【诊断和鉴别诊断】　　一、诊断依据　　按照2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》。　　1.典型的临床表现为胸部膨满，胸中憋闷如塞，咳逆上气，痰多喘息，动则加剧;日久可见心慌动悸，面唇发绀，肢体浮肿;严重者可出现喘脱、神昏、谵语、出血等。　　2.有慢性肺系痰患病史，反复发作，经久难愈;发病年龄多为老年，中青年少见。　　3.常因外感而诱发，其他如饮食、劳倦、情绪等亦可诱发加重。　　4.胸部x线、心电图、超声心动图、肺功能等检查有助于诊断和鉴别诊断。　　二、鉴别诊断　　1.哮病发作时喉中有哮鸣音，咳、痰均少，无肿、瘀，缓解后无胸中胀满，病有夙根。肺胀之咳喘虽经治疗缓解，其胸中胀满、气短，常可持续存在，因此不难区别。　　2.喘病喘病发作时有喘，无肿、瘀，缓解后胸中不胀满。但反复发作，可转为肺胀。　　3.肺痿反复发作的咳吐浊唾涎沫而气短，无肿、瘀。必要时结合X线摄片以鉴别。　　4.痰饮痰饮足肺脾肾功能失调引起的水饮停积于某些部位的一类病证，表现为水走肠间沥沥有声(痰饮);饮留胁下，咳唾引痛(悬饮);溢于四肢(溢饮)，咳逆倚息，短气不得卧(支饮)。肺胀在急性发病阶段，可出现支饮证候，可以认为支饮是从病理角度命名，肺胀足根据病证特点为名，支饮可看作肺胀病的一个证候，可出现于该病的某一阶段。

　　【辨证论治】　　一、辨证要点　　1.辨虚实肺胀是本虚标实之证，但有偏实与偏虚的不同。一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚，偏虚者有气(阳)虚、阴阳两虚等不同。为肺脾肾心亏损所致;偏实者为水停痰凝，气滞血瘀为患，常因感邪而病甚。　　2.辨脏腑咳嗽喘息，胸闷胀满，气短怕风，稍劳即著，病位在肺;咳喘胸满，脘痞痰多，倦怠乏力，病位在脾;咳喘气短，动则喘甚，呼多吸少，病位在肾;咳逆上气，心慌气短，唇舌发绀，病位在心。　　3.辨痰饮气血咳逆上气，面浮肢肿，心悸尿少，属水饮;咳逆上气，痰涎壅盛，属痰浊;咳逆上气，胸中膨膨胀满，不能平卧，属气滞;咳逆上气，面色晦黯，唇舌发绀，为瘀血。　　4.抓主证肿、喘、痰、咳、瘀为本病之主要证候。　　二、治疗原则　　肺胀为本虚标实，虚实错杂的病证，扶正祛邪为其治疗原则。在急性发作期，一般以标实为多，故以祛邪为主，根据水饮、痰浊、气滞、血瘀的不同，分别选用逐饮利水，宣肺化痰，利气降逆，调气行血等法，佐以扶正，或益气，或温阳。在缓解期，一般以正虚为多，故以扶正为主，根据气(阳)虚、阴阳两虚的不同，肺脾肾心脏腑虚损的差异，或以补养心肺，益肾健脾。或气阴兼调，或阴阳两顾，佐以祛邪、化痰、活血。对于本病的治疗，扶正祛邪尤应突出以下两个方而：　　1.治病必求于本对于本病的治疗，应“追本求源，审因论治”。由于本病患者多是中老年人，病程缠绵，病情迁延，久病体衰，更易反复受邪，而临床表现多不一致，或轻或重，或表或里，或寒或热，但均属本虚标实之证，治当扶正祛邪，攻补兼施。慢性咳喘，冬受风寒湿之邪，痰涎壅盛，而夏令暑燥火使气道干燥，故肺胀多为冬季发作，夏令小康，采用冬病夏治常可达到预防性治疗效果。痰浊是本病的主要病理因素，有寒痰、热痰、燥痰、湿痰等，应辨别其性质，采取“制源畅流”的方法，即针对病因治疗以减少痰液的来源.同时恢复肺的清肃功能，祛除既成之痰。　　2.顺其生机，因势利导人体在正常情况下“阴平阳秘，精神乃治”，“气血冲和，循行无间”。一旦罹病，生机受到破坏，医者要从整体人手，寻求并掌握脏腑、经络、气血各个系统之间的功能失调因素，或祛邪，或扶正，顺其生机，以复常度。肺以清肃为顺，壅阻为逆，肺经受病而咳喘痰壅.治宜宣肺祛痰，此即顺其肺之生机，反之皆为逆。“咳无止法”，若直接抑制咳嗽，反致咳嗽迁延不愈，成为肺胀之渐。“因势利导”是本病重要的治则之一，透邪则咳自止，豁痰则喘自平。　　三、分证论治　　1.寒饮束肺证　　症舌脉：喘咳气短，咯痰量多稀白，恶寒发热，身痛无汗，苔白，脉浮紧。　　病机分析：风寒之邪引动内伏寒饮，或寒饮招引风寒致病急作，风寒饮邪壅肺，肺失宣肃之职，故喘咳气短，咯痰量多稀白，胸膨胀满;风寒束表，卫表不和，故恶寒发热，身痛无汗;苔白，脉浮紧，为风寒束表之象。　　治法：宣肺散寒，温肺化饮。　　方药运用：　　(1)常用方：小青龙汤加减。药用麻黄、桂枝、生白芍、干姜、细辛、清半夏、五味子、炙甘草。　　方中麻黄、桂枝宣肺平喘散寒;桂枝既助麻黄发汗解表，又有温阳化饮之意;生白芍配桂枝以调和营卫;干姜、细辛内以温化水饮，外可辛散风寒;五昧子敛肺止咳;半夏燥湿化痰，蠲饮降浊;炙甘草捌和诸药。全方辛开苦降、散收相配。以复肺之功能，又寓“病痰饮者，温药和之”以除痰饮。　　(2)加减：痰多者，加浙贝母、杏仁以化痰;咯痰不利者，加桔梗宣肺利气;若有郁热，兼见烦躁口渴者，可加生石膏清泄郁热;咽痛甚者，可加杏仁宣肺止咳;便秘者，加瓜蒌仁润肠通便。　　(3)临证参考：本证严重者，水气上逆，可见面浮目脱，可选紫苏散;若咳逆上气，身体浮肿，短气胀满，昼夜不得平卧，喉中如水鸡声，用白前汤;若咳逆上气，支满息欲绝，气结于胸中，选一合汤。　　2.痰浊阻肺证　　症舌脉：咳嗽胸满闷胀，痰多色白黏腻，或呈泡沫，短气喘息.不能甲卧，稍劳即甚，怕风易汗，脘腹痞满，食纳减少，倦怠乏力。舌质偏淡，苔浊腻，脉小滑。　　病机分析：脾虚肺虚，痰浊内生，上逆于肺，壅塞气道，气因痰阻，失于敛降，故短气胸满闷胀，喘咳上逆，不能平卧，痰多色白黏腻，或痰从寒化而呈泡沫状，稍劳即甚;肺气虚弱，卫表不固，故怕风易汗;脾虚气弱，故脘痞纳少，倦怠乏力;舌质淡，苔浊腻，脉小滑，为肺脾气虚，痰浊内盛之候。　　冶法：健脾益肺，降气化痰。　　方药运用：　　(1)常用方：苏子降气汤加减。药用苏子、陈皮、半夏、白芥子、当归、前胡、厚朴、茯苓、白术、党参、生姜、甘草。　　方中苏子为君，降气消痰，止咳平喘;臣以陈皮、半夏、白芥子燥湿化痰，降逆散结;佐以前胡、厚朴降气平喘，又佐党参、白术、茯苓健脾益气，当归以养血行血，生姜以散寒宣肺;使以甘草调药和中。全方标本兼顾，降气消痰以治标，健脾补肺叉固本。　　(2)加减：脾肺气虚，易汗乏力者，加黄芪健脾益气，补肺固表;痰多胸满不能平卧，加葶苈子泻肺祛痰。　　(3)临证参考：本证常用苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤加减治疗。苏子降气汤偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜;三予养亲汤偏降，以痰浊壅盛，肺实喘满，痰多黏腻为宜;六君子汤健睥燥湿化痰偏补，以脾虚兼有痰湿者为宜，可作病情稳定时之调治方。　　3.痰热壅肺证　　症舌脉：喘促气短，胸满咳嗽，痰黄或白，黏稠难咯，发热有汗，口干面赤，苔黄，脉浮滑数。　　病机分析：外感风热，或风寒化热，内有痰湿，痰热相搏，壅遏肺气，故喘促气短，胸满咳嗽;痰热内蕴，则痰黄黏稠难咯;肺热耗精则口干;热壅上蒸则而赤;风热犯肺，卫表失疏，故发热有汗;苔黄，脉浮滑数为风热外袭，引动痰热之象。　　治法：宣肺疏风，清化热姨。　　方药运用：　　(1)常用方：清气化痰丸加减。药用胆南星、陈皮、黄芩、全瓜蒌、枳实、杏仁、法半夏、茯苓。　　方中胆南星为君，取其味苦性凉，清热化痰;臣以黄芩、瓜蒌清热化痰助君药清化之力，治痰当须理气.故又以枳实、陈皮下气消痰;脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故佐以茯苓健脾渗湿，杏仁宣肺下气，半夏燥湿化痰，既消已生之痰，又杜生痰之源。全方合用，使热清火降，气顺痰消则诸症自解。　　(2)加减：咳嗽者，加枇杷叶肃肺止咳;痰多者，加葶苈子利肺化痰;痰臭者，加鱼腥草、金养麦清热解毒;发热者，加金银花、连翘清热解毒;口渴者，加金银花、芦根清热生津;便秘者.加大黄通腑泻下。　　(3)临证参考：本证亦可选越婢加半夏汤、桑白皮汤加减。前方宣肺泄热，用于饮热郁肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状，身热，脉浮数;后方清肺化痰，用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐痰黄，或黏白稠厚者。　　4.痰蒙神窍证　　症舌脉：神志恍惚，烦躁，撮空理线，表情淡漠，嗜睡或昏迷，肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白腻或淡黄腻。脉细滑数。　　病机分析：痰涎壅盛，浊邪逆窜，闭心蒙脑，则神志恍惚，烦躁，撮空理线，表情淡漠;肝风内动，则肢体瞤动，抽搐;肺虚痰蕴，则咳逆喘促，咯痰不爽;苔白腻或淡黄腻，脉细滑数，均为痰浊内蕴之象。　　治法：涤痰开闭，化痰醒脑。　　方药运用：　　(1)常用方：菖蒲郁金汤加减。药用石菖蒲、郁金、竹茹、竹沥、玉枢丹、栀子、牡丹皮、连翘、灯心草、木通。　　方巾石菖蒲辛温芳香，祛痰秽以开窍宁神，郁金辛苦寒。凉血清心，行气开郁，共为君药，以开窍除痰醒脑;巨以竹茹、竹沥、玉枢丹助君药辟秽除痰，开窍醒脑;佐以栀子、牡丹皮、连翘泻热除烦，灯心草、木通利屎泄浊。全方辛开苦降，开以治上，降以渗下，除痰秽而醒脑宁神。　　(2)加减：痰热较重者，可加瓜蒌、胆南星清热化痰;大便秘结不通者，加大黄通腑泻下。　　(3)临证参考：热痰内闭重证可服至宝丹;寒痰内闭，气虚欲脱者改独参汤送服苏合香丸;寒痰内闭者，用三生饮或羚羊钩藤汤加减。　　5.肺肾气阴两虚证　　症舌脉：呼吸浅短，动则尤甚，声怯乏力，咳嗽痰少，甚则张口抬肩，倚息不能甲卧，面浮肢肿，手足心热，心悸心慌，舌质黯红或舌红，少苔，脉沉细弱或细数。　　病机分析：此为缓解期证型。肺为气之主，肾为气之根，肺伤及肾，气阴两伤，肾气衰惫，摄纳无权。则呼吸浅促，动则尤甚;肾主水，肾虚气不化水，水邪泛溢可见面浮肢肿，上凌心肺则心悸心慌，张口抬肩，倚息不能平卧;气伤及阴，耗伤阴液则手足心热;舌脉均为气阴两虚之表现。　　治法：益气养阴，补肺纳肾。　　方药运用：　　(1)常用方：人参蛤蚧散合八珍汤加减。药用人参、蛤蚧、炙黄芪、白术、茯苓、炙甘草、熟地、川芎、当归、桃仁、见母。　　方中人参、炙黄芪、白术、茯苓、炙甘草健脾益气;蛤蚧补肺纳肾;熟地、当归、川芎、桃仁养血补心活血;贝母化痰。全方重补后天之本，以益气血生化之源。　　(z)加减;肾不纳气者，加五昧子、补骨脂以补肾纳气;阴虚者，加百合、生地、天冬、麦冬、玄参滋阴;心悸者，加龙眼肉、远志，重用炙甘草益气养心;血瘀者，加丹参、五灵脂活血祛瘀。　　(3)临证参考：肺肾阴虚甚者，百合固金汤加减;肺肾气虚甚者，补肺汤合生脉散加减;肺肾气阴两虚甚者，生脉散合麦味地黄汤加减;肺脾气虚者，补中益气汤加减。　　6.阳虚水泛证　　症舌脉：浮肿心悸，气短倚息，尿少肢凉，唇绀舌紫苔腻，脉沉虚数或结代。　　病机分析：劳倦七情伤及心脾肾，阳气衰微。水津代谢障碍，水饮上干外溢，致浮肿心悸，气短倚息，尿少肢冷;心阳不振，气血运行不畅，则唇绀舌紫，脉沉虚数或结代。　　治法：温阳利水，补肾纳气。　　方药运用：　　(1)常用方：会匮肾气丸合真武汤加减。药用熟地黄、山萸肉、山药、肉桂、熟附子、茯苓、泽泻、牡丹皮、五加皮。　　善补阳者，必于阴中求阳，方中重用熟地黄为君，滋补肾水;臣以山茱萸、山药滋肝补脾，敛阴涩精，再配熟附子、肉桂温阳暖肾，以鼓舞肾气;佐以茯苓健脾渗湿，泽泻宣泻肾浊，牡丹皮清泻，五加皮温朴肾阳而除寒湿。　　(2)加减：肿甚者，加生姜皮，茯苓改茯苓皮以利水消肿;血瘀者，加丹参、川芎活血化瘀;气虚者，加黄芪、党参益气。　　(3)临证参考：脾阳虚者，用实脾饮;心阳虚者，用苓桂术甘汤合五苓敞、五皮饮。　　四、其他疗法　　1.中成药　　(1)痰浊阻肺　　①止喘灵注射液：每次2ml，每日2～3次。用于咳喘、胸闷、痰多等。　　②消咳喘：每次7～10ml，每日3次，温开水送服。用于慢性支气管炎。　　(2)痰热壅肺：橘红丸：每次12g，每日2次，温开水送服。适用于痰热壅盛之咳嗽痰多，喘促气急，胸闷口干。　　(3)痰蒙神窍　　①安宫牛黄丸：每次1丸，温开水送服。适用于痰热上扰，窍闭神昏之证。　　②清开灵注射液：20～30ml加入10%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，每天1次。　　③醒脑静注射液：每次2～-4ml，每日1～2次，肌内注射;静脉注射每次10～20ml或遵医嘱。　　(4)肺虚　　①蛤蚧定喘丸：每次9g，每日2次，温开水送服。适用于阴虚咳喘。　　②生脉饮：每次10ml，每日3次。适用于气阴不足者。　　2.单验方　　(1)葶苈子粉3～6g，装胶囊，每日3次，食后分服。用于咳嗽痰涌之症。　　(2)万年青根12～15g，红枣5枚，煎服。用于喘悸水肿。　　(3)杏仁、胡桃肉各60g，共研为细末，加生蜂蜜少许调服，每日3次，每次用药末3g。适用于肺肾气虚而肺胀者。　　(4)生梨1个，柿饼2个，同煎。适用于肺肾阴虚而肺胀者。　　(5)百合、枸杞子各250g，研细末蜜丸，每日3次，每次10g。适用于肺肾阴虚而肺胀者。　　(6)紫河车1具，焙干研末，每服3g，每日3次。适用于脾肾阳虚之肺胀。　　3.针灸疗法　　(1)体针：选定喘、大椎、膻中等穴。寒饮束肺者，配风门、列缺;痰浊壅盛者，配丰隆;痰热者，选尺泽、合谷;心悸胸闷者，选内关、间使、郗上;水肿尿少者，选水分、三阴交，复溜;痰浊内闭者，选人中、涌泉、太冲等穴。　　(2)耳针：选肺、大肠、枕区等穴。水肿者，加心、脾、肾、内分泌;痰蒙神窍者，选加脑干、皮质下、心等穴。　　(3)灸法：肺脾肾心虚证，可灸足三里穴15分钟，每日1次。亦可自我按摩肾俞、涌泉穴各15分钟，每日2次。　　【转归与预后】　　本病属病情复杂严重的慢性疾病，患者的转归与预后与体质、年龄、病程、环境以及治疗是否及时有密切关系。一般来说，本病病程缠绵.经常反复发作，愈发愈剧，多呈进行性加重，难于根治。若体质强、病情轻、环境好、摄生有方，发作时能及时控制喘咳，康复条件较好者，往往可使病情基本稳定，带病延年;反之，不能控制喘咳，因肺气壅遏，金令不降，不能安卧，鼻翼煽动，治疗就比较棘手，往往可使病情加重，预后较差。　　寒饮束肺、痰浊阻肺、痰热壅肺、痰蒙神窍、心脾肾阳虚诸证，治疗得力，脉现冲和滑利，病情缓解，转为肺脾肾虚证。寒饮束肺证、痰浊阻肺证治疗不及时，可郁而化热，转为痰热壅肺证，进一步发展可转为痰蒙神窍或心脾肾阳虚证。反之，痰热壅肺证，寒凉太过，复感风寒，亦可转为寒饮、痰浊之证。本病后期病情严重，可因气病及血，气不摄血，出现血痰或吐血便血，可因痰迷心窍，或肝风内动，出现谵妄、昏迷、震颤、抽搐;也可因阴阳衰败，出现喘脱、神昧、汗出、肢冷、脉微欲绝之危重证候。如能及时治疗，尚能使病情缓解，但反复多次发作，终将不能救治。

　　【病因病机】　　肺胀是由于慢性咳喘气逆，反复发作，以致肺脾肾心等脏腑功能失调，气血津液运行敷布障碍而形成。凼此其病变部位主要在肺，兼及他脏。现将其病因病机分述于下：　　 一、病因　　1.肺系疾病日久，或迁延失治，肺气郁阻，气道滞塞不利，肺脾肾心俱损，而形成肺胀。　　2.过度吸烟、酗洒、纵欲、劳极、忧伤，加之反复感冒，损伤肺脾肾心，可诱发肺胀。　　3.年迈体弱，又加频繁的外感内伤，肺脾肾心受损，往往造成肺胀喘满。　　4.禀赋不足，肺脾肾心素虚而导致本病。         二、病机　　1.发病本病多由慢性肺系疾病积久而成，隐袭发病，病程较长，在其发病过程中，痰浊、水饮与血瘀起重要作用。若素有脾肾阳虚，脾阳虚则失于温化，肾阳虚则失于蒸化，水津停滞而生痰，痰从寒化而积成饮，水饮内停，复感风寒外袭，则寒饮相搏，上射迫肺，气滞于胸，肺失敛降而为肺胀;肺脾虚弱者，肺虚不能化津，脾虚不能转输，水津停滞，痰浊内生，壅阻于肺，壅寒气道，亦为肺胀;若痰浊素盛，久则痰从热化，痰热相搏，郁遏肺气，清肃失司，肺气上逆。甚则痰气交阻，阳气闭塞，痰蒙神窍.或痰热内盛，热甚动风，则病情危殆。若痰浊久留，肺气郁滞，心肺失畅，则血郁为瘀，瘀阻血脉，痰浊，水饮、瘀血相互为患，常使病情进一步恶化。　　2.病位在肺脾肾心，亦可及脑与肝。肺胀的病变首先在肺，肺主气可呼吸，化生宗气以贯心脉;又主宣发和肃降，布敞津气营养全身，通调水道以利三焦。若久病喘咳，肺失宣肃，气滞胸中，甚或痰饮水停，瘀血内阻，发为肺胀，痰饮内停则伤脾，肺失宣降则肾失摄纳，故继则影响脾肾，痰饮瘀血内阻后期叉可及于心，甚姐则及脑.痰蒙神窍，或引动肝风。　　3.病性本虚标实，虚吏交错为本病之特点。本虚为肺脾肾心俱虚，标实为痰饮水停，气滞血瘀为患。偏虚者，当区别气虚、阳虚或阴虚，并应分辨肺脾肾心病变的主次;偏实者须分清风寒、风热、水饮、痰浊、痰热、血瘀等的不同。一般感邪则偏于邪实，平时偏于本虚。早期多属气虚、气阴曲虚，由肺而及脾肾;晚期气虚及阳，以肺肾心为主，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。　　4.病势病势可由上及下，由肺及脾及肾。亦可由下及上，后期病及心脑。　　5.病机转化本病正虚与邪实互为因果。如阳气不足，卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲，兼有阴虚者，则外邪、痰浊易于热化;故虚实常夹杂出现。若反复外感、内伤，进一步耗伤正气，每致愈发愈频、甚则持续不已。恶化与缓解是病性发展的两端。一足季节性加重，或寒温失控，或情志因素引起急性发作，出现寒饮束肺，或痰热壅肺，或心脾肾阳虚，如果治疗不及时或误治，甚至再受诱因的刺激，轻则在三证之间转化，重则转为痰浊内闭，严重时发生喘脱等危重证候。二是季节性缓解，或治疗及时得力，诸证由重转轻，由危转安，由发作转缓解。