嗜铬细胞瘤的临床表现：　　嗜铬细胞瘤的临床表现取决于儿茶酚胺释放到血循环中的浓度。儿茶酚胺的影响是广泛的，涉及心、血管、平滑肌以及众多的中间代谢过程。　　1.心血管系统表现　　(1)阵发性高血压型：此型较具特征性，患者平时血压正常，发作时血压骤升，收缩压常达200—300mmHg，舒张压也明显升高，可达130～180mmHg，释放去甲肾上腺素为主的舒张压升高得更明显。伴有剧烈头痛、丽色苍白、大汗淋漓、心动过速(以释放肾上腺素为主者更为明显)、四肢发凉、心前区及上腹部紧迫感，可有心前区疼痛、心律失常、焦虑与恐惧感、恶心、呕吐、视物模糊、复视。发作特别严重者可并发急性左心衰竭或脑血管意外。发作终止后，可出现面颊部及皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状，并有尿量增加。发作原因是由于较多的儿茶酚胺间歇性进入血循环所致。诱发因素可为体位突然改变、吸烟、大量食糖、排尿排便、创伤、灌肠、扪压肿瘤、咳嗽、情绪激动、腹膜后充气造影、麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升糖索)等。发作时间一般持续15分钟左右，但亦可长达数小时，偶可达24小时以上。发作频率不一，多者一日数次，少者数月一次。随病程演进，发作渐频，时间渐长，一部分患者可发展为持续性高血压伴阵发性加剧。　　(2)持续性高血压型：约2/3的嗜铬细胞瘤者为持续性高血压，血压也可有少许波动，但患者自己无法觉察，相应的其他症状也较阵发型为轻。也可由阵发性高血压型演进而来。持续性高血压型很易被误诊为原发性高血压。　　(3)低血压、休克：高血压为嗜铬细胞瘤的主要表现，但也可发生低血压甚至休克，或出现高血压和低血压交替出现的现象。这种患者还可发生急性腹痛、心前区痛、高热等，而被误诊为急腹症、急性心肌梗死或感染性休克。引起低血压和休克的原因可能为：大量儿茶酚胺使血管强烈收缩、组织缺氧、毛细血管通透性增高，血容量减少;由于肿瘤主要分泌肾上腺素，兴奋肾上腺素能B受体，促使周围血管扩张;肿瘤突然发生出血、坏死，停止释放儿茶酚胺;大量儿茶酚胺引起严重心律失常或心力衰竭，致心排血量锐减。　　(4)心脏表现：大量儿茶酚胺引起儿茶酚胺性心肌病，伴心律失常，如期前收缩、阵发性心动过速。甚至室颤。部分患者可发生心肌退行性变、坏死、炎性改变。　　2.代谢紊乱　　(1)基础代谢增高：肾上腺素可作用于中枢神经系统及交感神经系统控制下的代谢过程，使患者耗氧量增加，大多数患者基础代谢率增加20%以上。　　(2)糖代谢紊乱：由于肾上腺素促进糖原分解，出现糖尿、糖耐量减退或糖尿病。　　(3)脂肪代谢紊乱：脂肪分解加速、血中游离脂肪酸增高。　　(4)电解质代谢紊乱：少数患者出现低血钾症，可能与儿茶酚胺促进K+进入细胞浆及促进肾素、醛固酮分泌有关。　　3.其他临床表现　　(1)消化系统：儿茶酚胺可使胃肠壁内血管发生增殖性或闭塞性动脉内膜炎。可造成肠坏死、溃疡、出血、穿孔及尉烈腹痛;由于儿茶酚胺使肠活动及张力减弱，引起便秘;儿茶酚胺使胆囊收缩减弱、Oddi括约肌张力增强，引起胆汁潴留，导致胆石症。　　(2)泌尿系统：病程长者，可发生肾功能减退;膀胱内嗜铬细胞瘤在排尿时可发生高血压发作。　　(3)血液系统：在大量肾上腺素的作用下，血细胞重新分布，周围血中白细胞增多，有时红细胞也可增多。　　(4)腹部肿块：少数肿瘤体积较大的患者可在腹部触及肿块，扪及时勿用力挤压，以免诱发高血压危象。

　　嗜铬细胞瘤的诊断：　　有下列情况者应高度怀疑嗜铬细胞瘤：①持续性或阵发性高血压而无肾脏疫青年患者。②高血压患者，血压波动大，发作时有肾上腺素分泌过多或交感神经过度兴奋表现者，如伴有剧烈头痛、心动过速、面色苍白、出汗、四肢厥冷等。③病程短的恶性高血压伴有糖代谢紊乱，而类似糖尿病者。④基础代谢率高而非甲亢的高血压者。⑤不明原因出现心律不齐、心衰、休克和阵发性腹痛的高血压者。⑥有嗜铬细胞瘤家族史的高血压者。对以上患者，应进一步检查以明确诊断。　　(一)首要检查　　1.血、尿CA及其代谢物的测定　　(1)血浆CA的测定：由于血CA即可以由肾上腺或肾上腺外嗜铬细胞产生，也可在应激状态下由交感神经末梢释放，因而许多生理或病理性因素均可使CA水平升高，限制了它在嗜铬细胞瘤诊断上的应用。血浆CA水平通常无价值，除非血标本采集在发作期或用药以后，如升血糖素可以激发CA释放，或可乐定可降低正常人CA水平。　　(2)尿CA的测定：尿的CA比血的CA更准确的反映了体内CA的合成情况。2%~5%的CA以原形从尿中排出。留尿时尽可能的去除各种对测定有影响的因素。尽管绝大多数患者持续分泌过量的CA，但在发作时留尿更可以提高诊断率。　　(3) CA代谢物的测定：肾上腺素和去甲肾上腺素的主要代谢产物是间甲肾上腺素、香草扁桃酸(VMA)和高香草酸。正常人尿中这些代谢产物排泄甚少，24小时尿正常值如下：游离肾上腺素和去甲肾上腺素<100μg(<582nmol)，总间甲肾上腺素<1.3mg(<7.1μmol)，香草扁桃酸(VMA)<10mg(<50μmol)，高香草酸(HVA)<15mg(<82.4μmol)。因间甲肾上腺素主要在肾上腺进行代谢，其升高可提示是肿瘤内部CA代谢而来。目前，认为间甲肾上腺素的测定对嗜铬细胞瘤的诊断有很高的灵敏性和特异性。　　2.髓质激素及代谢产物的测定　　(1)24小时尿3一甲氧基一4羟基苦杏仁酸(3一methoxy一4-hy-droxy-mandelic acid，VMA)的测定：VMA由尿中排出，为肾上腺素和去甲肾上腺素的代谢产物。VMA的测定受很多因素的影响，故常有假阳性或假阴性。正常值：15～35/μmol/24h(3～7mg/24h)，嗜铬细胞瘤患者尿VMA升高，发作期尤然。　　(2)24小时尿儿茶酚胺的测定：多采用荧光法，其正常值为小于676μmoL/24h尿。尿肾上腺素和去甲肾上腺素的测定最为敏感，肾上腺素<273nmaol/24h(50mg/24h)，去甲肾上腺素小于885μmol/24h(150mg/24h)。测定前1周，停用肾上腺素能兴奋剂或拮抗剂，如L多巴及甲基多巴，不宜食用含有荧光反应的物质。嗜铬细胞瘤患者，24小时尿儿茶酚胺升高，数倍或数十倍，高于2倍正常值者有诊断价值。　　(3)血浆儿茶酚胺测定：测定前停用前述影响测定结果的药物和含有荧光反应的物质。正常值l00～500pg/mL。在高血压发作时，作此检查有较大诊断价值。　　2.药理试验　　(1)激发试验：因组胺可有意外，小应采用。胰高血糖素(0.5~1mg，2分钟内快速静脉给予)会激发正常血压嗜铬细胞瘤患者血压上升>35/25mmHg。　　(2)酚妥拉明试验：假如嗜铬细胞瘤患者有高血压，酚妥拉明5mg静脉给予2分钟内可使血压下降>35/25mmHg。假阳性见于尿毒症、卒中、恶性高血压和服用某些药物(利尿剂)，包括噻嗪类;由于阻滞CA再吸取，亦可致高_血压危象。　　改良酚妥拉明试验：酚妥拉明注射前30分钟开始静脉滴注10%葡萄糖液(2ml/min)。注射前采血标本2份测定血糖和胰岛素，注射酚妥拉明后，每隔30秒测血压，共3分钟，重新抽取血标本。如血压下降≥35/25mmHg，血糖降低>71mmol/L(18mg/dl)或胰岛素升高>13μU/ml(>90pmol/L)，则有嗜铬细胞瘤存在。　　(3)可乐定试验：试验前终止所有作用于交感神经系统的药物48小时，给予患者可乐定0.3mg，在用药前和用药后12小时测定血尿CA进行比较。正常反应是血浆去甲肾上腺素值降至正常[<400pg/ml(<2364pmol/L)]，至少降低基础值的50%。嗜铬细胞瘤患者维持高值。　　(二)定位诊断　　在明确诊断后，还必须作出定位诊断，以决定治疗和采取的手术途径。　　(1)静脉尿路造影：配合肾上腺区域断层摄片.可对肾上腺或肾上极肿瘤的鉴别提供依据。静脉尿路造影时，可见到肾上极上方的肿块阴影，有时可见肾脏向下推移。　　(2)腹膜后充气造影：可显示肾上腺及使肾周围肿瘤显影，若能配合断层摄片则显示更清楚。若肿瘤小或在其他部位，则不能显示，该检查有一定的危险性，临床上已被其他检查代替，现已很少采用。　　(3)cT及MRI：可发现肾上腺肿块影，可鉴别肾上腺囊肿或髓性脂肪瘤，也可发现肿瘤出血坏死，同时还可明确肿瘤与周围脏器的关系.对施行手术治疗有较多的帮助。　　(4)B型超声检查：该检查对肾上腺嗜铬细胞的诊断，阳性率达80%以上。B型超声检查简便易行，且为无创性，可作为常规检查。　　(5)131I-间碘苄胍扫描：该检查即可定位，是嗜铬细胞诊断方法中最有效的方法，131I-间碘苄胍(I-metaiodobengyl guanidine，I—MIBG)是一种标有放射碘的肾上腺素能神经阻滞剂，MIBG是由溴苄胺的苄基和胍基组成的化合物，其结构类似去甲肾上腺素，易被嗜铬细胞瘤摄取，对嗜铬细胞瘤有特异性，故能鉴别肾上腺或其他部位的肿瘤是否为嗜铬细胞瘤，能检查出直径0.4cm大小的肿瘤。目前131I-MIBG尚可应用于恶性嗜铬细胞瘤的治疗。　　(6)血管造影和腔静脉分段取血测定儿茶酚胺：此类检查对体积小的肿瘤、异位肿瘤或其他检查不能定位的肿瘤仍有较高的诊断价值。但检查有一定的创伤性和危险性，临床应用不多。　　(三)检查注意事项　　1.在测定血、尿CA水平时，为了减少假阳性，应在空腹、静息、充分休息状态下进行。尿液在收集、存放过程中必须酸化及冷冻;同时测定尿肌酐以确定留尿的准确性。　　2.作激发试验时必须备有苄胺唑啉，以防可能发生的高血压危象。　　3.在诊断时应注意有3个100%的可能：10%为异位嗜铬细胞瘤;10%为恶性嗜铬细胞瘤;10%为双侧嗜铬细胞瘤。　　鉴别诊断：　　1.原发性高血压 有些原发性高血压患者交感神经兴奋性高，表现为心悸、多汗、焦虑、心排血量增加。但患者的尿CA是正常的。尤其是在焦虑发作时测定尿CA可以有助于鉴别嗜铬细胞瘤。　　2.甲状腺功能亢进症 呈现高代谢症状，伴有高血压。但舒张压正常，且CA不会升高。　　3.围绝经期综合征 在绝经期前后的妇女会出现多种雌激素缺乏导致的症状，如潮热、出汗、急躁、情绪波动难以控制等，类似于嗜铬细胞瘤发作，通过检测性激素和CA可有助于鉴别。　　4.颅内疾病 在颅内疾病合并有高颅压时，可以出现类似嗜铬细胞瘤的剧烈头痛等症状。患者通常还会有其他神经系统损害的临床表现。　　5.糖尿病 有的糖尿病患者伴有高血压、自主神经功能病变时，可出现直立性低血压而使血压波动较大，也有不少嗜铬细胞瘤患者有糖代谢异常或糖尿病，故需进行鉴别。测定CA或代谢产物及做必要的定位诊断则可鉴别。

　　嗜铬细胞瘤的治疗概要：　　嗜铬细胞瘤发作期间安静休息，纠正低血容量。肾上腺素能受体阻滞剂、儿茶酚胺合成阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等药物治疗。定位清楚的嗜铬细胞瘤，首选手术治疗。出现高血压危象时需立即静脉注射酚妥拉明。恶性嗜铬细胞瘤应该用α和β受体阻滞剂和甲基酪氨酸治疗。孕期嗜铬细胞瘤较难处理。　　嗜铬细胞瘤的详细治疗：　　嗜铬细胞瘤的治疗：　　一、一般处理　　①发作期间安静休息，注意去除诱发因素，如情绪波动、体位改变、创伤、大便等。　　②避免对腹部包块或可疑部位过度按压，以免引起血压升高。　　③纠正低血容量。控制高血压和改善心功能后，及时应用等渗生理盐水补充血容量。鼓励患者增加盐的摄入。　　二、药物治疗　　1.肾上腺素能受体阻滞剂　　可使收缩的血管扩张，从而控制高血压。　　(1)α-受体阻滞剂：一般用长效制剂酚苄明(dibenzyline)，以防止切除肿瘤后血管扩张所致低血压以及术中挤压瘤体所致血压骤升。故是重要的术前处理。以小剂量开始，每日0. 25～1mg/kg，分两次服。或幼儿以5mg/次，年长儿10mg/次，12小时一次。因本药有药效蓄积作用，故应观察7～10天才递增一次剂量。副作用包括体位性低血压、结膜充血和鼻塞等;短效制剂酚妥拉明静滴，可用于高血压危象和术中高血压的控制;另外，还可用选择性α1-受体阻滞剂以减少副作用，如哌唑嗪，剂量是0. 5～1mg，按前法增至1～2mg，每日3次。本品仅能控制血压，不能防止术中危象发作。　　(2)β-受体阻滞剂：在有明显心动过速或心率不齐时，可在α-受体阻滞剂起效后合用。如单用，可因β-受体作用被阻断后，α-受体作用进一步增强而致血压进一步升高。常用心得安口服，每次用0. 05～0. 1mg/kg，最大不超过10mg，每6～8小时一次。紧急时可静脉缓慢推注。　　2.儿茶酚胺合成阻滞剂　　α-甲基对位酪氨酸(alphamethylparatyrosine)通过竞争性抑制酪氨酸羟化酶，减少或阻断儿茶酚胺的合成。可用于α-受体阻滞剂不能满意控制病情或不能行手术切除的病人。　　3.钙离子通道阻滞剂　　尚在探索中，可用于偶尔发作高血压者，可与α-受体阻滞剂合用。　　4.血管紧张素转化酶抑制剂　　部分病人对巯甲丙脯酸有效，可单用或与c受体阻滞剂合用。手术还需要内、外、麻醉各科密切配合，方能成功。　　二、手术治疗　　诊断明确，定位清楚的嗜铬细胞瘤，首选手术治疗，一经确诊，应争取尽早手术。手术前给予α受体阻滞药治疗7～l0d，以抑制过度受刺激的交感神经系统，恢复有效血容量，提高患者的手术耐受力。　　(1)手术中的处理　　有经验的外科医师和有经验的麻醉师对手术的成功很关键。　　①术式选择。主要有腹腔镜下肿瘤切除术和经腹肿瘤切除术。目前首选腹腔镜手术。如肿瘤位于肾上腺，切除整个肾上腺。如为恶性肿瘤，尽可能多地将肿瘤切除。　　②麻醉注意事项。麻醉前禁用阿托品、吗啡以及某些肌松药。　　③手术注意事项。在手术当天给予最后一次α受体阻滞药和β受体阻滞药口服。手术中应持续监测血压、心率。术中如出现高血压发作，可静脉注射5～15mg酚妥拉明或持续静滴酚妥拉明或硝普钠。硝普钠起始剂量为0.3～0.5μg/(kg·min)，逐渐增加剂量以达到血压良好控制。　　处方　　酚妥拉明5mg iv st　　用药说明　　密切观察血压变化，当血压降至160/100mmHg时停止推注，继之以10～50mg溶于5%葡萄糖生理盐水500ml中缓慢静滴。应注意补充血容量，若有心律失常者，可使用β受体阻滞药。　　(2)手术后处理　　术后应加强血压监测，适量补充血容量，必要时可用升压药或降压药保持血压平稳，防止肾上腺功能不全或肾上腺危象的发生，适量补充肾上腺皮质激素。　　三、治疗注意事项　　1.嗜铬细胞瘤危象的处理 嗜铬细胞瘤患者出现高血压危象时需立即静脉注射酚妥拉明，首剂晕先用1mg，以避免患者对酚妥拉明异常敏感而致低血压休克，然后每隔5分钟静脉注射2～5mg，直至满意控制血压后，再静脉滴注酚妥拉明以维持血压稳定;也可在注射首剂量酚妥拉明后就持续静脉滴注以控制血压。此外，硝普钠也可作为嗜铬细胞瘤高血压危象发作时的降压药物。如有严重心动过速，在用酚妥拉明的同时可每隔5分钟静脉注射1～2mg普萘洛尔并严密观察变化。高血压危象控制后应改为口服α受体阻滞剂直至术前。　　2.恶性嗜铬细胞瘤的处理 应该用α和β受体阻滞剂和甲基酪氨酸治疗。甲基酪氨酸可抑制酪氨酸羟化酶，因此VMA水平和血压下降。即使肿瘤持续生长，最后死亡，但血压可以得到控制。环磷酰胺、长春新碱、甲氮咪胺联合应用是恶性嗜铬细胞瘤转移的最佳治疗。131I-间碘苄胍(131I-Ml-BG)已用于转移治疗。放疗可以减轻骨痛，但一般无效。　　3.妊娠期嗜铬细胞瘤的处理 孕期嗜铬细胞瘤较难处理。在未经任何准备的情况下经阴道自行分娩往往会给产妇及婴儿带来很大危害。肿瘤的定位适宜行MRI检查，不会有不良反应。一旦诊断明确就应服用α受体阻滞剂控制症状。如果是在妊娠的早期及中期，如术前准备充分后应立即手术。术后不需要中止妊娠，但手术有可能增加流产的几率。如果诊断时已处于妊娠晚期，在胎儿足月时可以随嗜铬细胞瘤手术而行剖宫产。如胎儿尚未成熟，应继续服用药物，并进行严密的监护，直到适宜手术。尽管在孕期服用肾上腺素能受体阻滞剂是否会影响胎儿的发育还不太明确，但临床上已应用于不少病例，没有出现明显的不良反应。　　4.手术治疗前药物的应用 在手术治疗前，B受体阻滞剂不必常规应用，如患者有心动过速或心律不齐则需采用。应注意在使用β肾上腺素能之前，必须先用α受体阻滞剂使血压下降，如单独用β受体阻滞剂，则由于可引起α肾上腺素能兴奋而使血压升高，甚至发生肺水肿。

　　嗜铬细胞瘤病因概要：　　嗜铬细胞瘤的病因主要是嗜铬细胞瘤的发生与胚胎期神经嵴细胞的生长发育有直接关系，可能有遗传因素;肾上腺内单发瘤，双侧肾上腺和多发性肿瘤;多发性内分泌腺瘤易患多种内分泌肿瘤如甲状腺、甲状旁腺或肾上腺。　　嗜铬细胞瘤详细解释：　　嗜铬细胞瘤的病因：　　嗜铬细胞瘤发病年龄以20～40岁为最多，男女发病率无差别。肾上腺内单发瘤占60%～80%，双侧肾上腺和多发性肿瘤约各占10%左右。嗜铬细胞瘤的发生与胚胎期神经嵴细胞的生长发育有直接关系，也可能与遗传因素有关。多发性内分泌腺瘤易患多种内分泌肿瘤如甲状腺、甲状旁腺或肾上腺。还有一部分病例伴发冯-林氏病，出现血管生长异常，形成良性肿瘤(血管瘤)，还可伴发冯雷克林豪森病，肿瘤长在神经上。　　病理：　　嗜铬细胞瘤多为良性，圆形或卵圆形，有完整的包膜，瘤体大小不等，平均lOOg左右，最重者可达3800g。瘤体切面粉红色或灰白色，可有出血、坏死、囊性变和钙化。肿瘤细胞呈多角形，大小不一，少数为梭形或柱状，细胞紧密排列，胞浆丰富，呈颗粒状。核大，圆形，核仁明显，多见异型核。经铬酸盐染色固定后.肿瘤细胞胞浆内有棕色或黄色颗粒。电镜下见胞浆内有丰富的细胞器和神经分泌颗粒，颗粒形态与正常肾上腺髓质细胞分泌的相似。根据病理形态学不能鉴别是良性或恶性，恶性嗜铬细胞瘤的诊断依据是：肿瘤广泛浸润邻近组织和脏器，尤其是正常的、没有嗜铬组织的组织或器官内发现有转移灶。　　嗜铬细胞瘤的病理生理变化主要是由于肿瘤分泌大量的儿茶酚胺引起的。生理情况下，儿茶酚胺通过与效应细胞膜上的肾上腺素能受体结合而发挥生理效应。儿茶酚胺与ATP嗜铬粒蛋白结合并贮存于嗜铬细胞内，通过弥散和膜裂分泌释放。肾上腺素能受体分为a与β两类，都可以分为两个亚型。肾上腺素主要兴奋β受体，引起心率加快，血管扩张，收缩压升高。去甲肾上腺素主要兴奋α受体，引起全身血管收缩，外周阻力增加，血压升高，加强心肌收缩。