【诊断与鉴别诊断】　　一、诊断依据　　参照1993年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》。　　1.诊断标准　　(1)中医诊断标准：①起病急，变化快，冬春多发。②主症：发热恶寒，或高热寒战，咳嗽胸痛，咯黄痰或带血，舌苔黄，脉数。③兼症：口渴，少汗，胸闷，气急。④按感冒治疗无效且病情加重。　　凡具备①、②、④项即可诊断。　　(2)西医诊断标准：①起病急。②临床表现：发热，咳嗽、咯痰(痰白或黄或黏稠带血)，胸痛。③胸部体征：局部叩诊浊音，听诊有呼吸音低、支气管呼吸音、湿啰音，胸部X线检查，肺部有炎性改变。④化验;末梢血象白细胞总数或中性增高。　　凡具备②、③两项即可诊断。　　2.分级评分标准　　(1)发热：体温在39.5℃以上，恶寒或寒战者。评为3分;体温在38.5～39.4℃.恶寒者，评为2分;体温在37.3～38.4℃，微恶寒者，评为1分;体温在37.3℃以下评为0分。　　(2)其他症状：咳嗽连声频作，气急、胸痛，痰黄带血，一般情况差者，评为3分;咳嗽中等，胸闷，痰黄量少，一般情况略差者，评为2分;咳轻偶发，略感胸闷，少咯黏痰，一般情况尚可者.评为1分;咳嗽近平，胸畅痰少，其他症状消失者，评分0分。　　若出现神昏者，加3分;发斑疹者，加3分;厥脱者，加3分。　　(3)舌脉：舌质红或绛，苔黄少津，评分3分;舌红苔腻，黄白相兼或黄，评分2分;舌尖红，苔薄白，评为1分;舌质淡红，苔薄白，评为0分。　　脉浮滑或滑数评为1分，脉静为0分。　　(4)体征：病变局部叩浊，有湿啰音、支气管呼吸音，评为2分;局部叩浊，呼吸音低，评为1分;局部阳性体征消失，评为0分。　　(5)肺部X线检查有炎性征，评为2分;大部或全部吸收者。评为0分。　　(6)白细胞总数或中性高于正常者，评为1分;正常者评为O分。　　3.疗效判定标准　　根据各项观察指标的评分标准，先计算出各项治疗前后的分值，然后算出治疗后与治疗前的分数比值。　　凡小于或等于0.2为痊愈;大于0.2而小于或等于0.5为显效;大于0.5而小于或等于0.8为有效;大于0.8为无效。　　二、鉴别诊断　　1.麻疹 麻疹初起可见发热、头痛、咳嗽等肺卫症状。但麻疹多见于小儿，有流行性特点，口腔可见麻疹黏膜斑，经3～5天町出现皮疹。　　2.风热感冒 风热感冒亦系风热病邪引起，初起病位亦在上焦肺卫，但病情较轻浅，以卫表不和，肺失宣降为主，病程短，少传变。

　　【辨证论治】　　一、辨证要点　　1.观察病位所在邪在卫分、气分，病位多在上焦肺经。邪在营分、血分。病位多涉及三焦心包或肝肾二脏。　　2.审虚实转化本病初期，多以实证为主，或邪实正虚;后期，多以正虚为主。或正虚邪恋，或虚中夹实。　　二、治疗原则　　风为阳，温亦为阳，两阳相劫，必伤阴液。而肺为多气少血之脏，故把住气分关是治疗关键。故治疗基本原则为宣肺透邪，顾护阴液。　　三、分证论治　　1.邪在肺卫证　　症舌脉：发热重，恶寒轻，咳嗽痰白，口微渴，头痛，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。　　病机分析：本证见于风温初起，为风热病邪侵袭肺卫所致。邪犯于表，卫气被郁，开合失司，可见发热，恶寒。风热之邪侵犯肺经，肺气失于宣畅则咳嗽。风热之邪易于损伤阴津，病邪初犯人体，津伤不甚故口微渴。头为诸阳之会，卫气郁阻，经脉不利则见头痛。舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数，均为风热袭表之证。　　治法：宣肺透表。　　方药运用：　　(1)常用方：银翘散。药用银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、芦根　　方中银花、连翘清热解毒、辛凉透表为主药;辅以薄荷、荆芥、淡豆豉以辛散表邪、透热外出;竹叶清热除烦，芦根清热生津止渴协助银、翘清热透表，桔梗、牛蒡子、甘草合用，以宣肺祛痰、清利咽喉，合为佐使药。诸药合用既能透表，又能解毒。　　(2)加减：央湿者，加藿香、郁金;津伤渴甚者，加天花粉;热毒较甚，项肿咽痛者，加马勃、玄参;肺气不利，咳甚，加杏仁。　　(3)临证参考：本方以辛凉为主，而稍佐辛温之品，以增强疏表散邪之力，用于风热客表，邪势较盛而表气郁闭较甚，临床见发热恶寒，无汗者较为合适。　　2.痰热壅肺证　　症舌脉：高热烦渴，咳喘胸痛，咯黄痰或带血，舌红苔黄或腻，脉滑数。　　病机分析：此为痰热雍阻肺经之证。邪热传里，热邪更加炽盛则高热;热盛伤津则烦渴而欲饮;痰热郁阻于肺，失于宣畅则咳喘;肺热气滞，脉络失和则出现胸痛;肺热灼液为痰则咯痰黄稠;热伤肺络，则可见痰中带血;舌红苔黄或腻，脉滑数为里热痰实之象。　　治法：清热解毒，宣肺化痰。　　方药运用：　　(1)常用方：麻杏石甘汤加减。药用麻黄、杏仁、生石膏、甘草、鱼腥草。　　方中麻黄辛温，宣肺平喘;石膏辛寒，清泻肺热。麻黄得石膏寒凉之制，则其功专于宣肺平喘，而不在解表发汗;石膏得麻黄，则其功长于清泻肺热。二药的用量，通常石膏多于麻黄5～10倍，并可根据肺气郁滞及邪热之轻重程度，调节石膏与麻黄的药量比例。方中配合杏仁降肺气，以助麻黄止咳平喘;鱼腥草清热化痰;甘草生津止咳，调和诸药。　　(2)加减：如热毒炽盛者，可加银花、连翘、黄芩、知母等以助清肺解毒化痰之力;如胸部疼痛较甚者，可加桃仁、郁金、瓜蒌、丝瓜络等以活络止痛;痰多而喘急显著者可加葶苈子、苏于等以降气平喘;痰中带血札或咯血者加茜草炭、白茅根、侧柏炭、仙鹤草、焦栀子等以凉血止血。　　(3)临证参考：符咯吐腥臭浓痰。可用苇茎汤加《伤寒论》桔梗汤，桔梗不但止咳，更有祛痰排脓之功，配合生甘草清热解毒，调和诸药。　　3.热陷心包证　　症舌脉：灼热夜甚，神昏谵语，咳喘气促，舌謇肢厥，舌红绛，脉细滑数。　　病机分析：本证多因气分、营血分邪热传入心包所毁，也可发生于病变初期，肺卫之邪不顺传气分，而直接传人心包。本证来势凶险，病情较重，属危重之证。内热甚，营阴损耗，则见灼热夜甚;邪热内陷，阻闭包络，堵塞窍机，扰乱神明，则见神昏谵语;痰热郁阻于肺，失于宣畅则咳喘气促;邪热内闭，阻滞气机。阳气不达于四肢，故见四肢厥冷;其热闭浅者，则肢厥较轻，热闭愈重则肢厥愈甚，即所谓“热深厥亦深”。心包热盛，营阴耗损，心之苗窍不利则舌謇而舌红绛;营阴耗损则脉细滑数。　　治法：清热解毒，化痰开窍。　　方药运用：　　(1)常用方：清营汤加减。药用水牛角、玄参、生地、竹叶、丹皮、麦冬、银花、连翘、黄连。　　方中水牛角苦咸寒，清解营分之热毒，为君药。热伤营阴，又以生地黄凉血滋阴、麦冬清热养阴生津、玄参滋阴降火解毒，三药共用，既可甘寒养阴保津，又可助君药清营凉血解毒，共为臣药。君臣相配，成寒与甘寒并用，清营热而滋营阴，祛邪扶正兼顾。温邪初入营分，故用银花、连翘、竹叶清热解毒，轻清透泻，使营分热邪有外达之机，促其透出气分而解，此即“入营犹可透热转气”之具体应用;黄连苦寒，清心解毒;丹参清热凉血，并能活血散瘀，可防热与血结。上述五味均为佐药。本方的配伍特点是以清营解毒为主，配以养阴生津和“透热转气”，使入营之邪透出气分而解，诸症自愈。　　(2)加减：若气分热盛而营分热轻者，宜重用金银花、连翘、竹叶等清热解毒药，相对减少水牛角、生地、玄参的用量;若高热烦躁抽搐者，可加羚羊角、钩藤、地龙;舌干较甚者，可去黄连，以免苦燥伤阴。安宫牛黄丸或至宝丹，每次1丸冲服，每日2次。　　(3)临证参考：本证病情严重，可采用中西医结合治疗。现代临床上中药常选用注射剂，如清丌灵注射液40～60ml，加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每口1次;或醒脑静注射液20～40ml，加入5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，每日1次。两者均是安宫牛黄丸为基础而改进的新剂型，使用较方便，奏效亦快。　　4.阴竭阳脱证　　症舌脉：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫，痰热壅盛，唇甲青紫，神志恍惚，舌红少津，脉微欲绝，血压下降。　　病机分析：由于邪热闭于心包，故神志恍惚;又有正气外脱，则见倦卧，呼吸急迫，汗多，脉微欲绝，血压下降;阳气外亡，则四肢厥冷;心阳虚衰，心血不能上荣则颜面苍白;脉微欲绝为心阳虚衰，正气暴脱之象。　　治法：益气养阴，回阳固脱。　　方药运用：　　(1)常用方：阴竭者.生脉散加昧，药用人参、麦冬、五昧子。或用生脉注射液或参麦针40ml。加5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次。阳脱者，参附汤加味，药用人参、附子，或参附注射液50ml，加入5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，每日2～3次。　　牛脉散中人参补益气阴，麦冬与五昧子酸甘化阴，守阴留阳，气阴内守则汗不外脱。全方益气敛阴固脱之功，适用于气阴外脱之证;参附汤中以人参大补元气，附子温壮真阳。二药合用，具有回阳、益气、网脱的功效，适用于阳气暴脱之征。　　(2)加减：若汗出淋漓不止者，可加龙骨、牡蛎以止汗固脱。　　(3)临证参考：本证偏于气阴外脱者。以生脉散为主;偏于阳气暴脱者，以参附汤为主。但在临床上二者常合并使用。另外还有其他一些抗厥脱的中成药注射液可以酌情选用。　　5.气阴两伤，余热未尽证　　症舌脉：低热夜甚，咳嗽少痰，口燥咽干，五心烦热，神倦纳差，脉细数，舌红少苔。　　病机分析：低热不退说明尚有余邪未净，如不发热则提示邪热已解。肺阴耗伤，不能润养肺金，肺气失于宣降，则咳嗽而少痰;肺胃阴伤则几燥咽干;脉细数，舌红少萏，均为阴液不足之象。　　治法：养阴清热。　　方药运用：　　(1)常用方：沙麦汤加减。药用沙参、麦冬、五味子、桑白皮、竹叶、芦根、枇杷叶、百部、紫冤、浙贝母。　　方中沙参、麦冬、五味子滋阴润燥，桑白皮、竹叶、芦根清热透邪，杷叶、百部、紫菀、浙贝母宣肺止咳，化痰理气。　　(2)加减：如肺经热邪尚盛者，可加知母、地骨皮等;胃阴伤明显者，加石斛、玉竹、天冬;咳重者加杏仁、川贝母;纳呆者加炒谷麦芽、神曲等。　　(3)临证参考：肺胃阴伤严重者，可用生脉注射液静脉滴注。本证还可以配合饮食疗法，加进食雪梨汁、荸荠汁、石斛茶等，常有较好效果。同时应该注意避免进食油腻和辛辣食物。　　四、其他治疗　　1.中成药　　(1)柴胡注射液：每次4ml，肌内注射，每日2次。疏解退热。用于本病发热者。　　(2)复方鲜竹沥液：每次20ml，口服，每日3次。清热化痰，止咳。用于痰热咳嗽，痰黄黏稠。　　(3)清开灵注射液：40～60ml，加入5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，每日 1次;清热解毒，化痰通络，醒神开窍。用于热陷心包神昏谵语者等。　　(4)醒脑静注射液：20～10ml，加入5%葡萄精注射液250ml，静脉滴注，每日1次;清热泻火，凉血解毒，开窍醒脑。用于本病高热者。　　(5)生脉注射液或参麦针：40ml，加5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次。益气养阴，复脉固脱。用于气阴两亏，脉虚欲脱的心悸、气短、四肢厥。　　(6)参附注射液：50ml，加入5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日 2～3次。回阳救逆，益气固脱。主要用于阳气暴脱的厥脱证。　　2.雾化吸入雾化吸入可直接作用于靶器官，同时能湿化呼吸道，有利于分泌物排出，且局部药物浓度高，进入血循环中药量少，避免了“首过效应”，药物利用度高，毒副作用小，使用方便，是近年发展起来的适合呼吸道感染的方便而有效的给药方法。在抗感染、平喘、氧疗等综合治疗基础上，用穿琥宁注射液、或双黄连注射液、或清开灵等超声雾化治疗后，喘憋及咳嗽症状明显减轻。　　(1)清开灵注射液：0.5mg/kg，干扰素20000U/次，加入0.9%氯化钠注射液20ml中，雾化吸入，每日2次，每次15～20rain，共用4～5天。可用于小儿风温肺热病。　　(2)穿琥宁冻十粉针：以蒸馏水稀释，配成20%的雾化液，配制后1日内用完，用量40rag/|kg/天，每次吸入时间为40分钟，每日两次，5天为一个疗程。可用于小儿风温肺热病。　　(3)双黄连注射用粉针剂：用蒸馏水稀释成20mg/ml的雾化液，每次雾化时间40分钟，每日2次。可用于肺热喘憋。　　3.保留灌肠　　中医学认为“肺与大肠相表里”，同时中药保留灌肠可使药物有效成分被直肠黏膜直接吸收，通过经络循行作用于肺脏，发挥清宣通降化痰之作用。　　宣敛平喘汤：炙麻黄6g，炒夼仁6g，乌梅18g，五味子9g，葶苈子9g，银柴胡6g，防风6g，地龙9g，生甘草3g，生石膏30g等组成，加水煎煮成200ml药液.每次使用100ml，保留灌肠30～60分钟，每日2次。　　4.穴位贴敷用白芥子膏贴肺俞穴，或用栀子、桃仁、明矾为面，用醋调之，贴肺俞穴。　　【转归与预后】　　本病若卫分之邪不解，可传入气分，进而深入营分、血分。但卫分之邪亦可不经气分，直接陷入心包，即“逆传心包”。邪入营分，若治疗得当，邪热亦可转出气分而解。本病预后主要决定于邪热的轻重、传变的深浅及止气阴液损伤的程度。邪势不盛，传变不深，无“逆传”，多预后良好。否则，预后较差，可危及生命。

　　【病因病机】　　一、病因　　1.外感六淫　温热之邪，从口鼻而入;或反复外感风邪，表卫不固，复感热邪而发病，或冬伤于寒，入里化热而病。　　2.素体亏虚  内因为素体正气不足，尤阴虚之体，起居不慎，脏腑功能一时性失调，导致卫外失固，外感风热病邪所致。　　二、病机　　1.发病本病是因机体正气不足，营不内守，卫不御外，抗病能力低下，暴感风热之邪而发。起病急，传变快，病程短，四季发病，以冬春多见。　　2.病位在肺，与心、肝、肾关系密切。因“温邪上受，首先犯肺”;若邪热内陷，即现“逆传心包”;或邪热羁留不解，深入下焦，则劫灼真阴，下竭肝肾。　　3.病性初病为阳、热、实证，后期则虚实夹杂或以虚为主。　　4.病势初起即见肺胃证候，可顺传于胃，致阳明邪热炽盛;或逆传心包，扰动心神。病变过程中，常因邪热壅肺而致痰、热、咳、喘，病至后期，则多肺胃阴伤。　　5.病机转化其感染途径是从口鼻而入，先犯上焦肺卫，正盛邪实;病势不解，则卫气之邪入里而达气分，肺气壅塞，但病变重点始终在肺，如及时救治，邪去正复。若失治误治或治之不当或正不胜邪，必邪气深入，病情发展，其传变趋势有二，一为顺传阳明，而伤气(邪热壅肺)，伤营入血;一为逆传心包。热伤心营，上扰神明(脑)。若邪热深盛，邪正剧争，正气溃败，骤然外脱，则阴津失其内守，阳气不能圃脱，终则阴阳不能维系，形成阴竭阳脱。此外，风温热邪，久羁不解，易深入下焦，下竭肝肾，导致真阴欲竭，气阴两伤。