【临床表现】　　(1)典型临床表现为Whipple三联症或胰岛素瘤三联症：　　1)阵发性发作的低血糖或昏迷、精神神经症状。低血糖症状多于清晨、空腹、劳累后或情绪紧张时发作，间隔时间为数日、数周或数月发作1次不等。　　2)发作时血糖低于2.78mmol/L。　　3)口服或静脉注射葡萄糖后，症状立即消失。　　(2)非典型临床表现：并非所有病人都有非常典型的症状，有的表现为慢性的低血糖症状，如性格改变、记忆力减退、步态不稳、视物不清，有时出现狂躁、幻觉、行为异常，以致被误诊为精神病。通常胰岛素瘤病人可呈现4组症状：　　1)交感神经兴奋的表现：为低血糖引起的代偿性反应，如面色苍白、四肢发凉、出冷汗、心悸、手颤腿软。　　2)意识障碍：因低血糖所致脑细胞缺乏葡萄糖引起，如精神恍惚、嗜睡、昏迷等;也可表现为头脑不清、反应迟钝、智力减退等。　　3)精神异常：为低血糖反复发作，大脑皮质受到进一步抑制的结果，症状多种多样，严重者有明显的精神症状，有时被误诊为精神病病人，或病人反复就诊于精神病院。　　4)颞叶癫痫：与癫痫大发作相似，为最严重的精神神经症状，发作时知觉丧失、牙关紧闭、四肢抽搐、大小便失禁。

　　【诊断检查】　　(1)实验室检查　　1)空腹血糖测定：禁食15小时，空腹血糖在2.78mmol/L以下者，可确诊为胰岛素瘤。对一些轻症病人，禁食可延长至24~48小时以上，以诱使发作。本病病人多在禁食15~36小时内出现低血糖症状，如果禁食60~72小时仍不发作，可排除胰岛素瘤。　　2)胰岛素测定：测定病人的空腹或发作时周围静脉血胰岛素水平，是确诊为胰岛素瘤的直接依据。正常人空腹周围血胰岛素水平为5~30μU/ml，平均低于24μU/ml。本病病人不仅胰岛素水平显著升高，即使在低血糖状态下胰岛素水平仍然高(可达100-200μU/ml)，为本病最特异试验。　　除了空腹测定外，还可在手术中经门静脉取血测定胰岛素，方法为：手术中在进行输葡萄糖液前用细针穿刺门静脉主干取血，测定血糖和胰岛素水平。如门静脉主干血的胰岛素大于100μU/ml时，应考虑有胰岛素瘤存在的可能，如胰岛素值大于200μU/ml，可诊断为胰岛素瘤。此法在诊断上的特异性优于周围静脉血所测定的结果;也可用于判断胰岛素瘤是否已切除完全。　　3)空腹周围静脉血胰岛素浓度与葡萄糖浓度的比值(IRI/G)诊断法：病人禁食15~72小时，再检测周围静脉血胰岛素和葡萄糖水平，并计算胰岛素( IR1)和葡萄糖(G)比值。正常人IRI/G小于0.3;如大于0.3可诊断胰岛素瘤。本方法比单独测定胰岛素或血糖更为准确。　　4)甲苯磺丁脲(D860)激发试验：甲苯磺丁脲可刺激胰岛释放胰岛素，产生持续3-5小时的低血糖。　　①静脉法：早晨空腹抽血测血糖后，静脉注射甲苯磺丁脲(20-25mg/kg体重，溶于20ml生理盐水中)，于注射后5、15、30、45、60分钟各测血糖1次，第2、3小时每半小时测血糖1次，观察血糖变化。正常人在用药后半小时血糖达最低值，1.5~2小时恢复正常。胰岛素瘤病人注药后5~l5分钟出现明显低血糖，且2~3小时后低血糖仍不恢复。　　②口服法：口服甲苯磺丁脲和碳酸氢钠各2g，然后每半小时测血糖1次，连续5小时。正常人于服药后1~3小时内血糖达最低值;胰岛素瘤病人可早期出现血糖最低值，且持续3~5小时血糖不回升，血浆胰岛素含量增高。　　5)胰高血糖素试验：静脉注射胰高血糖素1mg，每30分钟测血糖和血浆胰岛素水平。30分钟内血糖迅速升高，而胰岛素浓度下降;注射后1~1.5小时血糖降至正常，2小时后出现低血糖，而胰岛素含量升高。如果血糖低于2.5mmol/L，胰岛素>100μU/ml，即可明确诊断。正常人无低血糖表现。本试验阳性率达80%，且较甲苯磺丁脲法安全，准确性更大。　　6)胰岛素原与胰岛素比值测定：有些患者血浆胰岛素无明显升高，而胰岛素原升高。正常人胰岛素原与胰岛素的比值不超过25%;而约有85%~100%胰岛素瘤病人的比值增高;有恶性变时更加显著，常达30%~80%。　　7)其他试验：L-亮氨酸试验、钙剂激发试验、胰岛素抑制试验、血清C-肽测定等都对胰岛素瘤的诊断有帮助，并有助于排除其他低血糖的原因。　　(2)影像学检查　　1)无创性检查：　　①B超：由于B超检查具有简便、无创和费用低廉等优点，有一定的应用价值。Mayo医院报道一组胰岛素瘤病人，术前B超的定位诊断率为59%;而Michigan大学报道的阳性率仅为25%。因此，不能单纯依靠B超进行胰岛素瘤的术前定位诊断。　　②CT检查：在胰岛素瘤的定位诊断中，CT是最广泛应用的无创性检查方法，且增强扫描比平扫的敏感性更高，能更好地了解肿瘤与胰腺、胆总管之间的关系。一般的CT检查只有当肿瘤直径大于3~4cm改变了胰腺的正常轮廓时才能观察到，较小的肿瘤很难发现。各家报道的阳性率也有很大差异，Broughan、Dunnick报道CT对胰岛素瘤的定位诊断率大于60%，而Mayo医院的资料是35%，Vinik等报道仅为15%。　　③MRI磁共振检查：随着磁共振检查的逐步推广，也已开始用于胰岛细胞瘤的定位诊断。快速成像、脂肪抑制或脂肪饱和技术及新对比剂MnDPDP(锰合成剂)等的应用，使腹膜后及周围脂肪来的高信号受到抑制，而血运丰富的肿瘤得到增强而使较小的肿瘤亦能清晰显示，其敏感度比B超、CT及血管造影为高，可望成为最好的非侵入检查方法。　　2)有创性检查：　　①选择性腹腔动脉造影：由于胰岛素瘤含有丰富的血供，通过高选择性腹腔动脉造影(脾动脉或胃十二指肠动脉)，能清楚地显示肿瘤的位置，尤其是结合运用数字减影(digital substraction angiography，DSA)等新技术，可使准确定位率更高。多数作者报道，腹腔动脉造影对于胰岛素瘤的定位诊断率达80%，但也有的稍低一些，仅为52%。　　②经皮肝穿刺门静脉系统置管分段取血(PTPC)测胰岛素：本方法又称选择性门静脉系统分段取血(SPVS)，其方法是经皮经肝穿刺肝内门静脉分支，并将导管插入至脾静脉，分段抽取胰腺引流血管的血，测量其胰岛素含量。将各段的测值做一曲线，激素峰值所在的区段就是肿瘤的位置所在。应用PTPC判断肿瘤部位具有很高的符合率，Vinik和Roche等报道其定位符合率分别为81%和95%，而Fraker和Norton的资料则达到100%。国内曾宪九等自1981年开始应用此法定位胰岛素瘤，检测的6例病人均获得成功。　　③术中B超：本方法对于位于胰腺头部、位置深、体积小的肿瘤的诊断尤为适用。胰岛细胞瘤(islet cell tumor)容易与周围的胰腺实质相区别;也有助于识别肿瘤与周围大血管、胰腺管和胆总管之间的关系。Grant等对36例胰岛素瘤病人进行术中B超检查，定位诊断率为90%。　　④选择性动脉注射亚甲蓝：由于胰岛细胞肿瘤能选择性地结合亚甲蓝等生物染料，通过动脉或静脉注射亚甲蓝，有助于寻找胰岛素瘤的所在部位。Fedorak等介绍在手术当天早上进行超选择性腹腔动脉插管，将一根5.0F号动脉造影管留置在胃十二指肠动脉或脾动脉。术中将2ml消毒亚甲蓝快速注入导管，15秒钟内整个动脉供血范围内的组织全被染成蓝色，2分钟后，肿瘤以外的正常胰腺组织均已褪色，而肿瘤部位的染色可持续15分钟以上。Cordon报道，从周围静脉滴注亚甲蓝(5ml/kg体重，溶于1000ml糖盐水内)，半小时注完，1小时后观察，正常胰腺组织染色浅蓝色，肿瘤则为深红蓝色。但国内少数单位进行类似检查，却未能取得类似结果。　　(3)诊断　　胰岛素瘤的诊断困难，常需要病人住院，在严密监视下，空腹至少24小时，有时甚至空腹达72小时后，出现低血糖症状，此时抽取血液检查其血糖浓度和血胰岛素水平。若结果显示出血糖浓度很低和很高的胰岛素水平，则提示胰岛素瘤的存在。然后必须准确将肿瘤定位，可用CT和超声波扫描检查，但有时仍需行外科手术探查才能定位肿瘤。　　【鉴别诊断】　　应与内源性胰岛素生成或转化异常性疾病(如抗胰岛素抗体及抗胰岛素受体自身抗体的生成、非胰岛素瘤性恶性肿瘤、胰岛增生等)、糖的摄入不足或利用和丢失过多性疾病(如慢性的酒精中毒和营养不良等)以及药物性因素引起的低血糖等进行鉴别。　　1.本症常易误诊为癫痫、脑血管意外、癔病、精神分裂症、体位性低血压、脑膜炎、脑炎、脑瘤和糖尿病酸中毒、高渗性昏迷、肝昏迷、垂俸功能减退症、Addison病、甲状腺功能减退症、自身免疫性低血糖症、药物性低血糖症、非胰岛素瘤性低血糖症等。　　2.各种疾病患者的糖耐量曲线可显著不同.须做相应的葡萄糖耐量试验检查.以资鉴别。观察曲线形态，对各种原因所致的低血糖鉴别诊断提供参考依据。

　　胰岛素瘤的治疗概要：　　胰岛素瘤可通过手术治疗，麻醉采用全身麻醉或持续硬膜外阻滞麻醉。手术方式应视肿瘤部位、数目而定。对少数不能手术的病人，可长期服用美克洛嗪。对于恶性肿瘤，或已有肝转移者，可采用二氧偶氮或链佐星。　　胰岛素瘤的详细治疗：　　【治疗】　　胰岛素瘤的诊断一经明确，均应及早手术治疗，切除肿瘤。因为长期共存反复发作低血糖昏迷，可使脑组织，尤其是大脑造成不可逆的损害。　　1.手术治疗　　(1)麻醉：麻醉采用全身麻醉或持续硬膜外阻滞麻醉。　　(2)手术切口：切口选用左上腹旁正中切口或上腹部弧形切口。无论术前检查中是否已确定肿瘤部位，术中均应仔细全面地探查整个胰腺，了解肿瘤的部位、大小、数目、深浅以及有无肝脏转移。如未确定肿瘤部位，应做Kocher切口，游离十二指肠和胰头部;切开胰体、尾部上、下缘腹膜，游离胰体、尾部;沿肠系膜上血管切开并分离腹膜后组织，以探查胰腺钩突部;必要时还需探查有无异位胰腺。术中B超结合手术探查，可使探查定位更为准确。　　(3)手术方式：手术方式应视肿瘤部位、数目而定。　　1)单纯肿瘤切除术：对浅表、体积小、单发的良性胰岛素瘤，行单纯肿瘤切除即可。　　2)胰体尾部切除术：当肿瘤位于胰腺体、尾部、体积较大较深、多发或良、恶性难以鉴别者，可行胰体、尾部切除术。　　3)胰头部的良性胰岛素瘤，可采用楔形切除法，但切缘应距肿瘤0.5~1cm。术中应避免损伤胰管。一旦损伤胰管，应行胰腺空肠Roux-Y吻合术;如果胰管与胆总管均被损伤，则应行胰十二指肠切除术。　　4)对于虽经全面、仔细探查而仍找不到肿瘤者，可行盲目胰体尾部切除术，因为胰岛素瘤位于体尾部者占2/3以上。近年来，许多人则采用渐进式胰尾部切除术，其方法为：由胰尾部开始分段切除，每切一次均送冰冻切片检查及测血糖和血胰岛素含量。如冰冻切片已证实为胰岛素瘤，而血糖仍低，血胰岛素含量不降，就可能为多发性肿瘤，应继续切除部分胰腺组织，直至血糖水平升高、血胰岛素含量下降，方可停止手术。对这种隐匿的胰岛素瘤，一般不主张行全胰切除术。　　(4)手术注意事项　　1)术中强调无糖输液和随时监测血糖的变化。　　2)肿瘤组织全部切除后，血糖可比未切除前升高2倍，未见升高者，需等待90分钟后才能认为肿瘤未完全切除。　　3)有时病理切片对良、恶性胰岛素瘤也很难鉴别，这时应仔细检查有无肝脏或胰周淋巴结转移，若有转移即为恶性肿瘤。　　(5)术后注意事项　　1)术后5天内每日测定血糖和尿糖，部分病人可出现术后高血糖，且有尿糖，可通过调节葡萄糖液的输入量和速度来控制，少数病人需用胰岛素控制。一般可在I5~20天内下降。　　2)部分病人在肿瘤切除术后症状重新出现，可能为多发性肿瘤术中有遗漏或术后肿瘤再生。　　3)术后常见并发症有胰瘘、假性胰腺囊肿、术后胰腺炎、膈下感染等。　　2.非手术治疗　　(1)对少数不能手术的病人，可长期服用美克洛嗪(Diazoxide)，以抑制胰岛素的分泌。增加餐次、多吃糖类也可缓解低血糖症状。　　(2)对于恶性肿瘤，或已有肝转移者，可采用二氧偶氮(nitrogen dioxide)或链佐星(streptozotpcin)，该药对胰腺B细胞有选择性损害，对转移性胰岛细胞癌也有一定疗效。左旋门冬酰氨酶(L-asparaginase)、链黑霉素(streptonigrin)对恶性胰岛素瘤也有作用。

　　【病因】　　通常在饥饿、饮酒、感染、活动过度等应激而发病。多数由偶发至频发，逐渐加重，甚至每天发作数次。发作时间可短至数分钟，长至持续数天，甚至长达1周以上，可伴发热等其他并发症。若及时进食或静脉注射葡萄糖，则数分钟即可缓解。初发病者或糖尿病病人伴本病的，血糖水平未降至3.33mmol/L(60mg/dl)以下，即可出现低血糖症状。但是，临床症状和血糖水平并不成正比，甚至有的从不早餐前发病;发作后血糖并不一定很低，发作时不予补充葡萄糖也可自行缓解;若病情严重或发作时间延长，有时在进食数小时后症状才消失。这些不典型的临床表现，可能与肿瘤间歇性分泌胰岛素有关，也与血糖的下降程度、速度、持续时间、病程长短以及个体差异对低血糖的敏感性不同等有关系。这种复杂的临床表现给诊断带来一定困难。常被误诊为癫痫、癔病、精神病、一过性脑供血不足，但也有长期应用镇静剂和抗痉药，造成脑组织损害等而出现的神经症状。