结节性多动脉炎的临床表现：　　PAN患者的典型表现包括全身非特异性症状和多系统受累表现(高血压、肾功能不全、神经系统受累和腹痛)。　　1.全身非特异性症状 PAN患者多可出现不规则发热、头痛、乏力、周身不适、多汗、体重减轻、肌肉疼痛、肢端疼痛、腹痛、关节痛等。　　2.皮肤病变  发生率约为40%，PAN的皮肤表现包括皮肤溃疡、痛性皮下结节、大疱或水疱等皮损。皮肤病变可为局限性或弥漫性，下肢明显。皮肤进行性病变有时可十分严重，引起指/趾端和其他部位梗死和坏疽以及延伸至皮下组织的深在溃疡。 　　PAN的皮下结节一般表现为结节红斑或结节性脂膜炎，但活检病理显示真皮深层或皮下脂肪小叶间动脉壁的坏死性血管炎。皮肤钻孔活检只能取直径为2~4mm的标本，仅能包括表皮和真皮浅层，经常难以取到肌性动脉，因此诊断价值有限，应行外科皮肤梭形活检，这种标本可取到足够的深部真皮组织和皮下脂肪组织。 常见于下肢，尤以膝下、小腿伸侧和足背。严重者于足趾末端出现周围性坏疽，也可有网状青斑、大疱、丘疹、瘢痕和风团等多形性损害。　　有些患者可出现可触性紫癜，与其他类型小血管炎(如过敏性紫癜、血清病和冷球蛋白血症)。皮肤活检病理为白细胞碎裂性血管炎，最常见于毛细血管后小静脉，这与过去教科书上PAN主要累及中等肌性动脉和小动脉的观点不一样，因此PAN累及的血管大小实际上存在中等动脉和小血管的重叠，不过仅有小血管受累表现时不支持PAN的诊断。　　PAN所致的动脉炎除了引起内脏缺血梗死外也可引起皮肤大片缺血坏死和溃疡。　　3.肾脏病变  最多见，发生率约70%，常见肾动脉梗死的缺血性肾小球损害，表现为血尿、蛋白尿和氮质血症。病情进展可出现高血压，加重肾脏、心脏及脑血管损害;如山现多发性肾梗死则可导致急性肾衰竭、尿毒症，是本病的死亡原因之一。肾脏病变是本病最常见的死亡原因。尸检结果显示肾脏是PAN最常累及的器官。肾脏受累常常导致不同程度的肾功能不全和高血压。严重的血管炎病变可引起肾脏多灶性梗死。肾脏动脉的炎症可引起血管腔不完全阻塞从而导致肾小球缺血，但极少引起肾小球炎症和坏死。目前将有肾小球肾炎者归属于显微镜下多血管炎(MPA)。因此尿常规检查仅有少量蛋白尿和中度血尿，通常没有红细胞管型(提示存在肾小球局灶性炎症)。高血压是PAN肾脏受累患者的常见并发症，主要是由于肾脏缺血引起肾素一血管紧张素系统激活所致。肾脏血管造影常显示多发性小动脉瘤及梗死，肾动脉的动脉瘤破裂可引起肾周血肿。由于输尿管周围血管炎和继发性纤维化而出现单侧或双侧输尿管狭窄。 　　4.神经系统病变 周围神经受累较中枢神经受累多见，表现为多发性单神经炎和(或)多神经炎、末梢神经炎。中枢受累者可表现为弥散性或局限性单侧脑或多部位脑及脑干的功能紊乱，如抽搐、意识障碍、脑血管 、脑卒中意外等，其严重程度取决于脑组织血管炎的部位和病变范围。  据文献报道神经系统受累发生率约为10%，是预后不良的指标之。　　5.胃肠道病变 发生率约为50%， PAN合并肠系膜动脉炎的患者若发生较大的肠系膜上动脉的急性损害可导致血管梗死、肠梗阻、肠套叠、肠壁血肿，严重者致肠穿孔或全腹膜炎;中、小动脉受累可出现胃肠道的炎症、溃疡、出血。患者早期可出现腹痛，多为间断性或持续性，绝大多数与进食有关。由于进食减少和(或)吸收不良，患者可出现明显消瘦。病情进展者可出现肠梗死和穿孔。其他胃肠道症状还包括恶心、呕吐、脂肪泻、黑便、血便和危及生命的消化道大出血。PAN患者行结肠镜检查时非常容易出现肠穿孔，因此建议在检查过程中减少充气，一旦发现肠道缺血性病变区域则应及早结束检查。小肠是肠道血管炎缺血性病变最常发生的部位。此外，有些PAN患者可仅有肠系膜动脉受累，很少或没有肠外血管炎的表现。极少患者出现胆囊动脉或阑尾动脉的局限性血管炎导致类似急性胆囊炎或阑尾炎的临床表现。节段性胰腺梗死和坏死性胰腺炎亦有报道。 　　6.心脏病变 心脏损害发生率约36%～65%，是引起死亡的主要原因之一，尸检心肌梗死的发生率6%。一般无明显心绞痛症状和心电图典型表现。虽然心肌梗死并不常见，但冠状动脉的狭窄或闭塞可导致心肌缺血，进而出现缺血性心肌病导致心功能衰竭。肾脏病变引起的顽固性高血压也可引起心功能衰竭。心包炎约占4%，严重者可出现大量心包积液和心包压塞。　　7.肌肉病变 PAN患者常有肌肉受累，表现为肌痛、肌无力，以腓肠肌最为突出。血清肌酸肌酶可升高，但很少达到炎性肌病的程度。如果患者有肌痛或间歇性跛行，则行相应部位肌活检对于诊断PAN敏感性可达50%。　　8.皮肤：20%～30%的患者出现皮肤损害。病变发生于皮下组织小肌性动脉，表现为痛性红斑性皮下结节，沿血管成群分布，大小为数毫米至数厘米。也可为网状青斑、紫癜、溃疡、远端指(趾)缺血性改变。　　9.生殖系统：睾丸和附睾受累发生率约30%，卵巢也可受累，以疼痛为主要特征。 36%的睾丸受累与乙型肝炎病毒相关，而在非乙型肝炎病毒相关的病例较少见。       10 . 皮肤型结节性多动脉炎　　患者通常有复发性皮肤、关节和肌肉受累，而无内脏器官累及，预后良好，皮肤损害类似于系统型。　　良性皮肤型结节性多动脉炎，由Lindberg等于1931年提出，患者以女性多见，基本损害为皮下结节和网状青斑。结节一般较小，直径为0.5～2.0cm，多见于下肢，可伴肿胀和水肿，破溃后形成溃疡;50%～80%的患者有网状青斑;可有关节痛，周围神经病变表现为局部麻木和灼痛感;少数伴有发热，偶有肢端发绀和Raynaud现象。　　Daoud等观察发现，皮肤型结节性多动脉炎大部分患者为女性，最常见的表现为下肢疼痛性结节，何炎玲等认为，22%患者有神经病变(动脉炎造成局部组织缺血、缺氧，导致神经组织变性、坏死，功能受损或丧失)。　　本型预后良好，但不能排除向其他系统发展的可能。　　10.其他　　(1) PAN偶可发生睾丸炎。如果存在睾丸疼痛或异常压痛，则行睾丸活检对于诊断PAN价值很大。卵巢也可受累。　　(2)眼病病变亦可发生，包括缺血性视网膜病变伴出血、视网膜剥脱和缺血性视神经病变。　　(3)某些患者可出现乳腺和子宫受累。　　(4)支气管动脉亦可受累。但是如果存在肺实质的小血管炎病变则强烈提示其他类型的血管炎如显微镜下多血管炎、韦格纳肉芽肿或嗜酸性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss综合征)。

　　结节性多动脉炎的诊断：　　一、辅助检查　　(一)实验室检查　　(1)血常规：轻度贫血，白细胞计数增多[80%患者可达(20～40)×10^9/L]，有时可见轻度嗜酸性粒细胞增多，血小板增多;　　(2)尿常规和肾功能：有肾脏损害者常有显微镜下血尿，蛋白尿和肾功能异常;　　(3)一般免疫学指标：血沉(ESR)加快、C反应蛋白(CRP)升高，且CRP的血清浓度与疾病活动性呈正相关;　　(4)类风湿因子(RF)可呈阳性，但滴度较低;　　(5)部分患者循环免疫复合物阳性，补体水平下降;有的可见血清清蛋白降低，冷球蛋白阳性;　　(6)约1/3患者乙肝表面抗原(HBsAg)阳性。HB-sAg阳性者，可有肝功能异常。 )Ⅷ因子相关抗原与本病的活动度有一定的相关性，在器官梗死时常呈持续增高状态。　　(7)Ⅷ因子相关抗原与c反应蛋白升高.后者浓度与本病活动性呈正相关。　　Ⅷ因子相关抗原和C反应蛋白的测定可用于判断病情的活动性，监测治疗效果。　　(8)抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性率<20%。　　(二)影像学检查　　(1)彩色多普勒：中等血管受累，可探及受累血管狭窄、闭塞或动脉瘤形成;　　(2)电子计算机体层扫描(CT)和磁共振(MR1)：较大血管受累者可查及血管呈局灶性、节段性分布，受累血管壁水肿等;　　(3)静脉肾盂造影：可见肾梗死区有斑点状充盈不良影像; 肾周出血显示肾脏边界不清和不规则块状影、肾盏变形和输尿管移位。　　(4)选择性内脏血管造影：可见到受累血管呈节段性狭窄、闭塞，动脉瘤和出血征象。该项检查在肾功能严重受损时慎用。　　(三)组织活检　　疑诊PAN主要依靠临床表现和影像学检查，但确诊需要受累脏器的活检来证实。对临床受累表现的组织进行活检的阳性率很低。一项关于PAN、Churg-Strauss综合征和其他系统性血管炎累及胃肠道的回顾性研究结果表明上下消化道的病变虽然在内镜下很明显，但很少能在病理活检中发现血管炎。17例上消化道活检的标本无一例病理显示血管炎。6例结肠镜活检标本中仅有3例确诊(1例PAN，2例韦格纳肉芽肿)。　　PAN患者的肾脏活检病理可显示特征性的中等动脉炎症。但活检标本不合适也可能观察不到该特征。同时，如果患者存在肾脏微动脉瘤，则肾活检出血的风险大大增加，所以有些肾脏科医生仅对肾血管造影阴性的患者进行肾活检。　　二、诊断　　PAN的临床诊断主要依据特征性的症状、体征和相关的实验室检查。详尽的病史采集一方面可发现PAN相关的临床表现，另一方面寻找提示其他诊断的线索。例如采集病史时应特别关注用药史，因为有些药物/毒品可以引起血管炎(如苯丙胺)，此外静脉滥用毒品与乙型和丙型肝炎病毒感染有关，而乙型肝炎与PAN的关系已经得到公认。还需要关注患者有无可能与PAN相关的基础病，例如结缔组织病(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、系统性硬化症)、感染性疾病(如慢性病毒性肝炎、感染性心内膜炎)或栓塞性疾病(如动脉粥样硬化和近期动脉介入治疗史)。体格检查有助于明确血管病变累及的范围、受累脏器的分布以及病情的严重程度。应特别关注皮肤表现和运动神经受累表现(如足下垂等)。　　但是由于该病相对少见，其治疗药物毒性不良反应较突出，因此往往需要活检病理来确诊。当无明确临床表现提示活检部位时，可行血管造影协助诊断。血管造影有时可发现肾、肝和肠系膜动脉的微动脉瘤。　　美国风湿病学会于1990年制订了结节性多动脉炎(Polyarteritis nodosa，PAN)的分类标准。该标准主要用于血管炎的临床研究时统一国际间PAN研究的人选标准，但目前亦为临床医师所广泛应用。　　(1)体重下降≥4kg(发病后表现);　　(2)网状青斑(四肢和躯干);　　(3)睾丸痛和/或压痛(不是因感染、外伤或其他原因弓起);　　(4)肌痛、乏力或下肢压痛;　　(5)多发性单神经炎或多神经炎;　　(6)舒张压≥90mmHg;　　(7)血尿素氮>40mg/dl或肌酐>1.5mg/dl(非肾前因素);　　(8)血清HBV标记阳性(HBs抗原或抗体);　　(9)动脉造影见动脉瘤或血管闭塞(除外动脉硬化，纤维肌发育不良等其他非炎症性病变);　　(10)中小动脉壁活检见有包括中性粒细胞的炎性细胞浸润。　　满足10条标准中3条以上者，可考虑诊断PAN，其敏感性和特异性分别为82%和87%。　　鉴别诊断：　　需与PAN进行鉴别的疾病很多，包括：累及血管床或并发系统性血管炎的感染性疾病，可以引起广泛动脉栓塞、血栓形成或血管痉挛的非感染性疾病。对于前者，应用免疫抑制剂可对感染继发的系统性血管炎有效，但会掩盖感染本身的表现导致诊断的延误，对于后者则根本不应该采用免疫抑制剂进行治疗。其他系统性血管炎虽然治疗策略与PAN有相似之处，但也有各自的特点。　　1.感染性疾病 其临床表现可与血管炎的表现相似造成混淆，或者疾病本身可继发血管炎。最常见者包括：感染性心内膜炎或其他细菌感染，真菌性动脉瘤伴肢体远端栓塞，乙型或丙型肝炎病毒感染。　　2.非炎症性血管和血栓栓塞性疾病 其临床表现可类似中等动脉的血管炎，主要包括：栓塞性疾病(如左房黏液瘤、胆固醇结晶栓塞)，血栓性疾病(如灾难性抗磷脂综合征)，纤维肌发育不良，麦角中毒，放射性纤维化，恶性萎缩性丘疹病(Degos综合征)，动脉粥样硬化，恶性高血压，硬皮病肾危象，糖尿病血管病变。　　3.其他系统性血管炎 肾小球肾炎在MPA比PAN更为常见。这类患者通常尿常规有轻至中度蛋白尿、活动性尿沉渣(含有异形红细胞、细胞或颗粒管型)。同时累及运动和感觉功能的多发性单神经病(或非对称性多神经病)是PAN最常见的表现之一，需要与ANCA相关性血管炎和混合性冷球蛋白血症相鉴别，在发达国家还需与糖尿病神经病变相鉴别。包括：韦格纳肉芽肿和MPA，Churg-Strauss综合征，继发于结缔组织病的血管炎(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)，混合性冷球蛋白血症。　　(1)显微镜下多血管炎：①以小血管(毛细血管、小静脉、小动脉)受累为主;②可出现急剧进行性肾炎和肺毛细血管炎、肺出血;③周围神经受累较少，占10%～20%;④抗中性粒细胞胞浆抗体( ANCA)阳性率较高，占50%～80%;⑤与乙型肝炎病毒(HBV)感染无关;⑥治疗后复发率较高;⑦血管造影无异常，依靠病理诊断。　　(2)变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss)：①病变可累及小、中口径的肌性动脉，也可累及小动脉、小静脉;②肺血管受累多见;③血管内和血管外有肉芽肿形成;④外周血嗜酸性粒细胞增多，病变组织可见嗜酸性粒细胞浸润;⑤既往有支气管哮喘和(或)慢性呼吸道疾病的病史;⑥如有肾受累则以坏死性肾小球肾炎为特征;⑦ANCA(+)患者多见，约占2/3。　　(3)Wegener肉芽肿：上呼吸道或下呼吸道或两处同时有坏死性、肉芽肿性病变，弥漫性、灶性血管炎，侵犯小动脉、小静脉;坏死性肾小球肾炎。典型的结节性多动脉炎无呼吸道症状，主要侵犯中等大动脉。　　(4)成人斯蒂尔病：弛张热是其突出的特点，多数患者有肌痛、关节痛、淋巴结和肝脾大，约85%的患者出现片状或斑片状淡红色皮疹，多为一过性，夜间发热时出现或加重，热退时消失。实验室检查可有红细胞沉降率升高、血白细胞明显升高等。　　伴有发热、体重减轻及合并感染时，应注意与败血症、亚急性细菌性心内膜炎和恶性肿瘤等相鉴别。　　伴尿液及肾功能异常时应与各种肾小球肾炎鉴别，肾活检有助于诊断。　　临床表现为急腹症时需注意与腹膜炎、胆囊炎、胰腺炎及溃疡穿孔等鉴别。　　外周神经病变时需与其他各种引起相似症状的疾病相鉴别。　　需与恶性肿瘤及结缔组织病继发的血管炎相鉴别。

　　结节性多动脉炎的治疗概要：　　结节性多动脉炎治疗目的是控制病情，防止并发症的发生。轻度PAN 由于有一半的患者单用激素就可以诱导缓解。中度和重度，激素与CTX联合治疗的效果优于单用激素。也可通过免疫抑制剂、大剂量免疫球蛋白和血浆置换、血管扩张剂、抗凝剂、新型生物制剂、手术治疗等。对治疗后并发症的观察和处理。　　结节性多动脉炎的详细治疗：　　结节性多动脉炎的治疗：　　药物治疗目的是控制病情，防止并发症的发生。PAN的最佳治疗策略尚无定论，根据观察性研究的结果，糖皮质激素(下简称激素)对于大多数PAN有效。单用激素可诱导约50%患者病情缓解，其余50%患者需要加用环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)。激素加用CTX方案还可改善病情严重患者的生存率，效果优于单用激素。口服和静脉应用CTX效果大致相当。　　大多数研究显示经激素和环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)的治疗，PAN的病情在12个月内多能控制良好，因此用药时间以12个月为宜。无危险因素的PAN，单用激素即可控制病情，在病情持续、复发、激素减量困难时可加用CTX。如初治时已有1个或1个以上的危险因素，则在开始使用激素时即可联合使用CTX。完全恢复的PAN复发性很小，10年生存率为80%。　　(一)类固醇激素　　1.轻度PAN 由于有一半的患者单用激素就可以诱导缓解，因此病情相对较轻的患者(如仅有全身性症状、关节痛、贫血、肾功能正常、无神经或消化系统受累、或仅局限于皮肤)可单用或至少在开始时采用激素单药治疗，这样可以减少或避免免疫抑制剂不必要的毒不良反应。通常泼尼松的起始剂量为1mg/(kg·d)(最大量每天60~80mg/d)，一般维持4周左右至病情明显缓解后开始缓慢减量。开始时可每周减5~10mg，直至20mg/d后速度更慢(如每7天减1mg/d)。整个疗程持续约9个月。有些患者需要以更慢的速度减量，有些需持续依赖激素以维持病情持续缓解。　　2.孤立的皮肤PAN 对于激素反应不好的孤立皮肤PAN有研究显示甲氨蝶呤(MTX)对其有效。激素联合硫唑嘌呤(AZA)治疗方案亦偶见于报道。　　3.中度和重度PAN 研究观察到对于病情严重的PAN(如有肾功能不全、肠系膜动脉缺血、多发单神经炎者)激素与CTX联合治疗的效果优于单用激素。对于可以耐受口服治疗的中度PAN，建议的方案是：①口服CTX，1.5～2mg/(kg·d)，密切监测血WBC水平，WBC应>3.5×10^9/L或中性粒细胞>1.5×10^9/L。②同时予大剂量泼尼松(1mg/(kg·d)，最大量不超过60~80mg/d)，维持4周至病情明显缓解，然后逐渐减量(每7~10天减2.5~5mg)至20mg/d，之后以更慢的速度减量(如每7天减1mg)，整个疗程约为6个月。此联合方案的激素疗程比单药疗程短，可以更好地避免机会性感染等并发症)。　　对于病情严重危及生命或有进行性加重的多发性单神经炎的患者，建议首先静脉给予甲强龙[15mg/(kg·d)]冲击治疗3天以期尽快控制血管炎，然后再按上述大剂量激素联合C，Ⅸ治疗方案进行治疗。对于不能耐受口服CTX的患者、膀胱癌高危患者或病情极危重的患者可采用静脉输注环磷酰胺。　　4.疗程 关于PAN治疗的疗程，目前尚无充分资料和公认观点。虽然大多数研究应用CTX至少1年，但6个月的疗程可能已经足够。一项研究显示12个月疗程与6个月疗程相比，无病情活动的生存率更高。但该研究亦同时纳入了显微镜下多血管炎。由于CTX过长可能带来更高的并发症风险，尤其对于老年患者更是如此，有些学者根据ANCA相关性血管炎的治疗方案类推，倾向于CTX治疗6个月后换用毒不良反应较小的免疫抑制剂(如AZA 2mg/kg)再治疗6~12个月。激素治疗失败的轻度PAN患者应用CTX的疗程可能无需达12个月之久。　　(二)免疫抑制剂　　用肾上腺皮质激素治疗效果欠佳，或在泼尼松减量时病情复发，或暴发性全身性血管炎伴脏器功能受损者，应采用泼尼松和环磷酰胺联合治疗。环磷酰胺剂量为每日2~3mg/kg口服。也可用隔日200mg静脉注射或按0.5~1.0mg/m2静脉冲击治疗，每3~4周一次，连用6个月，以后每2~3个月一次至病情稳定1~2年后停药。对于终末期肾功能不全的患者，CTX剂量应减量，不超过500mg/m2BSA。注意药物不良反应，定期检查血、尿常规和肝、肾功能。　　除环磷酰胺外也可应用硫唑嘌呤(2~4mg/(kg·d)]、甲氨蝶呤(15~25mg/w)、苯丁酸氮芥(0.1mg/(kg·d)]、环孢A、霉酚酸酯、来氟米特等。均应注意各类药物的不良反应。　　(三)大剂量免疫球蛋白和血浆置换　　重症PAN患者可用大剂量免疫球蛋白冲击治疗，常用每日200~400mg/kg静脉注射，连续3~5天。必要时每3~4周重复治疗1次。血浆置换能于短期内清除血液中大量免疫复合物，对于难治性或重症PAN、透析替代治疗的患者以及HBV或微小病毒B19相关的PAN患者，可考虑使用血浆置换。但还有一些学者认为PAN患者使用血浆置换并不能增加CTX或激素治疗的疗效，对于PAN的治疗没有帮助。需注意应用血浆置换的并发症如感染、凝血障碍和水电解质紊乱。　　(四)血管扩张剂、抗凝剂　　如出现血管闭塞性病变，加用阿司匹林，每日50一100mg;双嘧达莫25～50mg，每日3次;低分子肝素、丹参等。对高血压病人应积极控制血压。　　(五)新型生物制剂　　近来已经有多个关于肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂治疗PAN的个案报道，但目前仍不能替代激素和CTX作为治疗PAN的一线药物，尤其合并乙肝病毒感染时，更需慎重。　　(六)高血压并发症的治疗　　PAN患者由于肾脏内动脉狭窄缺血激活肾素一血管紧张素系统常常存在顽固性高血压，其机制类似于双侧肾动脉狭窄。血管紧张素转化酶抑制剂(ACE1)类药物对此类高血压效果较好，但可能降低肾小球滤过压使得肾功能进一步恶化。如果ACEI引起血清肌酐水平上升多于20%~30%，应该考虑换用其他降压药物(如钙离子拮抗剂)。　　(七)乙肝病毒感染患者的治疗　　与乙型肝炎病毒复制有关的患者，可以应用小剂量肾上腺皮质激素，尽量不用环磷酰胺，必要时可试用霉酚酸酯，每日1.0~1.5g分两次口服，应强调加用抗病毒药物，如干扰素α-2b、拉米夫丁等。　　(八)手术治疗　　部分患者因血管炎导致器官缺血、脏器梗死时需手术治疗，如肢端坏疽、肠梗死、动脉瘤破裂、脏器内出血以及胆囊炎和阑尾炎。但围手术期仍需要给予激素和免疫抑制剂协助控制病情。　　预后：　　未经治疗的PAN的预后极差，5年生存率仅有13%。肾衰竭、肠系膜动脉血栓栓塞、心肌梗死和脑卒中是主要死亡原因。这些并发症有时在PAN的临床表现并不明显时即出现，其原因是血管壁的慢性炎症和修复过程导致管腔进行性狭窄引起脏器缺血。例如，PAN的患者可以在全身症状和活动性尿沉渣尚未出现时即有血清肌酐缓慢进行性升高，其原因不是血管炎而是肾小球灌注不足。如果能在疾病早期及时诊治，则有可能阻断脏器功能的恶化。　　自从应激素和CTX治疗PAN后，患者的5年生存率显著提高，可达80%。然而，乙肝相关性PAN的5年生存率相对较低(73%)，大多数患者死于发病以后18个月内的病情活动。脏器受累局限的患者预后相对较好。　　结节性多动脉炎有5个预后不良因素：①肾功能不全(血清肌酐水平≥140μmol/L或1.58mg/dl);②蛋白尿(24小时尿蛋白定量≥1g);③胃肠道受累;④心肌病;⑤中枢神经系统受累。当上述5个指标的全部缺乏时，5年预期死亡率为12%;有其中一个指标阳性时，5年预期死亡率为26%;当同时有2个或2个以上指标时，5年预期死亡率为46%。　　经积极治疗后60%的PAN患者肾功能可缓慢恢复，甚至有约10%已经开始透析的患者仍可有部分肾功能恢复最终脱离了透析治疗。所以需要给予患者充分的恢复时间，有时可达1~2年之久。关于PAN伴终末期肾病的患者行肾脏移植的资料很少。Briggs等人报道了112名PAN的肾移植后患者生存率和移植肾存活率均较普通肾移植者(即因肾小球肾炎、间质性肾炎、中毒性肾病和多囊肾行移植者)更低。有13%的患者由于病情复发导致移植失败。一些学者认为进入临床缓解期的PAN很少出现病情复发(<10%)，但都需要应用CTX达1年。　　总结：　　1、轻度PAN和单纯皮肤病变者：建议激素单药治疗;(证据级别：1B)　　2、建议泼尼松起始剂量为1mg/(kg·d)，最大60~80mg/d，持续约4周;　　3、一旦临床病情明显缓解，激素即缓慢减量，整个疗程需达至少9个月;　　4、对于激素治疗反应不佳的轻度PAN患者，或在激素减量过程中病情反复的患者，可参照严重PAN的方案进行。　　5、对于中度和重度PAN且能耐受口服药的患者，推荐给予激素和CTX联合治疗;(证据级别：1B)，不能耐受口服CTX的患者，可给予静脉CTX治疗;　　6、病情危重的PAN患者，推荐首先给予甲强龙冲击治疗3天，之后再按重度PAN的方案治疗;　　7、建议CTX的疗程不短于6个月，不长于12个月;(证据 级别：1B)　　8、建议由于激素抵抗而加用CTX的患者在病情稳定6~9个月后停用;(证据级别：2C)　　9、建议重度PAN患者在从CTX改为AZA后继续治疗，总疗程应达18个月;(证据级别：2C)　　10、不建议采用血浆置换来治疗特发性PAN;(证据级别：1B)7、建议采用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂来控制PAN所致的高血压，但需要密切监测肾功能;(证据级别：2B)　　11、建议在激素治疗的同时给予预防骨量丢失的治疗;(证据级别：1 A)　　12、对于同时采用CTX治疗的患者，建议给予复方新诺明预防金罗维(卡氏)肺孢子菌肺炎;(证据级别：1A)　　13、对于育龄其女性，为防止卵巢早衰，建议给予亮丙瑞林(柳培林)治疗;(证据级别：2B)

　　结节性多动脉炎的病因概要：　　通常认为该病是自身免疫性疾病，其发病可能和感染、药物、血清等诱因有关，也可与支气管哮喘、肾小球肾炎、风湿病并存。病理学：主要变现为中小动脉的急性炎症、坏死、纤维化、渗出、增殖、血栓的形成。生理学：PAN的发病机制尚未完全阐明。流行病学：以50~60岁的中年人或老年人为好发人群，起病几乎都在40岁以上。　　结节性多动脉炎的详细解释：　　结节性多动脉炎的病因：　　尚未明确，一般认为是自身免疫性疾病，其发病可能和感染(尤其是上呼吸道的链球菌感染)、药物、血清等诱因有关，也可与支气管哮喘、肾小球肾炎、风湿病并存。近年来，乙型肝炎病毒感染与结节性多动脉炎的相关性研究较多，发现约10%的结节性多动脉炎与肝炎病毒感染有关，可能通过免疫复合物沉着或激活补体等途径造成免疫损伤。　　病理学：　　1.中小动脉的急性炎症，主要累及叶间动脉和弓形动脉。　　2.病变特点为动脉壁弹性纤维破坏，纤维素样坏死，轻者仅影响动脉壁一部分，重者可全层受累。　　3.早期病变有多形核白细胞，晚期可见淋巴细胞和单核细胞。　　4.晚期出现动脉瘤、血栓形成及肾脏不规则的片状梗死，肾小球旁器增生明显。　　5.坏死性肾小球肾炎为缺血性改变所致，表现为节段性或弥漫性肾小球纤维蛋白样坏死伴系膜细胞增生、上皮细胞增生、新月体形成、血管袢内可见微血栓。　　与药物(磺胺类药、甲基苯丙胺、青霉素、硫脲嘧啶、噻嗪类药物、胍乙啶等)、疫苗、细菌感染(链球菌、葡萄球菌等)或病毒感染(乙肝病毒、流感病毒、HlV病毒等)相关，10%与乙型肝炎病毒感染有关。　　继发于其他风湿免疫性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征和混合性冷球蛋白血症等。　　目前认为，系统型结节性多动脉炎的最重要抗原为乙肝表面抗原(HbsAg)，其次为丙犁肝炎。如肝炎血清学试验阴性者，提示预后良好。皮肤型结节性多动脉炎的病因多数为链球菌感染，患者发病前有上呼吸道感染、尿路感染和生殖器疱疹病毒感染史等。　　生理学：　　PAN的发病机制尚未完全阐明。从发病机制和病理生理学上来说，PAN很可能包含了一个宽泛的疾病谱。在某些类型的PAN，如乙肝相关性PAN，免疫复合物被认为在其发病过程中起了重要作用，但PAN是如何有选择性地造成中等大小的动脉的炎症而不累及小动脉、毛细血管和小静脉尚不清楚。而在另一些类型的PAN中，免疫复合物在发病中的地位则不那么重要。病变部位血管壁炎症和内膜增生可导致血管腔狭窄、血流量减少和血栓形成，最终引起组织缺血和梗死，出现各种临床表现。例如肾动脉的分支(叶间动脉或弓状动脉)受累可引起肾脏缺血，激活肾素一血管紧张素系统，从而导致高血压的发生。病变部位的血管炎症还可导致血管壁脆弱形成血管瘤，血管瘤破裂可出现危及生命的大出血。　　流行病学：　　PAN的人群患病率为(2~33)/百万人。欧洲的年发病率估计为(4.4~9.7)/百万人。各年龄段均可发病，包括儿童，但以50~60岁的中年人或老年人为好发人群，起病几乎都在40岁以上。发病率随年龄增长而增加，60岁达发病高峰。男女比例为1.5：1。我国尚无此方面的调查资料。