输尿管结石的症状：　　1.尿路梗阻　　由于输尿管管腔狭窄，而且还有生理性狭窄，小的结石很容易在这些狭窄部位停留造成嵌顿。输尿管结石很少会造成完全梗阻，由于结石通常为不规则的枣核形状，所以尿液一般可以从结石周围通过。依身高的不同，成人输尿管全长大约22～30cm不等。输尿管的直径不一，解剖上有三个生理性狭窄：UPJ，内径约2mm：输尿管跨越髂血管处，内径约4mn1：输尿管膀胱连接部，内径约3～4mnl。输尿管最狭窄的部分是通过膀胱粘膜下通道进入膀胱的部分，即输尿管膀胱壁段。输尿管可分为腹部和盆腔部，腹部指从肾盂到髂血管处;盆腔部指从髂血管处到膀胱。上述三个狭窄部分是泌尿系结石在下降过程中，最容易发生梗阻嵌顿之处。但一般来说结石常常停留于输尿管下段5cm范围内。　　结石部分梗阻会引起肾盂和结石近端的输尿管扩张，如果在短时间内得以排出，便不会造成任何损害。如果停留时间过长，在早期扩张部分的输尿管平滑肌代偿增生和肥大，输尿管腔逐渐扩张、伸长、扭曲，管壁变薄;后期病变会逐渐累及肾脏，造成肾盂肾盏积水。如果时间过长，同完全梗阻一样会造成不可逆的肾功能损害。　　2.继发感染　　在结石部分或者完全梗阻时容易发生，由于结石损伤输尿管粘膜甚至造成溃疡，降低局部组织对感染的抵抗力，常常在嵌顿的部位发生输尿管炎及输尿管周围炎。由于输尿管炎性纤维增生和管壁增厚，使管腔狭窄严重，加之结石与粘膜的炎性粘连，结石更加不易排出。后期随着炎症的加重和蔓延，还可能产生严重的肾盂肾炎，加速肾脏损害的进程。少数患者由于严重的化脓性感染，结石可能自行穿透输尿管壁排出腔外，并且出现尿外渗。　　3.上皮损伤　　由于结石的活动和管壁的蠕动，更易对输尿管粘膜造成直接损伤，发生粘膜上皮充血、水肿、坏死和脱落，并形成溃疡及炎性纤维增生。管壁增厚，管腔狭窄。　　4.症状　　结石在活动、嵌顿、梗阻或者合并感染时会表现为下列各种典型的临床症状。如果结石固定又无上述并发症或者只是不完全梗阻，可能无任何阳性症状。　　(1)疼痛：为最常见症状，见于一半以上的病例。疼痛通常为突然发生，并在短时间内发展至剧烈程度，表现为剧烈的放射性绞痛。绞痛呈阵发性发作井加重，并伴大汗、苍白、血压下降、心悸脉速等休克症状。上段输尿管结石由于造成肾盂扩张表现为肾区疼痛，并且沿输尿管向下放射至同侧睾丸：中段输尿管结石和上段结石症状仿佛，但以下腹部疼痛较为明显：下段结石放射至膀胱、阴唇或阴囊。当结石逐渐接近膀胱时，由于输尿管开口周围膀胱壁的急性炎症，表现为尿频、尿急和排尿灼痛。这样，随着结石位置的不断下降，症状也处于不断的变化之中。所以，认真询问病史和准确查体的意义不可忽视。　　消化道症状如腹胀、恶心、呕吐常见。有时这些症状非常严重，以至成为一些患者的就诊主诉。　　(2)血尿：当结石造成粘膜损伤时，会表现为镜下或肉眼血尿。肉眼血尿见于约三分之一的病例，偶见小血块排出。　　(3)感染：当合并感染时，可有尿频、尿急和尿痛等刺激症状。输尿管下段的结石也可以有类似的表现。输尿管梗阻合并的肾脏慢性感染则表现为寒战、发热和逐渐加重的腰痛症状。　　5.体征　　输尿管结石患者症状发作时，表现为痛苦面容、坐立不安、难以静卧。应用普通解痉药物难以得到缓解。患者肾区及腰背部可有明显叩压痛，结石部位压痛明显。腹部检查可以发现患侧肌肉痉挛，并有腹胀和肠鸣音减弱。部分患者四肢厥冷，血压下降。如果结石位于上段输尿管，则同侧睾丸检查感觉过敏;如果结石位于下段，同侧阴囊皮肤感觉过敏：输尿管膀胱壁段的结石有时可以通过阴道检查发现。

　　输尿管结石的诊断：　　(1)试验室检查包括血常规、尿常规、血生化等与肾结石相同。　　(2)X线检查：诊断输尿管结石最有效的方法是KUB和lVP。可以提供结石的大小、位置和肾脏的功能情况。大多数含钙结石在KUB上都可以发现.但输尿管走行区的钙化点也需与胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、肾内和腹腔血管钙化、肋软骨钙化、骨岛、胰腺钙化、不透光的粪便残渣相鉴别。如果肠道准备充分，KUB能够发现直径2～3mm的阳性结石。当输尿管绞痛急性发作或肠道准备不充分的话，由于存在大量肠气及肠内容物，结石可能被掩盖而难以发现。KUB不能诊断阴性结石，过小的结石(直径<2mm)也难以发现。输尿管急性梗阻时，IvP肾脏显影延迟，肾影增大，肾盂肾盏以及梗阻以上部分输尿管扩张。如果输尿管梗阻严重.肾脏显影不良.可行延迟造影，延迟时间可至24小时。急性肾绞痛发作期间如果行IVP检查，由于患侧肾脏的血管痉挛导致肾脏显影不良。所以在急性期如果没有特殊需要，尽量避免选择该项检查。　　(3)如果伴有肾功能不全或对造影剂过敏而难以进行IVP检查，参考超声波和KUB两者的结果也可以诊断大多数结石。超声波检查对输尿管结石的定位不一定准确;但在绞痛急性发作期，超声波检查比不做肠道准备的KUB要准确的多：并且与IVP相比，超声波检查不需要注射造影剂就能够了解肾盂的积水程度。　　(4)CT：(CT比超声和X线都敏感，可以诊断各种结石，包括胱氨酸结石和尿酸结石。螺旋CT的准确性更可高达96%，诊断敏感性为97%，特异性96%。另外，CT、还有助于鉴别肿瘤等其他疾病。　　(5)膀胱镜和逆行造影：只有在肾脏IvP不显影或者怀疑输尿管阴性结石时才考虑选择应用。膀胱镜有时能够直接看到输尿管膀胱壁段的结石;在急性期可能看到患侧输尿管口喷血，输尿管口蠕动增加等。慢性期可以观察到患侧输尿管口水肿，蠕动减弱，如果完全梗阻则喷尿消失。输尿管插管时在结石处阻力增大或者受阻，越过结石后应收集尿液化验。逆行造影时应注意在不同角度和插管不同水平摄片，以了解可疑影像与输尿管的关系。如果在某一角度发现高密度影与插管分离，则可除外输尿管来源的病变。　　(6)器械检查很难避免或轻或重的逆行感染。有时甚至会导致严重并发症。所以，除非其他检查方法难以确诊，一般避免该项检查。　　输尿管结石的鉴别诊断：　　1.肾脏肿瘤　　肾癌或肾盂癌发生坏死或出血时，坏死组织及血块通过输尿管时可引起与结石相似的症状。IVP造影结果可与阴性结石类似。B超和CT可以明确诊断。　　2.输尿管肿瘤　　输尿管癌和息肉等良恶性肿瘤都可以引起血尿、绞痛、积水等类似症状，借助超声波、CT和造影等检查加以鉴别。但临床上常常难以确定。　　3.痛风　　在痛风和过多摄入草酸等情况下，由于尿液中结晶过多，可以引起与结石相同的症状。血尿也很常见。尿液镜检发现大量结晶可以提示诊断。　　4.另外，输尿管结石还应与急性前列腺炎、急性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。右侧输尿管结石需要与胆囊结石、急性阑尾炎相鉴别。只有清楚掌握各疾病的临床特点，才不致发生。误诊和漏诊。

　　输尿管结石的治疗概要：　　大约80%的输尿管结石可以自行排出，在输尿管绞痛发作时使用镇痛剂或非类固醇化合物是有效的治疗方法。由于不同水平的输尿管结石的治疗和预后也分别不同。过去上尿路结石多采用开放式外科手术方法治疗。最近10余年来，随着输尿管肾镜、ESWL广泛应用和技术玫进，越来越多的患者避免了开放手术的创伤。一般来讲，对上段输尿管结石，倾向于选择ESWL;中段输尿管结石，倾向于输尿管镜取石法;下段输尿管结石，倾向于ESWL和输尿管镜取石法。中药排石汤对输尿管结石的疗效较好。　　输尿管结石的详细治疗：　　(一)治疗方法　　1.保守治疗　　大约80%的输尿管结石可以自行排出，在输尿管绞痛发作时使用镇痛剂或非类固醇化合物是有效的治疗方法。传统的观点主张急性期应该大量饮水以增加输尿管的蠕动，有利于结石排出。经最新研究发现，在输尿管梗阻的最初几小时内，由于前列腺素E2其他血管活性物质对肾脏的作用，输尿管内压力和肾血流量均大幅度提高。在梗阻24小时输尿管压力下降至峰值的一半，肾血流只有正常的70%。而在这段时间内，正是临床上病人的绞痛表现最严重的时候。因此认为，在急性期应避免过度水化，合理使用镇痛剂利于结石自行排出和缓解疼痛。有些作者还提出使用非甾类抗炎药如消炎痛等，以利于抑制前列腺素的合成，从而使输尿管内压力下降，减轻输尿管绞痛的程度。这些药物治疗还可以减少输尿管水肿、松弛输尿管，以利于结石排出。另外，皮质类固醇激素和钙通道拮抗剂也可能有助于促进结石自行排出。　　2.输尿管上段结石　　由于不同水平的输尿管结石的治疗和预后也分别不同，故将输尿管分为上、中、下三部分。上段输尿管从肾盂到骶骨上缘：中段输尿管从骶骨上缘到骶骨下缘，相当于髂血管的水平;下段输尿管从骶骨下缘到膀胱。　　(1)ESWL：ESWL自80年代中期开始应用于上段输尿管结石，目前已经成为首选的治疗方法。结石的ESW L碎石率一般超过80 %，还有报道成功率达到94.7%(Netto et a1)。发生梗阻的结石缺少液体结石界面而使结石不易碎裂。在非梗阻的结石存在自然膨胀的空间，使外层结石从核心剥离，而使震波能传递到内层。结石过大以及输尿管水肿使可膨胀的空间减少，导致吸收和反射震波使结石不易碎裂。　　如果原位的ESWI未成功，可以逆行输尿管插管，将结石推凹肾脏，然后按肾盂结石处理：或将导管头端绕过结石至结石近端后再行碎石，以提高碎石成功率。　　(2)经皮顺行肾穿刺输尿管取石术(Percutaneous AntegradeNephrostourererolithotony，PAN)：在1976年首次应用于治疗肾结石。用于治疗输尿管上段结石时可通过肾中盏穿刺途径。如果输尿管有扩张，络石可被夹住取出，也可以采用体内碎石方法。　　(3)逆行输尿管镜取石术：早期使用的是l0.5F或11.5F硬性输尿管镜，用于输尿管上段结石的逆行取石治疗成功率不高，仅为22%～60%。目前使用较细的硬性输尿管镜和纤维输尿管镜都可以成功地到达肾盂。GraSSo使用7.5F可弯性输尿管镜结合液电碎石器的方法，治疗输尿管上段结石的成功率为97%。最新一代可弯性输尿管镜的工作管腔直径能够达到5F，使输尿管上段结石的治疗更加简便。　　3.输尿管中段结石　　对中段输尿管结石主要有两种治疗方法，即ESWL输尿管镜取石。首选何种方法并无共识。由于输尿管镜的疗效可靠.而ESWL治疗与骶骨有重叠的结石存在困难，更多的观点倾向于首选输尿管镜取石。　　(1)ESWL：ESWL治疗中段输尿管结石的成功率在60%一85%。以前认为，如果结石与骶骨重叠，ESWL的治疗效果不满意。这是因为骨盆能够吸收震波，减弱80%～90%的能量。如果病人采用俯卧位，震波就可以避开骨盆而直接从前方传入。通过这种从前方的震波途径，理论上讲震波源与结石之间的含气肠腔也会导致能量损耗。但通过调整不同的俯卧体位可以得到改善。　　(2)逆行输尿管镜取石术：对中段输尿管结石的输尿管镜取石及砖石成功率很高，结石取出率80 %～l 00%。可以在门诊进行，疼痛较轻的通常不需要辅助治疗。如果技术熟练、使用新型细输尿管镜，并发症也很少。　　4.下段输尿管结石　　指骶骼关节下缘以下的输尿管结石，治疗方法包括LSWL、输尿管镜。虽然在过去提倡使用输尿管网篮套石术，但随着输尿管镜取石技术的发展，使输尿管网篮套石术逐渐成为历史。不过目前对下段输尿管结石的处理方法仍然存在争议。输尿管镜取石方法的技术简单，成功率高;而ESWL的结石清除率虽然没有输尿管镜高，但侵袭性小，并发症少，还可以通过选择合适的病人使成功率得到大大提高。　　(1)ESWL：用于治疗下段输尿管结石的成功率为84%～90%。80年代初期，由于下段输尿管结石定位困难，限制了ESWL的应用0现在该问题已经得到解决o　　(2)输尿管镜：随着碎石技术的不断改进，现在ESWL的成功率已经有了很大提高，但仍然不如输尿管镜近100%的成功率。经尿道逆行输尿管镜是一个安全可靠的操作，通常在门诊进行，大多数泌尿外科医生都能掌握。使用l0.5F输尿管镜时，并发症的发生率为12.5%;使用新型输尿管镜的并发症发生率为O。　　5.开放手术　　随着上述新技术的不断发展和完善，输尿管切开取石手术目前已经很少应用。但当上述方法难以奏效时，它仍是治疗输尿管结石的一种有效的方法。　　在下列情况时考虑开放手术：结石较大.估计难以自行排出又并发感染和肾功能损害等;结石伴尿路梗阻性病变，需要手术同时解决：梗阻严重的结石在ESWL碎石后需要多次输尿管镜取石，病程拖延数周甚至数月，输尿管和肾脏损伤的机会增加，这时施行开放手术较为明智;结石在输尿管的某处停留时间过长，刺激输尿管粘膜上皮过度增生，形成息肉，需开放手术一并切除肉作病理检查。　　6.腹腔镜输尿管切开取石术　　腹腔镜输尿管切开取石术和腹膜外内腔镜输尿管切开取石术是两种新的治疗手段，并且随着激光组织融合和其他组织再生技术的应用，进一步拓宽了它们对输尿管治疗的应用范围。所以，当常规治疗失败时，一部分病人可以选择应用腹腔镜输尿管切开取石术。腹腔镜输尿管切开取石术以后可能作为一种微创的方法广泛用于治疗输尿管结石，但至少目前这种可能性还很小。　　总之，输尿管结石治疗方法的选择取决于结石的大小、位置、成分、停留的时间、各种方法的有效率、并发症的多少、医疗条件、医生技术、病人健康条件、病人要求和医疗费用等。　　7.中药治疗　　中药排石汤对输尿管结石的疗效较好，方药为金钱草30g、海金砂藤18g、白芍10g、生地12g、鸡内金6g、广木香4.5g(后下)、小甘草4.5g，煎服，另取琥珀末3g冲服，并鼓励患者大量饮水。　　(二)治疗相关：　　标准住院日为≤7天。　　手术日为入院第≤3天：　　术后住院恢复≤4天：　　1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、KUB;根据患者病情变化可选择相应的检查项目。　　2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。　　(三)出院标准：　　1.一般情况良好。　　2.D-J管位置正常。

　　输尿管结石的病因：　　输尿管结石多数来源于原发的肾结石，由于重力以及尿路的蠕动作用而下降进入输尿管。所以输尿管结石的成分也与肾结石相同，以草酸盐结石为主，其次为尿酸结石。原发性输尿管结石少见，多继发于一些输尿管疾患，如输尿管息肉、肿瘤、囊肿、狭窄、憩室以及巨输尿管症等，由于输尿管中尿液淤滞，在尿液积聚扩张部位形成结石。