自除。　　(2)加减：胀满明显者，加厚朴、砂仁;嗳气甚者，加菖蒲、黄连、苏叶、郁金;呕恶明显者。加法半夏、生姜;气郁久而化热者。用丹栀逍遥散;纳呆者加茵陈、郁金、乌梅、炒麦芽、柴胡;血瘀者加丹参、红花。　　(3)临证参考：董建华治疗本证常以理气通降方(香附、苏梗、香橼、佛手、陈皮、大腹皮)为主方加减治疗。宋孝志治疗本证常用旋覆代赭汤加枳实等理气之品，以降肝胃逆气，条达肝气以行胃之壅滞。　　2.湿热滞胃证　　症舌脉：胃脘痞满，胀闷不舒，按之濡软，兼见纳差食减，口干黏腻而臭，口渴喜冷，头身沉重，肢软乏力.大便溏薄，或排便不爽，舌质红赤，苔白黄而腻。脉濡数。　　病机分析：湿热壅滞胃腑，阻滞气机.胃气郁遏，致胃脘痞满，胀闷不舒，按之濡软;湿性黏滞，滞于胃腑，阻滞气机，湿滞难化，出现口黏腻，纳差食减;湿性重着，困脾则不能濡养四肢肌肉，而见头身沉重，肢软乏力;湿邪下注大肠则大便溏薄或排便不爽;化热则口干而臭，口渴喜冷;舌苔、脉象均为湿热之象。　　治法：清热化湿，和胃健脾。　　方药运用：　　(1)常用方：连朴饮。药用厚朴、黄连、石菖蒲、半夏、豆豉、焦山栀、芦根。　　方中黄连清热燥湿，厚朴行气化湿，共为君药;焦山栀、豆豉清热郁，除痞闷，石菖蒲芳香化浊，又能醒脾开胃，半夏化湿和中，共为臣药;诸药苦燥芳香温化以去湿邪，但恐温燥伤津，故以芦根清热护津，以为佐使。共成既能清热化湿，又能和胃健脾之剂。　　(2)加减：脾虚湿热者，改用半夏泻心汤，兼肝胆湿热者，用金铃子散加清热解毒之败酱草、连翘、龙胆草、茵陈、马齿苋、半枝莲、大黄;呕吐加生姜、竹茹、旋覆花、枳实;若热邪偏重，而致热毒蕴结，症见脘部痞闷，灼热，口渴口占，烦躁易怒，呃逆泛酸，大便干结，舌质红。苔黄厚或黄腻.脉弦数，治官清热解毒，消痞和胃，药用连翘、金银花、蒲公英、黄连、白花蛇舌草，半枝莲、枳实、白术、黄芩、黄柏、马齿苋、白芍。　　(3)临证参考：治疗本证还可选用三仁汤、藿朴夏苓汤等方。　　3.寒热错杂证　　症舌脉：胃脘痞满，有灼热感，口苦心烦，口渴，欲冷饮，或见呕恶欲吐，泛酸。肠鸣，腹中冷痛，便溏或饮冷即泻，舌苔黄，脉沉弦、沉细或弦滑。　　病机分析：胃热脾寒，寒热错杂，壅于中焦，胃气下行，热则胃气不降，寒则清阳不升，故肠胃失和，冒脘痞满;热壅塞于胃则有灼热感，心烦;上扰则口苦、口渴，欲冷饮，欲吐呕恶，泛酸;脾虚不足，温运功能低下，谷气下流，则肠鸣，腹中冷痛，便溏或饮冷即泻;舌苔、脉象为寒热错杂之象。　　治法：辛开苦降，和中消痞。　　方药运用：　　(1)常用方：半夏泻心汤。药用半夏、干姜、黄芩、黄连、党参、大枣、炙甘草。　　方中半夏苦辛温燥，人脾胃经，辛开苦降能散结消痞，并散脾经之寒邪又能和胃降逆.故为君药;干姜辛热，温中散寒，以暖腹中之气而温助脾阳以去肠中之寒，黄芩、黄连苦寒，清降胃腑之热，三药共为臣药;党参、大枣、炙甘草之甘温，补虚益气健脾和中为佐药;炙甘草调和诸药，又兼使药作用。　　(2)加减：服药后若症状仍如故，或微减者，加枳壳、白术以健脾益胃，调理升降;胃气逆者，加代赭石、莱菔子、莪术降气和胃，消痞散结;疼痛者，加芍药缓急止痛;食欲差者，加麦芽、山楂、山药、扁豆以补虚开胃;脾虚寒甚者，加香附、川椒少量以温中祛寒;气滞胃胀甚者，加陈皮、木香以理气消胀;肝胃气痛甚者，加柴胡、延胡索、白芷以疏肝气止痛;失眠加炒枣仁、丹参;热偏盛去干姜，加蒲公英;阴虚去干姜，加麦冬、石斛;瘀重去干姜，加丹参、红花;吐酸者加乌贼骨。　　(3)临证参考：宋孝志治本病多用泻心汤类，对兼有呕恶者加吴茱萸助半夏降逆;腹中雷鸣，干呕而恶食，加生姜与干姜守散同用，散寒化饮.降逆和胃;若脘腹痞满，冷痛，大便清稀，加川椒以温脾散寒暖肠;湿热未清，壅滞中焦，加白蔻、薏苡仁、厚朴祛湿除痞;若热恋上焦，肝胃郁热而烧心泛酸者，加乌贼骨、贝母以制酸。　　4.脾气虚弱证　　症舌脉：胃脘痞痛，气短纳呆，自汁乏力，便溏，舌质淡红，苔薄白，脉虚弱或沉弦。　　病机分析：中气亏虚，脾失健运，胄纳迟钝，气滞不行。则胃脘痞满、纳呆;气虚则自汗乏力，气短，便溏;舌苔、脉象均为气虚之象。　　治法：益气健睥。　　方药运用：　　(1)常用方：补中益气汤加减。药用黄芪、党参、炙甘草、白术、当归、陈皮、柴胡。　　方中重用黄芪，益气健脾，补中气之虚为君药;辅以党参、炙甘草、白术益气健脾，助黄芪补中气为臣药;佐以陈皮理气和胃，使脾气当升则升，胃气当降则降，并使补气药朴而不滞;当归养血和营，防补气之药耗伤胃之阴津而痞满难消;少量柴胡为使，既可升脾之清阳之气，又可调畅气机，使气机通畅。　　(2)加减：气滞较甚，脘腹满胀嗳气者，改投四磨汤;厌食纳少者，加砂仁、神曲、半夏芳香醒脾，降逆化浊;苔厚腻，湿浊内盛者，改投参苓白术散加藿香、佩兰;血瘀者加丹参、红花。　　(3)临证参考：董建华治本证常用甘温健胃，补虚消胀法。常用药有党参、黄芪、茯苓、白术、木香、当归、三七粉。宋孝志治本证兼胃逆、脾胃失和，证见脘痞满，食后腹胀，胃饥思食，大便时溏时秘者，升降并调，用调中益气汤加枳实。兼暖气者，加清半夏、石菖蒲以降胃疏机，开窍;厌食纳少较重以痞满而不能食为特征者，投以香砂六君子汤加紫苏、厚朴。以调整自身消化机能，提高胃肠蠕动频率。　　5.胃阴亏虚证　　症舌脉：胃脘痞满，灼热嘈杂，似饥不纳。口干咽燥。消瘦，大便十燥，舌质红或深红少津，苔少或花剥甚至无苔，脉细数或弦细兼数。　　病机分析：胃阴亏虚，失于濡润则胃痞满，腐熟不能则嘈杂灼热，顺降失常则似饥不纳，阴津不能上承则口干咽燥，不能下达肠道则大便干燥，阴津亏虚体液消耗则消瘦，舌苔、脉象均为阴津亏虚之象。　　治法：养阴益胃。　　方药运用：　　(1)常用方：益胃汤加石斛。药用麦冬、生地黄、石斛、玉竹、沙参、半夏、甘草、粳米。　　方中重用石斛，甘凉微寒，能滋阴生津而养胃，并可消胃中虚热，以治胃阴虚，生地黄、麦冬，味甘性寒，功能清热凉血，滋阴润燥，为甘凉益胃阴佳品，三药共为君药;配以沙参、玉竹甘凉牛津。以加强君药生津复胃阴之力为臣药;半夏性虽温燥。但与大量滋阴药相配伍，非但不嫌其燥，且能监制甘润之品滋腻碍胃，使之相反相成，为佐药;甘草、粳米益气生津，养胃和中，同时甘草调和诸药，二药共为使药。　　(2)加减：肝胃阴虚并伴见眩晕头痛，耳鸣目干，两胁隐痛，急躁者，改投一贯煎;嘈杂伴吞酸或吐酸者，加当归、白芍、川芎、蒲公英、板蓝根以养血和胃，清热通络;纳呆，似饥不纳明显者，重用生地，加鸡内金、焦三仙少量;便于甚者，加玄参、火麻仁、当归、白芍、蜂蜜;血瘀者，重用当归，加赤芍、红花、丹参、山楂;夹湿者，见舌质红而干，苔白腻加陈皮、半夏、厚朴花、佩兰、薏苡仁、茯苓、芦根、通草;湿浊难化用石菖蒲宣窍化湿，藿香芳香化湿，益智仁温脾化湿。　　(3)临证参考：董建华治本证以酸甘益胃，消胀除痞法，药用沙参、麦冬、丹参、石斛、乌梅、佛手;宋孝志治本证常用黄精、党参、山药、山楂、芍药、甘草、黄芪、陈皮、砂仁。伴见不知饥饿，食之无味偏重者，加乌贼骨、川贝母、石斛、炙枇杷叶、枳实以成寒育阴润气，濡润胃府，调畅胃肠气机;若兼见烧灼、泛酸口苦、咽干，则加山楂(30g以上)以酸制酸，并以敛胃阴。　　6.脾胃虚寒证　　症舌脉：胃脘隐痛、痞满，遇冷加重，胃冷肢凉，食少便溏，神疲乏力，舌淡或有齿痕，苔薄白，脉弱或沉迟。　　病机分析：中阳不足，脾胃虚寒，运化失健，气机壅滞于中焦则脘痞;中阳虚故时可见冷痛、隐痛，遇冷则重，得温则缓，喜热饮食;中阳虚不能化气行水，水湿停中焦故纳少，食后脘胀;阳气不能达于四肢故手足欠温;舌苔、脉象均为中阳不足、脾胃虚寒之象。　　治法：温阳散寒，补虚和胃。　　方药运用：　　(1)常用方：枳实理中汤。药用人参、干姜、白术、枳实、茯苓、甘草。　　方中重用人参以补中阳之虚，健脾益气为君;辅以干姜以温运中焦，散寒，助人参补脾阳，振奋脾阳;佐以白术健脾益气燥湿，茯苓淡渗利湿，枞实行气化滞，消痞除满，同时与白术相配，一升一降，中焦气机调和，恢复脾胃机能，促进中焦脾胃阳气恢复;甘草调和诸药，兼补脾和中，为使药。汤剂温中散寒和胃之功效著，故改作汤服。　　(2)加减：泛吐清水者，加制半夏、陈皮以降逆和胃;气滞者加佛手、苏梗、木香;央瘀者.加桃仁、红花、赤芍、乳香、山楂、没药;吐酸者，加黄连、吴茱萸、乌贼骨;湿浊内盛，苔厚腻者，加薏苡仁、白豆蔻;腹满纳差者，加砂仁、神曲、扁豆;肾阳虚者，加肉桂;心阳不足者，加桂枝。　　(3)临证参考：宋孝志治本证常用补阳护阴，调理气机之法，药用附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、茯苓、砂仁、泽泻、乌药。　　7.瘀阻胃络证　　症舌脉：胃脘痞胀疼痛，痛如针刺或如刀割，痛处固定不移，拒按。面色晦暗，舌质紫黯或有斑点，脉弦涩。　　病机分析：病久人络，伤阴耗气，胃络瘀阻，胃体失养，渐渐萎缩，不通而痛，拒按，舌脉均为瘀血阻络之象。　　治法：活血化瘀。　　方药运用　　(1)常用方：桃红四物汤加桂枝。药用当归、生地、白芍、川芎、桃仁、红花、桂枝。　　方中以四物汤养阴生血为君，臣以桃仁、红花活血化瘀，佐以桂枝通脉络、调和气血营卫，川芎为血中气药，活血行气，补而不滞。　　(2)加减：兼肝郁脾虚.加太子参、柴胡、白术;兼脾胃阳虚，加白术、荜澄茄;兼胃热阴虚，加黄连、麦冬、石斛;兼湿热壅滞，加藿香、黄连、白豆蔻;兼湿阻气滞，加苍术、陈皮、法半夏。　　(3)临证参考：本证虽为血瘀，但实由胃病日久耗气伤阴所致，正气已虚，瘀血人络，故活血化瘀同时，需注意兼顾养阴扶正。　　四、其他疗法　　1.中成药　　温胃舒胶囊：用于慢性萎缩性胃炎引起的胃脘凉痛，胀气，暖气，纳差，畏寒，无力等症。　　阴虚胃痛冲剂：用于慢性萎缩性胃炎胃阴不足引起的胃脘部隐隐灼痛，口干舌燥，纳呆干呕等症。　　养胃舒胶囊：用于慢性萎缩性胃炎引起的胃脘热胀痛，手足心热.口干，口苦，纳差等症。　　虚寒胃痛冲剂：用于慢性萎缩性胃炎脾虚胃弱，胃脘隐痛，喜温喜按，遇冷或空腹痛重，　　2.慢性萎缩件胃炎临床常用药对　　百合配乌药：百合味甘而不腻，微寒而不窜，补中益气，和合百脉，安神益志，调养五脏，补脾清肺，使邪热去而脾胃安。乌药辛开温通，最善行气开郁，散寒止痛，疏畅胸腹之气滞。两药配伍，取陈修园百合汤之意，一阴一阳，阴阳协调，一寒一温，寒热并施，一补一泄，补泄兼顾，使百合养润不生滞，乌药解郁不伤阴，达阳析能和阴，益气调中，用于寒热夹杂，阴虚气滞，迁延不愈之慢性萎缩性胃炎效果较好。　　丹参配檀香：胃为多气多血之腑，气病、血病易见，气病及血，气滞血瘀，脉道不利，或胀或痛。而瘀血不除则新血不生，故患者又可见面色无华，乏力短气，脉细等气血失于充养之象。两药合用取丹参饮之意，丹参苦平微寒，专入血分，内达脏腑而化瘀滞，外利关节而通脉络，具宣通运行之效，降而行血，去滞生新，活血定痛;檀香味辛芳香，善人气分，行气宽中，醒脾开胃，散寒止痛，“行气中血滞”而兼能活血通络。两药合伍，气血双调，活血行气，通络止痛力强，主要用于瘀血阻络之慢性萎缩性胃炎。而对该病气虚血瘀之证，可加用党参、黄芪、白术、枳壳等以益气活血，行气消痞。况丹参兼具养血之功，若再伍以当归、枸杞子等，则能益气养血，祛瘀生新，而收标本兼顾之治。　　枳实(枳壳)配白术：枳实破滞气，消积滞，泻痰浊，除痞满，以走、以泻为主;白术补脾运中燥湿，以补、以守为主。二药一泻一补，一急一缓，合用消补兼施，补而不滞，攻不伤正，急不破削，缓不留邪，相辅相成，共奏健脾开结，消除痞满之功，为治疗脾虚气滞，或水停中焦，或食积于胃的基础方。两药配伍对慢性萎缩性胃炎疗效甚佳，若配合莪术、石见穿、白花蛇舌草等则更能提高疗效，对伴有的息肉性病变也有较好效果。然而枳实、白术配伍虽为消补兼施，仍有主次轻重之分，临证之际，应详尽辨证，审因增损。　　苏叶配黄连：苏叶辛温，气味芳香，通降顺气，理气宽中，化浊辟秽，醒脾止呕;黄连苦寒，善人中焦，清热燥湿，和胃止呕。二药配伍，一辛一苦，辛开苦降。一寒一温，平调寒热，具化湿畅中，清热止呕之功，_二药宣通调和，能调整胃肠功能。黄连能体现清热与燥湿两法，苏叶含芳香化湿与宣通气滞两法，药虽两味，而四法俱备，祛邪中寓有调和之治，调和中含有祛邪之法，临床常用于慢性萎缩性胃炎湿热阻于中焦之证，对伴幽门螺杆菌感染者尤为适宜。　　3.针灸　　(1)针刺　　脾胃虚寒者取穴：脾俞、胃俞、章门、中脘、足三里，用补法，井町加灸。　　胃热阴虚者取穴：胃俞、中脘、内关、三阴交、太溪、内庭，便秘者加承山。胃俞、中脘平补平泻;内关、内庭用泻法;三阴交、太溪用补法。　　肝胃不和者取穴：中脘、肝俞、期门、内关、足三里、阳陵泉、太冲，呕血、黑便加膈俞、血海。肝俞、期门、内关、太冲、阳陵泉皆用泻法;中脘、足三里平补平泻;血海、膈俞用泻法。　　(2)耳针　　取穴：胃、脾、神门、交感、内分泌、皮质下、肝、胆。　　针法：耳针常规方法操作，留针20分钟，左右耳交替使用，每周治疗2次.10次为1个疗程。　　【转归与预后】　　一、转归　　本病患者的转归常与致病原因、罹患时间久暂、正气亏损程度、治疗正确与否、素体禀赋强弱等有密切关系。胃痞之初期多实证，若治疗及时、正确，多能向愈;若延误病情，或治疗不当，病情缠绵不愈，脾胃受损形成虚实央杂、寒热错杂之症状，并因气滞血瘀，瘀血阻络，产生徽积病变，甚则可恶变成胃癌。　　二、预后　　实证若辨证准确，治疗得当，多能痊愈;虚证形成是一个缓慢的过程，经正确治疗，多数稳定不变，少数病人可望减轻，极少数可发展为胃癌。

　　一、病因　　1.饮食因素　　(1)饥饱失宜：长期过饥则气血化源不足。津液气血阴精亏虚，胃失濡养，渐而枯萎;或长期摄入过量，或因饮食滋腻肥甘，皆可致食纳难化，积于胃腑，壅滞气机，久则损胃，胃体失于荣养，渐而枯萎，则发为胃痞。　　(2)饮食不洁：长期食用污染的水或食品，毒邪(幽螺杆菌，HP)经口而入胃，客居于胃体络脉;久则胃体失荣，渐而枯萎，发为胃痞。　　(3)饮食偏嗜：长期服用平辣燥热之品(如吸烟过度。食物中含有大量的胡椒、辣椒、芥末等调味品)，耗伤胃之阴液，灼伤胃之络脉;或长期服用过热饮料(如浓茶、咖啡等)、摄食粗糙，可反复创伤胃体，络脉受损;或长期过量饮酒，酒性辛温燥热有毒，且湿性重，可直接刺激胃体，损伤络脉。同时，酒积湿化热伤胃气，耗津液，湿热义可灼伤胃络损伤胃体，使胃体失荣，渐而枯萎，发为胃痞。　　2.药毒伐中　　长期服用西药(如非甾体类抗炎镇痛药和氯化钾、碘、铁剂等)或中药苦寒药，或素有胃疾滥服药物.或脏腑之疾失治误治，影响及胃，或年老体衰药物攻伐太过，均可使脾胃损伤，升降失常，清浊相干于胃，壅塞中焦.气机运行受阻，胃体失荣，渐而枯萎，而发为胃痞。　　3.情志因素多因长期抑郁寡欢，所愿不遂，忿怒急躁，或中年以后随着肝肾阴虚而阳气易盛，性情多乖僻等原凼，而致情志失和，气机郁滞，持续小解，影响脾胃，使脾胃升降异常，胃纳失司，脾失健运，清气不升，浊气小降，清浊相干于胃，中焦壅塞，气机久滞则胃之络脉自痹，胃体失于荣养，渐而枯萎，而发为胃痞。　　4.久病人络，素有胃疾，久病人络，络脉阻塞，积而成瘀，瘀血痹阻脉络，气血运行不畅，久则胃体失滋养，渐而枯萎形成胃痞。　　5.禀赋不足　　(1)脾胃虚弱：先天禀赋不足，或久患胃疾不愈，或他疾日久不愈累及脾胃，或年老体衰致脾胃自衰，均可使脾胃虚弱，脾失运化，胃纳失司，纳运失常致升降失和，中焦失畅，食入难化，水谷不化精微，气血生化乏源，胃体失于荣养，渐而枯萎，则发为胃痞。　　(2)胃阴不足：素体阴津亏虚或禀赋不足，或因肝肾阴虚。或久服辛温香燥之品等原因，均可使胃阴不足，久则胃体失荣，渐而枯萎，而发为胃痞。　　二、病机　　1.发病起病缓慢，病情迁延反复，缠绵难愈。　　2.病位在胃，涉及脾、肝等脏腑。　　3.病性本病属本虚标实，一方面是脾胃虚弱，另一方面常兼气郁、湿蕴、瘀阻等。　　4.病势多虚实夹杂，寒热错杂。　　5.病机转化属胃的慢性病变，迁延日久，形成湿痰、郁滞、正虚、血瘀四个方面。肝气郁结.脾胃虚弱，湿热内蕴，胃阴耗伤，气血运行迟缓，瘀血内停，以致胃络失养而萎缩。上述四个方面的病机是相互联系的，“实一虚一虚实夹杂”。病机关键为中焦气机不利，升降失职。