出血症状是本组疾病的主要表现，终身于轻微损伤或小 手术后有长时间出血的倾向，但血友病丙的出血症状一般较 轻。血友病甲和乙大多在 2 岁时发病，亦可在新生儿期即发 病。 1．皮肤、粘膜出血由于皮下组织、口腔、齿龈粘膜易于 受伤，为出血好发部位。幼儿亦常见于头部碰撞后出血和血 肿。 2．关节积血是血友病最常见的临床表现之一，多见于膝 关节，其次为踝、髋、肘、肩关节等处。关节出血可以分为3 期：①急性期：关节腔内及周围组织出血，引起局部红肿、 热痛和功能障碍。由于肌肉痉挛，关节多处于屈曲位置。② 关节炎期：因反复出血、血液不能完全被吸收，刺激关节组 织，形成慢性炎症，滑膜增厚。③后期：关节纤维化、强硬、 畸形、肌肉萎缩、骨质破坏，导致功能丧失。膝关节反复出 血，常引起膝屈曲、外翻、腓骨半脱位，形成特征性的血友病步态。3 ．肌肉出血和血肿重型血友病甲常发生肌肉出血和 血肿，多发生在创伤或活动过久后，多见于用力的肌群。深 部肌肉出血时可形成血肿，导致局部肿痛和活动受限，可引 起局部缺血性损伤和纤维变性。在前臂可引起手挛缩，小腿 可引起跟腱缩短，腰肌痉挛可引起下腹部疼痛。 4 ．创伤或手术后出血不同程度的创伤、小手术，如拔牙、 扁桃体摘除、脓肿切开、肌肉注射或针灸等，均可以引起严 重的出血。 5 ．其他部位的出血如鼻出血、咯血、呕血、黑便、血便 和血尿等；也可发生颅内出血，是最常见的致死原因之一。 此外，血肿压迫神经可导致受压神经支配区域感觉障碍 和肌肉萎缩；lzlll 因或颈部血肿可引起上呼吸道梗阻，导致呼 吸困难，甚至窒息死亡；局部血管受压可引起组织坏死。 血友病乙的出血症状与血友病甲相似，绝大多数患者为 轻型。因此，本病的出血症状大多较轻。 血友病丙较为少见，杂合子患儿无出血症状，只有纯合 子者才有出血倾向。出血多发生于外伤或手术后，自发性出 血少见。患儿的出血程度与因子Ⅺ的活性高低并不相关，有 些患儿的因子Ⅺ活性虽>20 ％，却可有严重出血。本病患儿常 合并V 、Ⅶ等其他因子缺乏。

根据病史、出血症状和家族史，即可考虑为血友病，进 一步确诊须作有关实验室检查。基 因序列分析除可确诊本病外，尚可发现轻症患者和疾病 携带者。血友病须与血管性血友病鉴 别，后者出血时间延长、阿司匹林耐量试验阳性、血小 板粘附率降低、血小板对瑞斯托霉素无 凝集反应、血浆Ⅷ：C 减少或正常、血浆 vWF 减少或缺 乏。此外，血管性血友病为常染色体显 性遗传，家族调查亦有助于鉴别。

1．预防出血自幼养成安静生活习惯，以减少和避免外伤 出血，尽可能避免肌肉注射，如因患外科疾病需作手术治疗， 应注意在术前、术中和术后补充所缺乏的凝血因子。 2．局部止血对表面创伤、鼻或口腔出血可局部压迫止血， 或用纤维蛋白泡沫、明胶海绵沾组织凝血活酶或凝血酶敷于 伤口处。早期关节出血者，宜卧床休息，并用夹板固定肢体， 放于功能位置，亦可用局部冷敷，并用弹力绷带缠扎。关节 出血停止、肿痛消失时，可作适当体疗，以防止关节畸形。 严重关节畸形可用手术矫形治疗。 3 ．替代疗法本疗法的目的是将患者所缺乏的因子提高到 止血水平，以治疗或预防出血。 （1）因子Ⅷ和因子Ⅸ制剂：传统上多用人血浆冻干浓缩 制剂，亦有牛、猪血浆的因子Ⅷ制品。为防止经血传播疾病， 如艾滋病、乙型和丙型肝炎等，近年国外临床上已广泛应用 基因重组人因子Ⅷ和因子Ⅸ制剂；一些用新技术提取并经灭 毒处理的高纯度因子Ⅷ和因子Ⅸ目前已完全取代了传统的制 剂，进而大大地增加了治疗的安全性。因子Ⅷ的半衰期为 8 —12 小时，需每12 小时输注1 次，每输入1U ／kg 可提高血 浆因子Ⅷ活性约 2 ％。因子Ⅸ的半衰期为 18-24 小时，常 24 小时输注1 次，每输入1U ／kg 可提高血浆因子Ⅸ活性约1％。 各种出血情况时因子Ⅷ和因子Ⅸ用量参见表15—4 。 表 15—4 因子Ⅷ和因子Ⅸ的剂量和使用方法出血程度因 子Ⅷ因子Ⅸ早期轻度出血10—15U ／kg，q12h ；共1—3 次15 —30U ／kg，qd，共1-3 次中度出血（明显关节出血轻度创伤） 20U ／kg,q12h，连用2 日后可隔日应用，直至止血30U ／kg， qd ，直至止血重度出血 （颅内出血、严重出血、严重创伤， 大手术等）首日每次50U ／kg，q12h，然后维持因子Ⅷ活性>50 ％ 5～7 日，必要时再维持因子Ⅷ活性>30 ％5—7 日首日80U ／kg， 以后维持因子Ⅳ活性>40 ％5--7 日；必要时再维持因子Ⅳ活 性>30 ％5—7 日 （2 ）冷沉淀物：系从冰冻新鲜血浆中分出，各药厂产品浓度和用量不一，用前应详细阅读明书。国产冷沉淀制剂通 常以 200ml 血浆制成，每袋容量为 20ml，含因子Ⅷ和因子X Ⅲ各80 一 I00U、纤维蛋白原250mg、一定量的vWF 及其他 沉淀物。用于血友病甲和血管性血友病 （vWD ）等的治疗，要 求与受血者ABO 血型相同或相容，剂量和方法参阅表15—4 。 （3 ）凝血酶原复合物：含有因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X ，可用 于血友病乙的治疗。 （4 ）输血浆或新鲜全血：血友病甲患者需输给新鲜血浆 或冰冻新鲜血浆，按lml 血浆含因子Ⅷ1U 计算；血友病乙患 者可输储存5 天以内血浆，一次输入量不宜过多，以每次10ml ／kg 为宜。无条件时，可输给6 小时内采集的全血，每次l0mL ／kg，可提高患者血中因子Ⅷ活性 10％。输血的疗效只能维 持2 天左右，仅适用于轻症患儿。 因子替代疗法的副作用主要有过敏、发热、溶血反应、 弥散性血管内凝血、感染病毒性疾病等；大量反复应用者可 出现肺水肿。 约 15％血友病甲患者经反复因子Ⅷ替代治疗后，血浆中 会出现抗因子Ⅷ抗体，如输注常规剂量因子Ⅷ后无效者，常 提示有因子Ⅷ抗体存在。对这些患者治疗方法是：①增加因 子Ⅷ剂量达原剂量一倍以上，其中部分用于中和抗体，余下 部分发挥止血作用；②活化因子Ⅶ （Ⅶa ）或活化凝血酶原复 合物，因Ⅶa 可直接与组织因子共同作用活化因子 X （Xa ），从而促使凝血活酶的形成；③大剂量丙种球蛋白静脉输注； ④免疫抑制剂，如环磷酰胺；⑤用链球菌蛋白 A 吸附抗体。 因子Ⅸ抗体发生率低，如发生时，可加大因子Ⅸ剂量，即达 到止血目的。 4 ．药物治疗 （1）1—脱氧—8—精氨酸加压素 （DDAVP）：有提高血浆 内因子Ⅷ活性和抗利尿作用，常用于治疗轻型血友病甲患者， 可减轻其出血症状，剂量为 0 ．2～0 ．3ug ／kg，溶于 20ml 生理盐水中缓慢静注，此药能激活纤溶系统，故需与6—氨基 己酸或止血环酸联用，如用滴鼻剂 （100ug ／m1），0 ．25ml 欲，作用相同。 （2 ）性激素：雄性化激素达那唑 （danaz01 ）和女性避孕 药复方炔诺酮均有减少血友病甲患者的出血作用，但其疗效 均逊于替代疗法。 5 ．基因治疗正在进行动物实验和临床前期验证。

血友病甲和乙为X—连锁隐性遗传，由女性传递、男性发 病。血友病丙为常染色体不完全性隐性遗传，男女均可发病 或传递疾病。 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏均可使凝血过程的第一阶段中的凝 血活酶生成减少，引起血液凝固障碍，导致出血倾向。因子 Ⅷ是血浆中的一种球蛋白 （其抗原为Ⅷ：Ag ，功能部分称为 Ⅷ：C ），它与vonWillebrandFactor （vWF ）以非共价形式结合 成复合物存在于血浆中。因子Ⅷ和vWF 是由不同基因编码、 性质和功能完全不同的二种蛋白质。Ⅷ：C 仅占复合物的1％， 水溶性，80 ％由肝脏合成，余 20 ％由脾、肾和单核—巨噬细 胞等合成，其活性易被破坏，在37E 储存24 小时后可丧失50 ％。WF 的功能主要有：①作为因子Ⅷ的载体而对因子Ⅷ起稳定 作用；②参与血小板粘附和聚集功能。vWF 缺乏时，可引起 出血和因子Ⅷ缺乏。 因子Ⅸ是一种由肝脏合成的糖蛋白，在其合成过程中需 要维生素 K 的参与。因子Ⅺ也是在肝内合成，在体外储存时 其活性稳定，故给本病患者输适量储存血浆即可补充因子Ⅺ。