尿路梗阻的临床表现　　症状取决于梗阻的原因、部位及持续时间。由于造成梗阻的病因和梗阻部位的不同，临床病变也可完全不同。膀胱以上的梗阻如肾或输尿管结石所致，则以疼痛为主;如狭窄所致，则往往以泌尿系感染出现;而肿瘤所致，则多表现为间接性无痛血尿;膀胱颈部及膀胱以下的梗阻，则必然出现排尿的变化，如排尿费力，尿线细、无力，不能一次排空膀胱的贮尿而需分段排出，甚至形成急性尿潴留。当急性梗阻时(急性肾盂积水)，通常引起肾绞痛——受累侧胁部剧烈地间歇性疼痛(位于肋和髋之间);当缓慢进行性梗阻时(慢性肾盂积水)，通常不产生症状或产生受累侧胁部阵发性钝痛不适，由于肾盂短暂的过度充盈或因肾下垂所致输尿管暂时梗阻，肾盂积水可为间歇性和剧烈的疼痛。

　　尿路梗阻的诊断检查　　由于梗阻的部位、程度及病因等不同。诊断手段也有差异，因此早期诊断也比较困难。但早期诊断又十分重要，关系到治疗结果与出现的病理生理学改变的恢复。一般。上尿路梗阻与下尿路梗阻在诊断的原则上也有不同。　　1.病史与体检 ①上尿路梗阻开始多无症状，待发展到一定程度。出现肾积水、肾功能衰竭(双侧)或在偶然的情况下(如常规查体)始被发现，有的时候是和原发病变同时发现(继发性上尿路梗阻)，而下尿路梗阻多有排尿的症状;②反复发作的尿路感染;③原发病的特异性表现;④肾区或膀胱区肿块。肾积水或胀大的膀胱;⑤尿频、尿急、排尿困难或尿潴留，有时有尿痛、血尿，多见于下尿路梗阻;⑥疼痛(如肾积水、肾盂内压力增加过快，刺激肾包膜而致疼痛)，间歇性肾积水;⑦无尿、少尿或多尿等尿量变化;⑧贫血、进行性肾功能衰竭;⑨肾小管功能减退的特殊症状;⑩高血压。　　2.尿路梗阻的超声波检查 B超检查已成为尿路梗阻的首选方法，简单、无创，肾功能衰竭的患者也可以进行检查。其可以清楚地显示肾实质、肾盂及输尿管的状态，对肾积水、输尿管扩张均能做出判断.同时也可以显示梗阻的部位。超声检查也可以对病因做出初步诊断，例如结石、肿瘤、彩色多普勒超声显像，近年来已被广泛应用于临床，其除有上述诊断价值外，还对肾供血及肾实质的血流状态提出参考价值，对剩余肾功能的评估也有意义。其对下尿路梗阻也有同样的诊断价值，能显示下尿路梗阻状态、膀胱病变、残尿量，对前列腺病变及后尿道改变的诊断也有帮助。　　3.尿路梗阻的静脉尿路造影　　目前仍是常用的诊断方法。但已有肾功能衰竭的患者慎用。本检查有时因梗阻严重(指单侧输尿管)、肾血流量减低、肾小球滤过率低、造影剂排出较少而显影不良，此时可采用一些特殊措施，以达到诊断的目的：①静脉连续滴注造影剂(造影剂用量较平时大，但应控制在平时2倍剂量之内)，可能把已有扩张的肾盂、肾盏、变薄的肾实质及扩张的输尿管显示清楚;②注入造影剂后，把拍片时间延迟到24～36小时，可获得比较清楚的尿路造影。　　急性尿路梗阻时，静脉尿路造影可显示较健侧肾密度加大(显影浓)的肾实质影像，肾影增大，显影迟缓，肾盂、输尿管扩张。约有l/5的急性梗阻患者造影可见肾及输尿管周围有造影剂外渗。　　4，逆行尿路造影 在上尿路梗阻时，困肾功能欠佳，IVU造影失败，为了解梗阻的部位及其病变状态，可进行逆行性尿路造影。但此操作需通过膀胱镜检查及输尿管插管，增加了患者的痛苦，并有造成上行性感染的可能，故应严格掌握适应证及无菌技术。本方法除有显影诊断的意义外，还能作为肾功能测定及肾尿液检查，对了解病理改变，评估肾脏功能、决定治疗方案有帮助。　　5.顺行性肾盂尿路造影 又称“穿刺肾盂尿路造影”，在B超引导下。直接穿刺肾盂，注射造影剂，行肾盂尿路造影。所有的造影剂应是用于IVU的造影剂，注意不能超量。常用的造影方法是：①经穿刺针直接注入造影剂;②经皮穿刺，置入导管，通过导管注入造影剂。本方法显影清楚，可显示扩张的肾盂、肾盏病况及输尿管梗阻的部位及病况，同时可以由此抽取尿液行进一步检查及进行肾盂内压力测定(Whitaker试验)。必要时，还可通过穿刺针置入双J导管(越过输尿管梗阻)行暂时性引流处置。　　6.腹部x线平片 可观察肾脏轮廓、大小，有无输尿管、膀胱区结石，有无胸、腰椎及腰大肌阴影改变，有无骨转移瘤，有无前列腺、精囊钙化等，有助于病因诊断。　　7.排尿性膀胱尿道造影 经尿道或经耻骨上膀胱穿刺把造影剂注入膀胱，令患者做排尿动作，同时用x线拍片或动态观察，可全面了解膀胱排尿时的动态相，有无膀胱输尿管反流、后尿道瓣膜、尿道狭窄等。　　8.尿流动力学检查 是近年来下尿路梗阻诊断及鉴别诊断的重要进展之一。此法除能提供病因诊断的一些条件外，还能说明目前膀胱功能状态，对评估治疗效果与预后均有帮助。　　9.肾盂压力测定 对判定早期上尿路梗阻及其对肾功能的影响有重要意义，且可作为手术与否的指征。无梗阻时，肾盂压力为l.18～1.47kPa(10～15 cmH2O)。一般来讲，即使有轻度的梗阻，但压力仍在此范围时，也无手术治疗的必要。如果压力超过上述范围时，说明有对肾功能、肾实质有影响的梗阻存在，行肾盂压力测定的同时，可以分别行肾盂梗阻下输尿管及膀胱压力测定，同时行肾盂尿液分析，有助于判定梗阻侧功能状态，指导治疗。本试验的结果受很多因素的影响，本身也有一定的创伤性，不宜重复，故其应用受到一定的限制。　　10.尿路(形态、功能)核医学检查 对上尿路梗阻性疾病的诊断及肾机能判定有重要意义。　　(1)肾图及利尿性肾图：常规肾图对识别上尿路梗阻有意义，但重要的是“利尿性肾图”(用131I -Hippuran或99m Tc-DTPA行标准肾图，3分钟后，静脉内灌注呋塞米0.5 mg/kg，再行肾图)。利尿性肾图在临床上应用价值颇大，其诊断符合率为92%，同时还可以观察标记物排出时间，测定标记物半排出量时间(在10分钟内说明没有梗阻，20分钟以上说明有梗阻)。　　(2)闪烁扫描照相：常规用99m Tc-DTPA闪烁扫描照相可显示肾脏大小、功能状态等。近来又有用标记红细胞行闪烁照相，可以测定肾脏血流量，两肾对比可以了解梗阻侧肾功能损伤程度，作为手术治疗的参考。　　11.CT与MRI 对形成尿路梗阻的病因学诊断有帮助。其检查的意义在于：①可以清楚地显示肾脏的大小、轮廓、肾结石、肾积水、肾实质病变(肿瘤、囊肿等)及剩余肾实质的状态，还能鉴别肾积水与肾囊肿，对下尿路梗阻、膀胱、前列腺正常或异常病变可清楚显示;②可以辨认尿路外(特别是腹后壁或盆腔)能引起尿路梗阻的病变;③行断层扫描的同时进行强化造影可了解肾脏的功能状态。　　12.血管造影 对某些先天畸形的诊断有帮助，适应证范围较小，要严格掌握。

　　尿路梗阻的治疗概要：　　尿路梗阻应尽快明确梗阻的原因及部位。针对病因做进一步治疗。如果尿路感染和肾衰竭存在，则应立即治疗。急性尿潴留时，膀胱胀满，患者异常痛苦，应首先解除尿潴留。导尿管不能通过尿路梗阻，可在下腹部经皮肤穿刺膀胱。因尿道狭窄而发生急性尿潴留者可进行修复。　　尿路梗阻的详细治疗：　　尿路梗阻的治疗　　尿路梗阻的治疗比较复杂，应当结合具体情况，特别是要明确病因、梗阻部位、肾功能状态、有无继发感染、患者的基本状态等，然后采取不同措施。　　l.解除尿路梗阻　　(1)如肾功能在正常范围内，应尽快明确梗阻的原因及部位。解除梗阻与病因治疗可同时进行。如果病因与解除梗阻不能同时处理，可先行解除梗阻，待患者情况稳定后(条件允许)再进一步行病因治疗。　　(2)如肾功能已有严重损害，应立即解除尿路梗阻，治疗合并症，恢复肾功能，以后针对病因做进一步治疗。　　(3)急性梗阻时，应尽早诊治，以保护肾脏功能。解除梗阻的方法有导尿术及留置尿道导管、耻骨上膀胱穿刺或造瘘、肾造瘘或经皮肾穿刺造瘘、经皮穿刺置管行输尿管内引流、输尿管皮肤造瘘等，应根据不同患者，拟定不同的治疗方案，酌情采用。如果尿路感染和肾衰竭存在，则应立即治疗。　　2.尿路梗阻的急诊处理　　(1)在急性尿潴留时，膀胱胀满，患者异常痛苦，应首先解除尿潴留。最常用的方法是在无菌操作下，从尿道试放橡皮导尿管。导尿管如能通过梗阻进入膀胱，即可将潴留尿排出，暂时解决患者的痛苦，尿液送常规化验及细菌培养。对于过胀的膀胱，引流要缓慢一些，避免膀胱内压突然减小而引起出血。导尿管放入膀胱后，不要轻易撤出，因为造成梗阻的原发病变尚未得到治疗，再次形成尿潴留的可能性极大，应将导尿管保留在膀胱内，并在尿道外口加以固定。　　(2)如导尿管不能通过尿路梗阻，可在下腹部经皮肤穿刺膀胱。由于膀胱已胀满，覆盖膀胱前壁上部的腹膜已被推向上，胀大的膀胱直接位于腹壁之下.穿刺是安全的。按常规下腹部皮肤灭菌后，铺无菌巾，操作者戴无菌手套，在下腹正中、耻骨联合上缘3～4 cm处行局部浸润0.5%～1.0%奴佛卡因麻醉，用普通20号腰椎穿刺针直接通过皮肤穿刺膀胱，吸出尿液。穿刺针不能保留，所以最好用套管针穿刺，然后通过套管放入细的橡皮导尿管。即可保持引流。新式穿刺针是放在导尿管腔内，导管紧贴针芯，穿刺后抽出针芯。导管留在膀胱内，导管较粗，有利于引流。　　(3)因尿道狭窄而发生急性尿潴留者，如狭窄可能经手术修复，可先行膀胱穿刺，保留耻骨上引流导管，以后再行修复手术。如狭窄部分过长，经多次修复手术未能成功，也可考虑永久性耻骨上膀胱造瘘。如系前段尿道狭窄，也可行会阴部尿道皮肤造口术。

　　尿路梗阻的病因概要：　　尿路梗阻的病因主要包括5大方面：尿道口狭窄、尿道狭窄等尿道病变;手术损伤、药物的影响等膀胱病变;输尿管结石、肿瘤、外伤等输尿管病变;肾结石、肾盂肿瘤等肾脏病变;泌尿系统以外的病变等原因。尿路梗阻的发病机制：膀胱以上的梗阻、膀胱以下的尿路梗阻。　　尿路梗阻的详细解释：　　尿路梗阻的病因及分类　　泌尿系统的各种疾病以及邻近尿路其他脏器的病变都可在尿路的不同部位造成梗阻。　　1.尿道病变 尿道口狭窄、尿道狭窄、后尿道瓣膜、前列腺肥大或前列腺癌、尿道损伤、尿道异物、尿道结石等。　　2.膀胱病变 神经性膀胱肿瘤压迫造成的神经损伤、手术损伤、药物的影响、膀胱结石、膀胱颈部肿瘤、输尿管膨出、膀胱内血块阻塞、膀胱颈挛缩等。　　3.输尿管病变 输尿管结石、肿瘤、外伤、手术时误结扎、腹膜后广泛纤维性病变等。　　4.肾脏病变 肾结石、肾盂肿瘤、肿瘤出血形成的血块阻塞、肾盂输尿管交界处的先天性狭窄等。　　5.泌尿系统以外的病变 腹膜后或盆腔肿物对输尿管的压迫;子宫颈癌浸润至膀胱后壁.造成单侧或双侧输尿管进入膀胱部位的梗阻。　　二、尿路梗阻的发病机制　　梗阻部位不同导致不同的病理生理变化。　　1.膀胱以上的梗阻 对肾脏影响更直接。膀胱以下的梗阻由于有膀胱作为缓冲，短期内不致影响肾脏，但如果梗阻长期得不到解决，最终仍能影响肾脏。因为尿液的形成足以肾小球滤过的物理作用开始，滤过作用依靠肾小球毛细血管内的血压和血浆胶体渗透压及肾管体阻力之间的差别，即所谓滤过压。通常肾毛细血管中流体静压为10.7 kPa(80 mmHg)，胶体渗透压约为3.33 kPa(25 mmHg)，肾小球的管体阻力约为3.33 kPa(25 mmHg)，因而肾小球的滤过压为4.00 kPa(30 mmHg)。所以，当尿路内压增高到一定程度时，Bowman囊中压力增高，肾小球滤过压降低，因而肾小球的滤过率也降低，甚至可以使滤过停止。同时，尿路梗阻所产生的压力对肾小管的分泌和重吸收功能也有很大影响。在完全性输尿管梗阻的动物实验中，肉眼可见到肾盂扩大和肾实质变薄，组织学检查显示肾单位萎缩和间质组织纤维化。　　2.膀胱以下的尿路梗阻 包括膀胱颈部和尿道的病变，梗阻必然影响排尿功能，膀胱既是一个排尿器官，又是一个暂时贮尿的器官。正常膀胱容量约为250～300 ml。排尿时，膀胱口的括约肌松弛，而膀胱的逼尿肌收缩，膀胱内压力上升达6.67～8.0 kPa(50～60 mmHg)，逼尿肌可维持其最大收缩力时间达20秒，此后肌肉因疲劳而需松弛一段时间，以恢复再次收缩的能力。所以在正常排尿时，膀胱收缩一次即应能将贮尿排空。而当有梗阻存在时，不仅尿流变细、缓慢、无力，而且往往需分段排出。如梗阻继续存在，逼尿肌逐渐增生;膀胱壁变厚，出现小梁，甚至形成憩室;排尿内压显著升高.可达13.3 kPa(100 mmHg)以上。膀胱内压的增加最终必然会影响上尿路的功能。特别是减损肾功能，表现在肾小球滤过和肾血浆流速减低，肾小管浓缩能力降低。由于双侧肾脏均受影响，所以最终会出现肾功能衰竭，导致尿毒症。　　尿路梗阻使尿液的引流和排出迟缓甚至滞留，这是导致尿路感染的重要条件。在梗阻之上细菌较易生长，感染得以发生、发展。感染又可使肾盂和输尿管壁松弛，出现纤维组织增生，进一步加重尿路梗阻。在治疗泌尿系感染时，应十分注意有无梗阻因素存在。如有梗阻，则必须去除梗阻原因，否则无论采用何种抗生素都难以控制感染。尿液的滞留也有利于结石的形成，而结石本身又可引起更重的梗阻，两者互为因果。