【鉴别】　　常见证候　　脾胃虚寒反胃：食入而反出，朝食鲁吐或善食朝吐，吐出不消化食物，脘腹胀满冷痛，食少便溏，体倦乏力，四肢欠温，少气懒言，面色咣白，舌淡苔白润。脉象浮涩或虚缓无力。　　命门火衰反胃：朝食暮吐，甚则食下一日反出，完谷不化，饮食不下，泛吐清涎，澄沏清冷，形寒畏冷，腰膝冷痛。面浮足肿，腹胀飧泄，阳痿尿频，甚或二便不行，神疲欲寐，面色淡白，舌淡苔滑，脉微细沉迟。　　寒饮内停反胃：胃反吐出宿谷及清水痰涎，或泛吐涎辣，脘痞少食，心悸头眩。或喘咳气逆，苔白滑腻，脉象弦滑。　　痰气互结反胃：反胃吐出饮食痰涎。情志抑郁，烦躁喜怒，失眠多梦，胸膈痞满，脘腹胀满。呃逆暖气，大便不爽，舌苔白腻，脉象沉弦。　　酒积湿热反胃：心中懊侬而热，愠愠欲吐。反胃吐出宿谷酸臭，头重身困。胸脘痞闷，口干而渴。小便黄赤，舌苔黄厚而腻，脉象滑数或满数。　　瘀血阻滞反胃：食入格阻不化而反出，胸脘刺痛拒接。痛有定处，甚则吐血、便黑，大便结滞不爽，口燥咽干而渴，舌质紫暗或有瘀斑，脉象弦涩。　　阴虚血燥反胃：食下涩滞，久而反出，口干心烦，心悸少寐，头晕目眩，腰痠耳鸣，形体赢瘦，肌肤枯燥，骨蒸盗汗，面色无华，大便燥结。舌红少苔。脉象细数。　　气阴两虚反胃：食入反出，食欲不振，大便干结，心悸自汗，手足如灼，短气倦怠，唇干口燥。舌红无苔，或舌苔花剥，脉象虚细而数。　　虫积反胃：反胃而心烦不宁，时作时止，食则吐蚘，甚则发生虫痛厥逆，面有虫斑，舌有大红点，脉乍大乍小。　　鉴别分析　　脾胃虚寒反胃与命门火衰反胃：二者皆属阳虚为患，然前者责之中焦脾胃，后者咎在下焦命门。脾胃虚寒反胃得之以生活调摄失慎，或忧思劳倦，或误行汗下等。损伤脾胃阳气。致使胃中虚冷，运化迟缓。水各停留不化，宿积盛满，上逆反出。故其辨证要点在于：朝食暮吐或暮食朝吐，以吐出宿谷为快。并兼见脘腹满闷，食少便溏，面色咣白，体倦乏力，手足不温等症。舌淡苔白润，脉浮涩或虚缓无力，也属中气虚寒之象。治当温中健脾，和胃降逆，方用补气健运汤。命门火衰反胃，多由高年阳衰，或久病不复，脾肾阳虚所致。命门真火乃三焦气化之原，故命火衰微，必然以温煦生化作用不及为其病机之主导。釜底无薪，谷入不化，久而反出，甚则食下一昼夜而吐出，吐出物澄沏清冷。阳衰则阴盛，故兼见形寒畏冷，腰膝冷痛，面足浮肿。或飧泄尿频，或二便不行等症。神疲欲寐，脉微细沉迟，舌淡苔滑，亦属阳虚阴盛之征。病责肾阳虚衰，治当补火以生土，温阳以助运，方用六味回阳饮，或金匮肾气丸。　　脾胃虚寒反胃与命门火衰反胃，皆属虚寒之证。然二者相较，前者病较轻浅而责在中阳不振，后者病较深重而在命门火衰。故(景岳全书·反胃)日：“虚在下焦而朝食兽吐或食入久而反出者，其贵在阴，非补命门以扶脾土之母，则火无以化，终无济也。”　　寒饮内停匣胃与痰气互结反胃：二者皆以痰饮为患。然前者病起于阳不化水而津留为饮;后者病机在于气郁不行而液凝为痰。寒饮内停，困遏中阳，水谷不运，脘痞少食，胃反而吐出宿谷痰涎;饮耶中阻，冲激上逆，故有头眩、心悸、喘逆等兼症;饮为阴浊之邪，故舌苔白腻，脉象弦滑。治遵(金匮要略)“病痰饮者，当以温药和之”之法，选用茯苓泽泻汤加减。痰气交阻反胃。病由郁怒难舒，气机郁滞，液凝为痰，痰气搏结，滞塞中道而成。其症吐出宿谷痰涎，胸膈痞满，呃逆暖气，大便不爽，其脉沉弦，舌苔白腻或滑为其辨证要点。痰气互结，气郁为本，故临床常表现出情怀舒畅则诸症转轻，优思恚怒则诸证加重的特点。治当以解郁化痰为法，方选香砂宽中丸。　　酒积湿热反胃与瘀血留滞反胃、二者皆属实证。酒积湿热反胃，乃由酗酒无度，湿浊内生，蕴郁化热，困遏中焦，浊热熏蒸上逆所致，吐出宿谷酸臭为其主症特点。湿热郁蒸于内，胃失和降，故兼见心中懊侬而热，口干而渴，小便黄赤，胸脘痞满，身困头重，舌红苔黄腻，脉弦数等湿热为病的重要特征。予清热利湿，解酒和胃为治，宜葛花解醒汤加减。瘀血反胃之本在于瘀阻胸脘，滞塞和降之机，食入不化，反胃吐出，甚则吐血、便血。瘀血留滞，故胸脘刺痛拒按，且有得暖稍缓，得寒加剧的特点。阴血不营，津不上承，故口咽干燥而渴，或但欲漱水不欲咽;血瘀肠燥，传导不利，故大便干燥而滞涩;舌质紫黯或有瘀斑，脉象弦涩，皆瘀血证的重要特征。治以活血化瘀，行气降逆为法，常选用桃核承气汤，韭汁为丸与服。　　阴虚血燥反胃与气阴两虚反胃：皆属虚热证，为反胃重证。阴虚血燥反胃，病在下焦肝肾，多由房劳虚竭或恣食烈味，或忧思郁怒而至精血枯涸，谷道不润，食入不化，而致胃反，其主症特点为食下涩滞，久而反出，并兼见头晕目眩，口干心烦，心悸少寐，形体赢瘦。肌肤枯樯，大便燥结等阴血虚损、枯槁不荣的症状。阴血亏则热内生。故舌绛少苔，脉细数。临证辨治务在抓住引起阴血枯涸的病因、病机，干涩枯槁的病证特点，于泽枯润槁之治，常用通幽汤。气阴两虚胃反，多由热病之后。或久吐不愈，或误服温热燥烈药物，伤肺胃而耗气阴所致。胃液不足，犹釜中无水，难以熟谷，故令食入而反，食欲不振。气阴两虚，气不化液。故兼唇干口燥，大便干结，短气自汗，心悸少寐，舌红少苔或舌苔花剥，脉象虚细而数等症。治以益气养阴，降逆止呕，方用大半夏汤。　　虫积反胃：虫于人体之中，固寒侵火迫则不安其位，蠢动上扰，胃失和降，食入反出，甚则吐蚘。心烦懊憹，时作时止，甚则发生虫痛而厥。(张氏医通·反胃)曰：“反胃而胸中嘈杂不宁，或作或止，其人懊憹，面上有白点者，作虫积治之。”常选用连梅安蛔汤或乌梅丸。　　反胃、呕吐、噎膈三症，皆有吐出食物的症状，应予鉴别。反胃多属阳虚有寒，饮食不化，其主症特点为食尚能入而经久反出，朝食暮吐或暮食朝吐。噎膈多系结气不舒，阴虚血燥，其圭症特点在于吞咽困难。饮食难下，随食随吐或食后徐徐吐出。反胃之治可补可温，其治犹易。噎膈之症。其治颇难。呕吐病在上脘，责之胃不受纳;反胃病在下脘。贵之脾不磨化。呕吐之症。实证居多，病发急暴，食入则吐。反胃之症，虚寒为主，病多缠绵。

　　【证治方药】　　(一)脾胃虚寒　　1，临床表现：食后脘腹胀满，朝食暮吐、暮食朝吐，吐出宿食不化及清稀水液，吐尽始觉舒适，食少便溏，体倦乏力，四肢不温，少气懒言，面色苍白。舌淡，苔白滑，脉沉细无力。　　2，病因病机：脾胃虚寒，胃中无火，失于腐熟通降之职，不能消化与排空，致成反胃。　　3，治法：温中健脾，和胃降逆。　　4，方剂：理中汤(《伤寒沦》)合香砂六君子汤(《时方歌括》)加减。　　药物：党参10～15g，干姜5～10g，白术l0～15g，茯苓15g，姜半夏10g，陈皮5g，甘草5g，砂仁3～5g(后下)，木香3～5g，丁香3g，白蔻仁3～5g(后下)。　　方义：党参、千姜、白术、茯苓、甘草温中健脾，半夏、陈皮和胃，砂仁、木香理气，丁香、蔻仁降逆。　　加减：呕吐甚者，加旋覆花、代赭石、块龙肝煎汤代水，降逆止呕;脘腹胀满疼痛者，加枳实、厚朴理气除满;呕吐清水稀涎，加吴茱萸、生姜降逆止呕。　　5，变通法;亦可用丁香透膈散(《局方》)，即丁香、木香，香附、砂仁、白蔻仁、人参、白术、麦芽、神曲，甘草，理气化湿、消食导滞为主，佐健脾益气。　　(二)痰饮中阻　　l，临床表现：经常脘腹胀满，食后尤甚，上腹或有积块，朝食暮吐、暮食朝吐，吐出宿食不化，并有痰涎水饮，或吐白津，眩晕，心下悸。舌苔白滑，脉弦滑。　　2，病因病机：痰饮阻于中焦，清阳不升，浊阴不降，故胃气上逆而反胃。　　3，治法：涤痰化饮，和中降逆。　　4，方剂;茯苓泽泻汤(《金匮要略》)加枳术汤(《金匮要略》)加减。　　药物：茯苓15～30g，泽泻10～15g，白术15g，枳实10g，桂枝10g，生姜5～10g，甘草5g，姜半夏15g。　　方义：茯苓、白术、佳枝、甘草温中化饮;半夏、生姜和胃降逆;积实、白术为《金匮要略》治“心下坚。大如盘”。水饮所作之方，散结健脾。　　加减：胃气虚者加党参。心下痞结者加砂仁、自蔻仁，吐涎沫者加吴萸。吐出痰涎如鸡蛋清者加党参，益智仁，偏寒者加干姜、细辛，偏热者加黄连，竹茹。　　5，变通法：亦可用涤痰汤(《济生方》)，即半夏、胆星、陈皮、枳实、茯苓、甘草等，以理气化痰为主，温中化饮作用不如上方。　　(三)胃中积热　　l，临床表现：食后脘腹胀满，朝食暮牡、暮食朝吐，吐出宿食不化及混浊酸臭之稠液，便秘尿黄，心烦口渴。舌红于，苔黄，脉滑数。　　2，病因病机：水液浑浊，皆属于热。胃中积热，浊气上逆，故吐出混浊酸臭之物。　　3，治法：清热和胃，降逆止呕。　　4，方剂：竹茹汤(《本事方》)加减。　　药物：姜半夏l0～15g，陈皮5～10g，竹茹l0～15g，枇杷叶10g(去毛，包)，炒山栀5～10g，枳实5g，厚朴5g，芦根30g。　　方义：竹茹、山栀清胃热，半夏、陈皮和胃气，枳实、厚朴除痞满，枇杷叶、芦根有降逆作用。　　加减：大便秘结者，加生大黄(后下)通下导浊;苔浊腻，脘痞者，加白蔻仁、槟榔理气导浊;口苦、舌红苔黄者，加黄连、黄芩泄胃热;舌红脉细数口干，阴亏者加麦冬、石斛养胃阴。　　5，变通法：久吐伤津耗气，气阴两虚，可合大半夏汤(《金匮要略》)，药用半夏、人参、白蜜。因酒食伤脾而反胃者，用葛花解醒汤(《兰室秘藏》)，药用葛花、砂仁、白蔻仁、青陈皮、猪茯苓、泽泻、干姜、白术、木香、人参等。胃中湿热交阻，湿多于热，可用半夏泻心汤(《伤寒论》)加减，辛开苦泄，化湿清热，药用半夏、黄连、枳宴、竹茹、干姜、茯苓、黄芩等。　　(四)痰瘀互结　　1，临床表现：经常脘腹胀满，食后尤甚，上腹积块，朝食暮吐、暮食朝吐，吐出宿食不化，或吐黄水、褐色浊液，或吐血、便血，上腹胀满疼痛拒接，腹中包块坚硬，推之不移。舌质黯红，边尖有瘀点(斑)，脉弦涩。　　2，病因病机：痰湿久而不去，气机不畅，经脉不通，瘀血阻滞，痰瘀互结于上腹。　　3，治法：活血化瘀，和胃降浊。　　4，方剂;膈下逐瘀汤(《医林改错》)台二陈汤(《局方》)。　　药物：当归10g，川芎5～10g，桃仁10g，红花5～l0g，五灵脂10g，延胡索10g，赤芍10～15g，乌药10g，香附10g，枳壳5g，姜半夏10～15g。陈皮5～10g。　　方义：川芎、当归、赤芍活血，桃仁、红花、五灵脂、延胡索化瘀止痛，乌药、香附、枳壳理气除满，半夏、陈皮和胃降浊。　　加减：吐黄水、褐色浊液，或吐血、便血者，加降香、三七粉(冲)理气活血;上腹痛甚，加乳番、没药活血止痛;包块坚硬者，加三棱、莪术。逐瘀消瘸。　　5，变通法：亦可用血府逐瘀汤(《医林改错》)加减，两方相近。　　(五)气阴两虚　　1，临床表现：食欲不振，食入反出。手足灼热，心烦烘热，口干舌燥，短气倦怠，大便干，面色无华，舌红苔剥，脉细弱而数。　　2，病因病机：久吐而耗气伤阴，气阴两虚。　　3，治法：益气养阴，和胃降逆。　　4、方剂：麦门冬汤(《金匮要略》)合旋覆代赭石汤(《伤寒论》)加减。　　药物：旋覆花10g，代赭石10g，麦冬15～20g，北沙参15～20g，党参15g，姜半夏10～15g，生姜3～5g，甘草5g，大枣10枚，粳米1撮。　　方义：麦冬、沙参养阴，党参益气，旋覆花、代赭石、半夏、生姜和胃降逆，甘草、大枣、粳米调中。　　加减：有痰者加竹茹、竹沥(冲)清热止呕。口渴者加石斛、花粉养阴润燥，食入反出者加黄连、芦根清热生津。　　5，变通法：亦可沙参麦冬汤(《温病条辨》)合新订橘皮竹茹汤(《金匮要略》)，　　(六)脾肾阳虚　　1，临床表现：食后脘腹胀满，饮食不下，朝食暮吐、暮食朝吐，吐出完谷不化，或泛吐清稀水液，神疲乏力，形寒肢冷，四肢不温，腰膝冷痛，面浮肢肿，大便溏，甚则二便不行。舌淡，苔滑，脉沉迟、微细。　　2，病因病机;脾病及肾，火不生土，脾肾阳虚，阴寒内盛。　　3，治法：温中益肾，补火生土。　　4，方剂：金匮肾气丸(《金匮要略》)合理中丸(《伤寒论》)加减。　　药物：淡附子5～10g，内桂3～5g，熟地10g，党参10～15g，干姜3～5g，白术10～15g，茯苓15g，泽泻10～15g，山萸肉10g。　　方义：附子、肉桂补火温阳，熟地，萸肉益肾滋阴，党参、干姜、白术温中健脾，茯苓、泽泻利水消肿。　　加减：泄泻者。加补骨脂、煨肉果、昊茱萸，或赤石脂、乌梅、五味子涩肠止泻;大便不行者，加肉苁蓉、当归润肠通便;脘腹胀满者，加砂仁、白蔻仁、草果理气除满，　　5，变通法：可仿张景岳法，用六味回阳饮(《景岳全书》)，药用人参、附子、炮姜、熟地、当归、甘草，温中益肾。　　【医家经验】　　金贵年用润下降逆法治幽门梗阻　　处方：桃仁45g，杏仁、松子仁、当归、生赭石各30g，柏子仁、旋覆花、党参、半夏各15g，郁李仁10g，火麻仁60g，甘草6g，生姜3片，大枣3枚。　　加减：气虚阳微者去党参，加红参或白参15g，黄芪30g;大便燥结如羊尿且色黑，十余日不下者，加熟大黄30g，芒硝10g，红花15g;气滞者加柴胡、沉香各l0g。　　上方用水煎成200ml，每日分3次口服，日进1剂。服后一、二天内患者出现腹痛肠鸣，相继排便，第一次排出羊尿样粪便，第二排出稀粥样粪便，且量多有腐臭味，便后胃脘部轻松。继服上方减半量至吐止，便软时再进调理方。本症如反复发作，上方加减剂量可服2个月。[金贵年，润下降逆法治疗幽门梗阻的临床观察，中医杂志，1986，27(6)：431]　　【评述】　　反胃一症，相当于幽门不全梗阻，以消化性溃疡引起者为多。常见有上腹部痞胀、胃痛、呕吐、宿食不化等。上腹部痞胀，以食后为甚，自觉进食后食物停滞，不向下行，早餐尚可，午餐后严重，晚餐后饱闷难忍。痞胀是胃内食物郁结发酵所致，为浊气阻滞而生。呕吐以朝食暮吐、暮食朝吐为特征，多发生于晚餐之后，亦可发生于进食后1～2小时，呕吐量多，为积存在胃内的食物与胃液，甚而有隔宿食物残渣，呈腐臭气味，一般不含苦味胆汁，吐后舒适，应分析为脾胃虚寒、升降失司所致。宿食不化，表现为暧腐吞酸，暧气作馊腐味，认为是脾阳不振、痰湿交阻引起的症状。　　中医药治疗幽门不全梗阻，可解除局部充血、水肿、痉挛，对幽门形成的瘢痕组织也能使其软化，达到开幽通结效果。根据传统方药经验，结合具体病理变化，可提高临床疗效。如局部炎症用黄连、蒲公英，水肿加茯苓、泽泻，痉挛用芍药、甘草。局部狭窄肿块加化瘀散结，如桃仁、红花、三棱、莪术、昆布、海藻等。如由肿瘤而引起者，常配伍半枝莲、白花蛇舌草、蜀羊泉等。　　一般而言，反胃初期见单纯脾胃虚寒、痰饮中阻、胃中积热，治疗相对较为容易。若日久而虚实错杂、痰瘀互结，呈有形积块，则较难用中医药治愈，当根据具体情况，配合西医治疗或手术切除。

　　反胃的主要原因是脾胃虚寒，所谓“食久反出，是无火也”(《圣济总录·治反胃呕吐诸方》)。而气滞、血瘀、痰凝、热积又是常见的标实证型。久病脾胃，及于肾阳，火不生土，也是反胃的必然结果。近今医家通过大量临床证实，幽门不全梗阻相当于中医所谓的反胃，在治疗上已取得较显著的效果。　　根据反胃的临床表现，以病程、症状、舌脉为依据，辨别正虚、邪盛的变化过程。凡病程较短、症状较轻，初期见脘腹痞满，以食后为甚，局部胀痛，暖腐吞酸，呕吐痰涎，苔薄腻，脉弦，全身情况佳，症状时轻时重的，多为邪盛而正气不衰的证候。凡病程较长，反复发作不愈，症状重，出现朝食暮吐、暮食朝吐，不能食，形瘦面萎，乏力，口干，舌淡脉弱者，则为正气已衰、邪气尚盛的阶段。