临床表现：　　GCA症状多种多样，个体差异很大，而且症状多隐匿出现，但也可急性起病，病程可呈一过性或反复发作。病史采集和体格检查对于诊断GCA十分重要。虽然大多数GCA的临床表现不具特异性，但也有一些特点对于诊断有强烈的提示意义。　　1.全身症状 全身症状包括发热、乏力和消瘦。GCA患者中有发热者可达总人数的一半，通常为低热，但也有15%的患者体温超过39℃，常常误诊为感染。约有10%的患者仅有全身非特异症状和炎症指标增高。　　2.头痛 至少2/3患者有新发头痛。GCA的头痛症状可表现多样，但关键在于头痛是新发的。虽然头痛是大多数GCA患者的主诉，但有时可较为隐匿，不为患者所关注。GCA头痛典型者位于颞部，但也可位于前额和枕部，或表现为全头痛。头痛可进行性恶化，也可反复发作。查体可发现颞动脉或其他脑动脉沿径压痛或增厚。一项荟萃分析纳入了1996～2000年间21项关于GCA的研究，试图明确不同临床特征的诊断价值。进行颞动脉活检者共2680人，其中1050人(39%)经病理确诊为GCA。计算各种体征与出现活检病理阳性结果的似然比如下：　　(1)颞动脉显露或增宽—LR4.3(即有此体征的患者出现颞动脉活检病理阳性的可能性是无此体征患者的4倍)。　　(2)颞动脉搏动减弱或消失—LR2.7。　　(3)颞动脉压痛—LR 2.6。　　(4)滑膜炎的LR小于1.0，这是因为滑膜炎更提示存在其他疾病如类风湿关节炎。　　上述结论说明体格检查对于筛查疑似GCA患者的重要性。当然也有1/3活检阳性的患者颞动脉查体完全正常。　　3.间歇性下颌运动障碍 将近一半的GCA患者可出现间歇性下颌运动障碍。某些患者不出现咀嚼肌无力症状而出现牙关紧闭样症状。间歇性下颌运动障碍另两个显著的特点是开始咀嚼后症状出现的速度和影响患者下颌运动的程度。患者很少意识到这些症状的严重性，采集病史时应注意特别询问。在一项评价GCA颞动脉活检诊断价值的研究中，间歇性下颌运动障碍是最为特异的症状，与活检结果阳性也具有相关性。在134名进行颞动脉活检的GCA患者中，54%的活检阳性者存在下颌间歇性运动障碍，而活检阴性者仅有3%存在该症状。　　4.间歇性上肢运动障碍 有3%~15%的GCA患者出现主动脉弓分支狭窄，尤其是锁骨下动脉和腋动脉，可引起上肢间歇性运动障碍。四肢血管受累者可有脉搏减弱，因此临床医生在患者每次随诊时都应该触摸患者的颈、肱、桡、股和足背动脉搏动。脉搏不对称往往伴有双侧血压差的增大。GCA大血管受累的典型影像学表现是管腔渐进性狭窄。一项研究比较了74例经血管造影诊断的累及锁骨下/腋动脉的GCA与74例经颞动脉活检证实的GCA的临床特点，结果发现，与累及脑动脉的GCA相比，累及大血管的GCA患者发病年龄更轻(66岁比72岁)，较少出现头痛症状(14%比57%)，就诊时更容易出现间歇性上肢运动障碍(51%比0%)。　　5.视觉异常 GCA可出现多种视觉异常。许多患者可出现一过性黑矇(一过性单眼失明)，可能是由于视网膜、脉络膜、视神经中一种或多种结构一过性缺血造成的，也可由于前部缺血性视神经病(anterior ischemic optic neuropathy，A10N)、视网膜中央动脉及其分支闭塞造成，还可能有脉络膜梗死。GCA导致失明很常见，多数GCA的临床研究报道单眼或双眼的永久性部分或完全失明的发生率为15%~20%，即便在已有有效治疗方法的现代依然如此，其原因在于许多患者只有等到出现不可逆视觉病变时才就诊，从而失去了最佳治疗时机。GCA可引起多种特殊的视觉综合征。最常见者为一过性黑矇和前部缺血性视神经病。估计出现单眼失明症状的未治疗患者有25%~50%在一年内发展为双眼失明。出现一过性黑矇的患者眼科检查可完全正常。一些患者的视网膜可出现棉絮斑。对于A10N所致的急性失明，眼底镜检可发现缺血性视神经病伴视乳头水肿及边缘模糊。对于永久性失明的患者(绝大多数患有A10N)在随后的检查中可发现视神经萎缩、视乳头苍白扁平。这些患者可出现相对性瞳孔反射传人障碍，表现为Marcus-Gunn瞳孔或“摆动电筒征”。　　(1)一过性黑朦：暂时性视觉障碍常常是GCA的早期表现。患者多注意到单眼突发的部分视野缺损，症状可自行缓解，也可发展为单眼全盲或以后反复发作造成永久视力丧失。如果患者未得到及时有效的治疗，则健侧视力将在1~2周内也会受影响。　　(2)A10N: A10N是GCA最常见的眼部症状，然而在A10N患者中仅有5%患GCA。GCA所致的A10N通常为单侧起病，但如果没有立即开始治疗或过早停药，则对侧眼也会在数天到数周内出现症状。A10N通常是由于供应视神经的血管闭塞或睫状后动脉血栓形成所致，眼动脉也可发生血管炎和微栓塞。　　(3)视网膜中央动脉闭塞(CRAO)：占GCA所致视力丧失原因的10%。　　(4)复视：GCA可引起眼外肌缺血、动眼神经麻痹和脑干缺血，从而导致复视。10%的GCA可出现复视症状。如果同时有其他提示血管炎的表现，则该症状是诊断GCA较特异的症状。　　(5)后部缺血性视神经病(P10N)：P10N是由于视神经球后部血供受阻所致，见于不足5%的GCA患者。病理显示眼动脉或睫状短后动脉炎性血管闭塞。　　(6)其他少见眼科表现：视网膜分支动脉闭塞(BRAO)可继发于GCA引起的眼动脉或视网膜中央动脉血流减少。双颞侧偏盲可由于GCA累及供应视交叉的动脉所致。同向偏盲见于GCA累及供应视交叉后视觉通路的动脉，最常见者为累及椎基底动脉系统导致的枕叶梗死。极少见情况下，双侧枕叶受累引起双侧同向偏盲或皮层盲。GCA本身以及激素的使用还可引起幻视，前者是精神状态正常的人因外周或中枢视觉通路病变引起失明后所致，激素治疗有效，又称Charles-Bonnet综合征;后者则是激素应用后引起的精神症状。　　6.风湿性多肌痛(PMR) PMR可作为GCA临床表现的一部分或作为一个单独的综合征存在，其特点是50岁以上亚急性或慢性起病的肩带肌、盆带肌、颈部和躯干疼痛伴晨僵，疼痛部位大多为对称性，也可不对称。肌力通常正常，但可出现失用性萎缩导致肌力减退。此外疼痛也使得患者难以配合检查。患者往往由于肩、髋关节僵硬而主诉穿衣穿鞋费力。还可出现疲倦、乏力、消瘦和发热，但高热不如GCA常见。大多数人认为PMR患者不适和僵硬的症状来自于滑膜炎和滑囊炎，但由于肩部和髋部为大块肌肉覆盖，所以这些关节的轻度炎症很难在体格检查时被发现;相反12%～77%的PMR患者可发现外周关节(如膝、腕和掌指关节)滑膜炎，大多程度较轻，为一过性，激素治疗后很快缓解。有些患者可出现手、腕、踝和足背的可凹性水肿，可作为“缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征(RS3PE)”的临床表现而存在。此症状可与其他PMR表现同时出现或作为首发症状出现。此症状似乎是由于病变部位的腱鞘炎所致。腱鞘炎还可导致腕管综合征，占PMR的10%~14%。患者肩、颈、髋关节的主动运动范围受限。虽然被称为“多肌痛”，但肌肉压痛不是PMR的突出症状，而大多是由于滑膜炎和滑囊炎所致。　　7.中枢神经系统受累表现 GCA累及脑内血管较少报道。最大规模的报道是梅奥医学中心对463例临床诊断中枢神经系统血管炎的回顾性分析，仅有2例有明确的脑内GCA。当GCA患者出现一过性脑缺血、眩晕、听力丧失和卒中时，绝大多数是由于硬脑膜外的椎动脉或颈内动脉受累所致。颈动脉和椎一基底动脉受累可由于血管炎或主动脉夹层。在18例直接死于GCA的患者中，3例是死于脑卒中。在GCA患者中，椎动脉受累导致后循环脑部病变比颈动脉受累更为常见。双侧椎动脉病变可引起快速进展的脑干和(或)小脑神经病变。　　8.上呼吸道症状 约有10%的GCA患者出现上呼吸道症状，例如刺激性干咳，有时导致诊断困难。GCA相关的咳嗽可能与血管炎累及位于支气管树的感受器有关。　　9.其他少见表现 GCA较少见的表现有：①舌痛和舌动脉梗死;②咽痛;③乳腺肿瘤样包块;④抗利尿激素不适当分泌综合征;⑤多发性单神经炎;⑥感音神经性耳聋;⑦构音困难。　　10.动脉瘤和动脉夹层 主动脉瘤是GCA晚期严重的并发症，需要密切监测。升主动脉瘤导致主动脉瓣环继发性扩张可引起主动脉瓣听诊区的反流性杂音。主动脉瘤形成的机制有两方面：其一，慢性复发或晚期的主动脉炎引起弹性纤维和胶原纤维断裂;其二，病情活动早期主动脉壁变薄并不断受到机械性冲击。在一项GCA的系列病例研究中，96例GCA患者有11例(11%)发生胸主动脉瘤，其中9例从确诊GCA到发现动脉瘤平均间隔5.8年。与相同年龄和性别的普通人群相比，GCA患者发生胸主动脉瘤的风险增加17倍，发生孤立性腹主动脉瘤的风险增加2.4倍。在一项纳入41例发生胸主动脉瘤的GCA研究中，3例在GCA诊断之前即已发现存在动脉瘤，5例同时发现GCA和动脉瘤，其他33例在GCA诊断后平均7年发现动脉瘤。手术或尸检病理检查发现一半的患者存在主动脉炎。另一项纳入287例GCA的大样本研究中发现18例(11%)出现胸主动脉瘤，9例发生主动脉夹层。主动脉夹层可见于有或没有主动脉瘤样扩张的部位。在一项纳入168例经活检确诊的GCA队列研究中，10例出现主动脉夹层，其中9例累及胸主动脉，1例累及腹主动脉。

　　诊断检查：　　1.常规检查 治疗前患者通常存在正色素性贫血，应用皮质激素治疗后可迅速改善;许多患者存在反应性血小板增多症;白细胞计数即使在全身严重反应中也通常是正常的。血清白蛋白在确诊时常中度降低，但应用激素后迅速恢复。转氨酶升高见于25%~35%的患者，大多为中度升高，激素治疗后可恢复正常。肝活检无特异性改变。　　大多数GCA患者的突出特点是ESR显著增快，但也有极少数患者在激素治疗前ESR不增快或增快不明显。在一项荟萃分析中，941例经活检确诊的GCA患者中仅有4%ESR正常。ESR正常者活检阳性的可能性大为减少。这些患者的全身症状较少，但其他临床表现(如失明)的风险并不比ESR更快的患者小。GCA患者的血清CRP水平与ESR平行，其临床应用价值因人而异，有些患者的病情活动与CRP更为相关，有些则与ESR相关性更好。此外，对于有M蛋白或其他可以引起ESR假性增快的情况，CRP更为可信。临床上通常两者都检测，评价各自与疾病活动度的相关性。虽然两者对于临床判断病情活动价值很大，但通常不仅仅根据这些急性期蛋白水平决定治疗方案。　　研究发现血清IL-6增高似乎与GCA病情活动关系更为密切，对于指示GCA病情复发的价值比ESR大，可能是一种有临床应用前景的生物标志物。某些提示炎症高度活动的症状/实验室指标(如发热、消瘦、ESR>85mm/h、Hb<110g/L)与发生脑缺血事件的风险(如失明)具有负相关性。这可能与此类患者的诊断较容易，从而开始治疗的时机较早有关。　　2.磁共振成像/动脉造影(MRI/MRA) 用于无创性诊断大血管受累的GCA，尤其是无颅内动脉受累表现的病例。此外，MRI/MRA可用于明确颞动脉受累的部位以指导颞动脉活检，还可用于评价病情活动性并随诊治疗反应。MRI显示血管壁水肿往往提示病情仍有活动进展可能，但也有研究有不同观点。因此MRI/MRA对于评价GCA活动性的价值还需要更多的资料证实。　　3.选择性血管造影 在评价颞动脉受累时很少行血管造影，但在评价主动脉弓及其分支受累情况时有重要价值。　　4.血管彩色多普勒超声 关于应用血管超声指导颞动脉活检部位的研究结果各不一致。超声可发现颞动脉狭窄、闭塞和动脉周围低回声。检查质量与操作者的经验有很大相关性。在一项前瞻性研究中，86例疑诊PMR或GCA的患者同时行血管彩超检查和颞动脉活检，颞动脉活检阳性的患者中仅有40%行血管彩超发现动脉周围低回声，诊断准确性并未显著高于有经验医生的体格检查。2005年Karassa等进行了一项迄今最大样本的荟萃分析，共纳入2036名患者，发现血管超声诊断的敏感性和特异性与做出诊断所采用的超声图像特点有关。　　5.正电子发射成像(PET) 可发现某些GCA或PMR患者存在亚临床的大血管炎症，表现为氟脱氧葡萄糖(FDG)在血管壁摄取增加。由于颞动脉相对细小，头颅和皮肤对FDG的摄取本底较强，同时目前的全身PET扫描技术应用极少，故难以直接评价颞动脉炎症。而PET对于评价大血管炎症更有价值。在一项纳入25例GCA和13例PMR的初步研究中，胸主动脉FDG摄取增高对于诊断的敏感性为56%，特异性为98%。在另一项随诊研究中，20例PMR患者中仅有3例能观察到大血管壁FDG摄取增加，但18例显示肩、髋关节摄取增加。另20例GCA患者中16例有大血管的摄取明显增高，但3个月后摄取的FDG消失或维持于较低水平，6个月后再无FDG摄取活性。这项研究提示PMR患者中存在大血管亚临床血管炎的比例可能比通常认为的比例高，但PET对于PMR诊断和预后判断的临床应用价值尚不清楚。　　6.颞动脉活检 颞动脉活检的并发症很少，故所有疑诊GCA的患者都应行颞动脉活检，而仅有PMR症状的患者则不一定要做，而需要密切随诊GCA相关性症状。关于颞动脉活检的时机，很少有医院能在人院当天立即行手术，往往会延后数日。但如果患者高度怀疑GCA，应立即开始治疗，之后再行活检。病变部位的炎症浸润消退得较为缓慢，有研究显示即使在开始激素治疗数周甚至数月后，仍可在活检标本中发现血管炎。梅奥医学中心分析535名颞动脉活检的结果发现应用激素前、后行颞动脉活检的阳性率相近(分别为31%和35%)。　　推荐尽可能行双侧颞动脉活检，根据两项回顾性分析的结果，仅行单侧颞动脉活检，漏诊率可能高达10%~20%。如果查体发现一侧颞动脉压痛、肿胀或呈串珠状，则应选择该侧颞动脉进行。如果颞动脉病变明确可见，则只要取较短节段即可，但如果颅外动脉未见明显异常，建议应至少取2cm长的动脉。病理检查时应该取多个切面进行观察。在理论上，术中应行冰冻切片病理检查。如果已经能够确诊GCA，则不必在对侧颞动脉活检;如果结果呈阴性，则应活检对侧颞动脉。但大多数医院都难以做到这一点，需要二次活检。　　即使是双侧颞动脉活检，其阴性预计值也仅有90%。美国梅奥医学中心对1965~1980年间134例行颞动脉活检的病例进行回顾分析发现：56例(34%)患者的活检病理阳性，而大多数文献报道的阳性与阴性结果比率均与此相近。其余88例患者在之后的随诊中经重复活检、尸检或临床诊断GCA者又有8例(9%)，所以颞动脉活检的敏感性为88%，单侧活检或GCA诊断经验少的医院敏感性可能更低。　　当颞动脉活检结果为阴性时，应考虑以下几种可能：①GCA的诊断有误，应该重新考虑其他可能出现类似临床表现的病因;②未活检到血管病变部位，应考虑再次或在对侧行活检;③GCA未累及颞动脉，此时常常有主动脉、锁骨下动脉、颈动脉或其他大血管受累，建议行磁共振动脉造影。具有下列临床特征的GCA患者往往颞动脉活检呈阴性：ESR正常或<40mm/h;无间歇性下颌运动障碍;无颞动脉压痛;有滑膜炎症状提示可能为其他诊断。对于颞动脉活检结果阴性的患者，如果枕动脉和面动脉提示受累，也可考虑行活检。最后如诊断仍难以明确，可予皮质激素诊断性治疗，如果患者在1周之内对大剂量激素反应不佳，则诊断GCA必须十分谨慎。　　诊断　　美国风湿病学会于1990年制订了巨细胞动脉炎(giant cell arteritis，GCA)的分类标准。该标准主要用于血管炎的临床研究，将GCA与其他系统性血管炎区分开来，同时统一国际间GCA研究的人选标准。在疑诊血管炎的患者中，具备下述5条标准中3条者诊断GCA的敏感性为94%，特异性为91%。　　·发病年龄≥50岁　　·新出现的局限性头痛　　·颞动脉压痛或搏动减弱　　·ESR>50mm/h　　·动脉活检显示坏死性动脉炎，有显著的单核细胞浸润和多核巨细胞肉芽肿形成。　　颞动脉活检是诊断GCA的金标准。对于高度疑诊GCA的患者，最好行双侧颞动脉活检，但仍有10%的可能出现假阴性结果。对于高度怀疑GCA的患者不要因为颞动脉活检推迟开始进行激素治疗的时间。血管彩超对于检查者水平要求高，且不能代替颞动脉活检的地位。MRI/MRA对于发现GCA的大血管病变有帮助，但其在确定颞动脉病变以及评价大血管炎症活动性方面的价值需要进一步研究。PET扫描是一种有应用前景的检查方法，但其诊断和随诊价值也需进一步研究。　　鉴别诊断：　　1.大血管炎 GCA与大动脉炎的组织病理学表现和影像学表现有时难以区分，两者主要通过发病年龄区分，前者几乎从不累及50岁以下的患者，而后者通常在40岁之前发病。此外两者并发症也有所不同，例如GCA中常见的前部缺血性视神经病很少见于大动脉炎患者。　　2.小血管炎和中等血管炎 某些小血管炎和中等血管炎的临床表现可与GCA非常类似，如都可引起全身非特异性症状，但通常GCA与显微镜下多血管炎、韦格纳肉芽肿和结节性多动脉炎不难鉴别，因为累及血管的分布、病理表现和内脏受累各具特点。偶有病例报道，一些类型的坏死性血管炎可累及颞动脉，病理检查也有相似特点，与GCA较难鉴别。　　3.原发性中枢神经系统血管炎 虽然原发性中枢神经系统血管炎与GCA在病理上难以分别，但GCA的脑缺血事件多不是因为颅内动脉病变所致。　　4.非血管性病变 在一些罕见病例中，非血管炎病变可模拟GCA的一些典型表现，如间歇性下颌或上肢运动障碍、非动脉性前部视神经病，但通常ESR和CRP不高。

　　巨细胞动脉炎的治疗：　　为防止失明，一旦疑有巨细胞动脉炎，即应给予足量糖皮质激素并联合免疫抑制剂(如环磷酰胺)治疗，并尽可能明确受累血管的部位、范围及程度等，依据病情轻重和治疗反应的个体差异，调整药物的种类、剂型、剂量和疗程。　　(一)起始治疗　　首选泼尼松1mg/(kg·d)，多数病人予泼尼松60mg/d，顿服或分次口服。一般在2～4周内头痛等症状可见明显减轻。眼部病变反应较慢，可请眼科会诊，进行眼部局部治疗。必要时可使用甲泼尼龙冲击治疗。免疫抑制剂一般首选环磷酰胺。根据病情可采用环磷酰胺800～1000mg，静脉滴注，3～4周1次;或环磷酰胺200mg，静脉注射，隔日1次;或环磷酰胺100～150mg，口服，每日1次。疗程和剂量依据病情反应而定。甲氨蝶呤7.5～25mg，每周1次，口服或静脉用药。也可使用硫唑嘌呤100—150mg/d口服。　　(二)维持治疗　　经过上述治疗4～6周，病情得到基本控制，血沉接近正常时，可考虑激素减量维持治疗。通常每周减5～10mg，至20mg/d改为每周减10%，减到10mg/d之后减量更慢，一般维持量为5～10mg/d。免疫抑制剂的减撤应依据病情，病情稳定后1～2年(或更长时间)可停药观察。

　　巨细胞动脉炎病因概要：　　巨细胞动脉炎的病因主要分为2大方面：流行病学，GCA最突出的危险因素是年龄;GCA的病因和发病机制目前还不完全清楚，但在对患者的随诊观察中发现年龄增大、遗传和种族背景以及感染可能是其致病因素，后天的环境和感染因素可能是其发病的启动因素。　　巨细胞动脉炎详细解析：　　流行病学：　　Salvarani等人从1970~1991年间对美国明尼苏达州Olmsted地区人群进行的随访是迄今关于GCA和PMR最大规模、最长时间跨度的流行病学研究。在世界其他地区如瑞典、日本也都有类似的流行病学调查研究。　　1.年龄 GCA最突出的危险因素是年龄，本病几乎从不在50岁之前发病，确诊的平均年龄约为72岁。其发病率随年龄而逐渐增长。综合分析26项研究中经活检确诊为GCA的患者1435例，只有2例年龄小于50岁，而且这两例患者的诊断也不除外可能是其他类型也出现颞动脉病理改变而与早期GCA不易区分的血管炎。在50岁以上的人群中，GCA的发病率相差很大，约有0.1/10万~33/10万。根据2000年美国人口普查的结果，美国GCA的患病人数约有16万。尸检研究显示亚临床GCA可能更为常见。瑞典的一项研究对889例尸检行颞动脉切片和主动脉两处横切片病理检查发现GCA患病率可达1.6%。　　2.地域和种族 除年龄外，地域和种族也是GCA发病的危险因素。GCA在斯堪的纳维亚国家及北欧后裔中发病率最高，50岁以上人群约为1/4200。美国明尼苏达州的Olmsted地区是斯堪的纳维亚人聚集地，此处50岁以上人群发病率为1/500。GCA还常常出现家族聚集现象。　　病因学：　　GCA的病因和发病机制目前还不完全清楚，但在对患者的随诊观察中发现年龄增大、遗传和种族背景以及感染可能是其致病因素，后天的环境和感染因素可能是其发病的启动因素，其证据如下：　　(1)GCA在50岁以上的人群中患病率高。　　(2)GCA具有家族聚集性;北欧种族来源的美国和欧洲人发生GCA的几率较高，GCA可能是此类人群中最为常见的血管炎。　　(3) GCA的发病与HLA-DR4有显著相关性。GCA患者HLA-DRB1基因的第2高可变区存在序列多态性，而HLA-DRB1基因区域编码并表达HLA-DR分子的抗原结合位点，这一发现提示抗原选择和递呈在GCA发病中起着重要作用。而PMR患者也存在同样的序列多态性，提示其发病机制与GCA有共同之处。但是这种多态性不见于类风湿关节炎。还有一些基因也与GCA存在相关性，如编码细胞间黏附分子-1(ICAM-1)基因的一种特殊多态性与GCA和PMR发病几率增加有关(OR=5.0)。　　(4)吸烟和动脉粥样硬化病史是女性患GCA的危险因素，但不是男性患病的危险因素。　　(5) GCA的发病率每5~7年就会循环出现一个高峰，这提示其发病机制中可能存在感染触发事件。还有一些发现也提供了感染在发病机制中作用的证据：疱疹病毒68感染可引起INF-γ受体缺陷的小鼠出现大动脉炎症。副流感病毒1型感染与发生GCA有明显相关性。微小病毒B19感染与GCA有相关性。还有一项研究提示衣原体感染可能与其发病有关，但未被其他研究证实。