1.详察主症特点　　咳嗽、咯血、潮热、盗汗、胸痛、消瘦是肺痨的主要症状，其特点分别叙述如下。　　咳嗽：阴虚者，干咳痰少，咳声轻微短促;气虚者，咳而气短声低，痰清稀。　　咯血：多为痰中带血，少数为血痰，亦有大量咯血者。血色鲜红，常夹泡沫痰。小咯血往往是大咯血的先兆，应当警惕。　　潮热：多为低热，有时但觉手心灼热。发热每在午后开始，暮夜为盛，晨起热退。热势的增减，提示阴津耗损与来复，是病情恶化与好转的征象。　　盗汗：本病盗汗乃虚热蒸逼，津液外泄所致，因此观察盗汗的多少、有无，可测病势进退之机。　　胸痛：常有胸部不适或隐痛，其胸痛产生之原因，多为肺阴不足，痰瘀阻滞，络脉失和之故.或因久咳伤络所致。　　消瘦：其消瘦往往是逐步发展，不似急性热病之迅速，一般为四肢先行瘦削，渐见颈部纤细，两颧高突，肋骨暴露，精神萎靡。　　2.分析病变部位　　肺痨病位主要在肺，在病变过程中可累及脾、肾、心、肝等脏。表现为咳嗽，痰中带血，口干咽燥，病位在肺;伴有气短乏力，食少便溏，病位在肺睥;伴有潮热盗汗，五心烦热，病位在肺肾;伴有性情急躁易怒，胸胁掣痛，梦遗失精，病位在肺肝;伴有面浮肢肿，五更泄泻，心悸气短，则病位在肺脾心肾。

　　【诊断与鉴别诊断】　　一、诊断依据　　按照2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》。　　1.具有潮热、盗汗、咳嗽、咯血、倦怠乏力、身体逐渐消瘦为特征的临床表现。上述诸症可间作，也可相继发生或兼见并存。　　2.有与肺痨患者密切接触史。　　3.理化检查　　结核菌素皮肤试验：对接种卡介苗者，阳性的意义不大;但对未接种卡介苗者，阳性则提示已受结核菌感染或体内有活动性结核病;当呈现强阳性时表示机体处于过敏状态，发病几率高，可作为临床诊断结核病的参考指征。　　直接涂片：镜检抗酸杆菌阳性2次;或阳性1次，且胸片显示活动性肺结核病变;或阳性1次加结核分枝杆菌培养阳性1次。　　4.胸部X片显示云絮状、云雾状或斑片点状阴影。　　二、鉴别诊断　　1.虚劳肺痨是一种慢性传染性疾病，虚劳病缘于内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称;肺痨病位在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主;肺痨的病机主为阴虚，不同于虚劳的阴阳俱虚，可资鉴别。但肺痨晚期发展到“大骨枯槁，大肉陷下”的虚损重症时，又可归属于虚劳的范围。　　2.肺痿肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺，但肺痿是多种慢性肺部疾患后期的转归，如肺痈、肺痨、咳嗽日久，若导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。故肺痨的晚期，如出现干咳，咳吐涎沫等症者，即转属肺瘘之候。　　3.肺痈肺痈发病急骤，多有高热、恶寒、咳嗽、胸痛等症状，并咯吐大量腥臭的黄绿色脓痰，或痰中带脓血。其病理性质为热毒，与肺痨之慢性衰弱性阴虚病变，不难区别。　　4.肺胀肺胀多由久咳、哮喘等病症日久不愈.出现胸中胀满、痰涎壅盛、上气咳喘、动则尤甚、面色晦黯、唇舌发绀、颜面四肢浮肿等症状;肺痨则以阴虚为主，出现咳嗽、咳血、潮热、盗汗、颧红等症状。　　5.肺热喘咳肺热喘咳起病较急，多见高热寒战，胸痛咳嗽，咯吐铁锈色痰，鼻翼扇动，呼吸困难，病程短，系风热邪毒为患;肺痨病程长，系阴虚病变为主的慢性虚弱性疾患。必要时结合X线摄片和痰液涂片等检查，鉴别不难。

　　【辨证论治】　　治疗原则　　本病总以正气亏损，痨虫入侵，肺阴耗伤所致，故治疗可遵循《医学正传·劳极》提出的“一则杀其虫，以绝其根本;一则补其虚。以复其真元”两大原则。杀虫是针对病因的治疗，补其虚以复其真元，以提高抗病能力。但补虚培元还要根据受损脏器的不同及病性的差异而恰当辨证治疗。早期以痨虫肆虐蚀肺，肺损阴亏为主，当执滋阴润肺治痨法。中期若肺损及肾，水亏火旺，当执滋阴降火治痨法;若阴伤气耗，肺脾同病，当执益气养阴治痨法。后期久延病重，阴阳两虚，肺脾。肾同损，当执滋阴补阳培本法。　　分证论治　　1.肺阴亏损证　　症舌脉：干咳，痰少黏白，或带血丝，咳声短促，胸部隐痛，手足心热，口干咽燥，舌质红，苔薄。脉细数。　　病机分析：多因禀赋薄弱，调摄失宜，久病或病后失调，致邪热燥气犯肺，损耗肺阴，痨虫乘虚伤人，使肺阴更伤，肺失滋润，而致干咳，或痰少黏白，咳声短促，胸部隐痛;阴虚内热，故见午后手足心热;久咳或内热损伤肺络，故有时痰中带血;燥热伤肺，津液被灼而口燥晒干;舌红，苔薄，脉细数，均为肺阴不足之象。　　治法：滋阴润肺，杀虫止咳。　　方药运用：　　(1)常用方：月华丸加减。药用牛地黄、熟地黄、天冬、麦冬、沙参、百部、獭肝、川贝母、二三七、白及、茯苓、山药。　　方中以生地、熟地、天冬、麦冬、沙参滋阴清热润肺;百部、獭肝、贝母杀虫润肺止咳;三七、白及以止血;茯苓、山药以资脾胃化源，生津保肺。全方标本同治，共奏滋阴润肺、杀虫清热、镇咳、止血之功。　　(2)加减：咳嗽甚者，加杏仁、瓜蒌止咳化痰;胸痛明显者，加郁金行气止痛;咯血者，加仙鹤草、白茅根止血;骨蒸潮热者，加银柴胡、功劳叶、白薇清热除蒸。　　(3)临证参考：月华丸寓有培土生金作用，且长于止血和络及杀虫。正如唐容川《血证论·痨瘵》所云，其“义取补虚，而去瘀杀虫兼施，其治乃万全之策”。但需要一提的是，用药时须照顾肺清肃润降的生理特点，以凉润轻宣微苦之品为安。轻宣润降，巧拨宣肃之灵机，切不可浪进辛温燥品，以免劫伤气阴。　　2.阴虚火旺证　　症舌脉：咳呛气急，咯血.痰少黏白或黄，口干咽燥，午后颧红，潮热，骨蒸，盗汗，舌红或绛，苔薄黄或剥，脉弦细数。　　病机分析：此多因肺痨日久。肺之阴虚不复，久而及肾，致肺肾同病，或为青壮之年，纵情恣欲，耗精伤血，而成阴虚火旺之证。肺肾阴伤，虚火上炎，灼津为痰，故咳呛气息，痰少黏白或黄;虚火灼伤血络，则咯血;水亏火旺，则见午后颧红，口咽干燥，潮热骨蒸;阴虚火旺，迫津外泄而盗汗;舌红或绛，苔薄黄或剥，脉弦细数，均为阴虚火旺之象。　　治法：滋阴降火，补肺益肾。　　方药运用：　　(1)常用方：百合固金汤加减。药用生地黄、熟地黄、麦冬、百合、玄参、龟甲、鳖甲、知母、胡黄连、银柴胡、白及、三七。　　方中以二地为君，重在滋补肾水，亦能润泽肺阴，生地兼能凉血止血，且滋阴以降火;配百合润肺止咳，麦冬滋肺清热，玄参滋补肺肾之阴，又凉血而降虚火，龟甲、鳖甲、知母养阴清热，胡黄连、银柴胡清热除蒸，白及、三七活血止血。全方合力，使肺肾得滋，阴血得养，虚火降，咳痰止，而诸症自愈。　　(2)加减：咳嗽痰黄量多者.加瓜蒌、鱼腥草、黄芩;便秘腹胀者，加大黄、麻仁润肠通便;盗汗明显者，加乌梅、龙骨、牡蛎收敛止汗;咯血量多者，加白茅根、仙鹤草、紫珠草止血。　　(3)临证参考：肺肾阴虚，可因肺虚不能制肝和肾虚不能养肝而使肝火偏旺，同时肺虚心火客乘，肾虚水不济火，而使心火上炎。因此，治疗时在滋阴降火、补肺益肾的同时，佐以潜降安神之品，如生龙骨、牡蛎、白芍等。若以骨蒸潮热盗汗为主症者，宜用秦艽鳖甲散。若虚火刑金伤肺络，咯血不止者，可合用十灰散加强止血作用。　　3.气阴两虚证　　症舌脉：咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀，偶有咯血，神疲乏力，自汗盗汗，或食少腹胀便溏，舌质红嫩，答薄，脉弱而数。　　病机分析：肺主气，喜润恶燥，若痨虫侵蚀于肺，先伤肺阴，再耗肺气，气阴亏耗，清肃之令不行，则肺气上逆而咳。肺气虚故咳嗽无力，气短声低，神疲乏力;咳久损伤肺络，故偶有咯血;气虚卫外不固而自汗;阴虚火旺迫津外泄则盗汗;肺虚及脾，子盗母气，则肺脾同病，脾失运化而聚湿生痰，故咯痰清稀;脾气虚，运化无力，则食少腹胀便溏;舌质嫩，苔薄，脉弱而数均为气阴两虚之象。　　治法：益气养阴，润肺止咳。　　方药运用：　　(1)常用方：保真汤加减。药用人参、白术、茯苓、生甘草、炙黄芪、五昧子、生地黄、熟地黄、天门冬、麦门冬、生白芍、地骨皮、莲子心、百部、白及、当归。　　方中人参、白术、茯苓、五味子、牛甘草、炙黄先朴益肺脾之气;生地、熟地、天冬、麦冬养阴润肺;白芍、当归滋阴养血;莲子心清心除烦;地骨皮退虚热;百部、白及补肺杀虫。　　(2)加减：阴伤明显，潮热骨蒸者，加银柴胡、龟甲、鳖甲滋阴退热;咳嗽剧，痰多色白者，加紫菀、款冬花止咳化痰;气虚明显，汗出较多者，加浮小麦、牡蛎收敛止汗;夹有湿盛症状，配半夏、陈皮燥湿化痰;咯血较著者，加山萸肉、仙鹤草、三七等合补气药以摄血;脾虚，便溏食少。腹胀明显者，加谷芽、鸡内金、橘白等甘淡健脾，忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻药。　　(3)临证参考：保真汤长于补气益阴清热，主治三阴交亏，气阴两伤之形疲体倦、咳而短气、劳热骨蒸等。若气阴两虚，干咳，咽燥咯血，肌肉消瘦，且肺病及脾，子盗母气，肺脾两虚，食少腹胀，便溏，面浮神倦，咳而气短，痰多清稀者，可选参苓白术散健脾益气。培土生金。对脾阳虚，土不生金的肺痨，治以补脾益气，可用补中益气汤加减。对胃阴虚，虚火灼金的肺痨，当滋阴养胃，壮水制火，可选益胃汤、沙参麦冬汤等。对于脾虚生湿者，又当根据寒热之不同，分别予以清热利湿，温化寒湿之品。　　4.阴阳两虚证　　症舌脉：咳逆喘息，痰呈泡沫状或夹血，形寒自汗，声嘶音哑，形体消瘦，或有浮肿、腹泻等症，舌质淡而少津，苔光剥，脉微数或虚数无力。　　病机分析：此型多为肺痨经久不愈，阴损及阳而致，多属本病的后期危证。肺虚气逆，则咳逆喘息，痰旱泡沫状;肺络受损，则痰中带血;脾肾阳虚，则形寒自汗。或有浮肿、腹泻等症;肺肾阴虚，声道失润，故形体消瘦，声音嘶哑;舌质淡而少津，苔光剥，脉微数或虚数无力，均为阴阳两虚之象。　　治法：滋阴补阳，培元固本。　　方药运用：　　(1)常用方：补天大造丸加减。药用人参、黄芪、白术、山药、茯苓、当归、白芍药、熟地黄、枸杞子、紫河车、龟甲、鹿角、远志、酸枣仁。　　方中人参、黄芪、白术、山药、茯苓补脾肺之气;当归、白芍、熟地、枸杞子培育阴精;紫河车、龟甲、鹿角阴阳并补，厚味填精;远志、酸枣仁宁心安神。　　(2)加减：肾虚气逆喘息，配冬虫夏草、诃子、钟乳石摄纳肾气;阴虚偏重者，加麦冬、五味子滋阴补肾;心悸气短者，加紫石英、丹参镇心安神;浮肿者。加猪苓、茯苓、车前子利水渗湿;五更泄泻者，加肉豆蔻、补骨脂温肾暖脾;身体大肉尽脱者，加阿胶、猪脊髓填精补血。　　(3)临证参考：本证属肺痨后期，正气耗竭，阴阳并亏，因此处方用药应掌握以下几点：一是本着“有胃气则生，无胃气则死”的原则，注意患者的食纳情况，分别采取平补或峻补法。若杳不思食。再用滋补峻剂，不仅无效，反增痞满呕恶，即使胃纳尚好，进补剂时，亦应佐以健运脾胃之品，如砂仁、陈皮、焦符芽、焦麦芽等。二是补剂既要持平，又要有所侧重。如阴虚为主者，补阳药宜减，以防虚火上浮;阳气偏虚者，滋阴药应减，以免阳气虚陷而洞泄。三是不能忘记祛邪，同时抗痨杀虫。　　5.瘀血痹阻证　　症舌脉：咳嗽咯血不止，血色暗而有块，胸痛如刺。午后或夜间发热，肌肤甲错，面色黧黑，身体消瘦，舌质黯或有瘀斑，脉涩。　　病机分析：此证多因忧郁伤肝，肝气郁滞。气滞则血行滞涩，或因伤湿、暴饮、房事不节，劳役过度等原因，导致营卫失和，气机阻滞，经络阻塞，瘀血内停，复感痨虫而发。瘀阻肺络，可见咳嗽咯血不止，血色暗而有块，胸痛如刺;瘀积化热，耗伤阴津.故见午后或夜间发热;血瘀内阻，新血不生，无以荣于肌肤，故肌肤甲错，面色黧黑，身体赢瘦;舌质黯或有瘀斑，脉涩，皆为瘀血痹阻之象。　　治法：活血祛瘀生新。　　方药运用：　　(1)常用方：大黄庶虫虫丸加减。药用大黄、庶虫虫、桃仁、丹参、生地黄、白芍药、杏仁、黄芩、百部、生甘草。　　方中大黄、庶虫虫攻下瘀血，以通其血脉，大黄并能凉血泄热，共为君药;桃仁、丹参助君药活血祛瘀，通络行血为臣;生地黄、白芍药滋阴养血，杏仁开宣肺气，通利气机。黄芩配大黄、生地清瘀热，百部止咳杀虫共为佐药;片草和中补虚，使祛瘀而不伤气，并调和药性为使药。　　(2)加减：咯血不止，色黯有块者，加三七、郁金、花蕊石化瘀止血;午后低热，盗汗者，加秦皮、地骨皮、银柴胡退虚热;胸痛明显者，加丝瓜络、郁金、延胡索理气止痛;口燥咽干者，加沙参、麦冬养阴润燥。　　(3)临证参考：肺痨由瘀血致虚，或虚而兼瘀血之证者亦每有所见，临证时当辨其有无瘀血。若属因瘀血致虚者，当活血祛瘀以生新;若属虚而兼有瘀血者，当先祛其瘀，后补其虚，或用攻补兼施之法。　　四、其他疗法　　1.中成药　　(1)养阴清肺糖浆：每次20ml，每日2次。适用于阴虚肺燥，咽喉干痛，干咳少痰，或痰中带血。　　(2)阿胶：每次3～9g。每日2次，口服。适用于阴血不足，肺燥咳嗽、咯血等症。　　2.单验方　　(1)白及散：白及、百部、牡蛎、炮穿山甲等分研粉，如病灶有活动，百部加倍，每服3～5g，每日2～3次。　　(2)羊胆，烘干，研粉装胶囊，每服1粒，每日3次。　　(3)宁肺散：百部、白及、三七。上药等量研末，每服1.5g，1日2～3次。具止咳止血功效。　　(4)大蒜对于肺痨颇有效验，内服外用均可，或每次以30g佐餐，每日3次，或以鲜大蒜泥，置纱布上贴双涌泉穴20～30分钟，局部疼痛时取下。　　(5)野百合、款冬花各90g，蜂蜜300g，共煎成膏，分为40次量。每日3次，开水送服。　　3.外治法　　(1)净灵脂、白芥子各15g，牛甘草6g，研末，大蒜泥15g同捣匀，入醋少量，摊纱布上，敷颈椎至腰椎夹脊旁开1寸半，约1～2小时皮肤灼热感去之。每7日 1次(《理瀹骈文》，原方有白鸽黄粪15g，麝香0.3g)。　　(2)五倍子、飞辰砂敷脐治疗肺痨盗汗：取五倍子粉2～3g，飞辰砂1～15g，加水成糊状，涂在塑料薄膜上敷于脐窝，用胶布固定，24小时为1次。　　4.针灸　　(1)体针：选太渊、肺俞、膏肓、足三里、三阴交、太溪等主穴。肺阴亏损配照海;阴虚火旺配合谷、行间;气阴两虚配脾俞、胃俞、气海;潮热配尺泽、鱼际;盗汗配阴郄;咯血配孔最;遗精配志室;经闭配血海。毫针刺，用补法。　　(2)耳针：选肺区敏感点。脾、肾、内分泌、神门等，可用毫针轻刺激，留针15～30分钟，隔日1次，10次为1疗程。　　(3)穴位注射：结核穴、中府、肺俞、大椎、膏盲、曲池、足三里等穴，选维生素B1注射液100mg或链霉素0.2g，每次选择2～3穴，轮流使用。　　【转归与预后】　　肺痨的转归与预后，丰要取决于正气的盛衰。正气较强，加以合理的治疗与适当的调养可逐渐恢复止常，正气较弱，正邪相持不下，病势起伏，形成慢性迁延;若正气大亏，病邪迅速向肺以外传变.形成新的病变;同时由肺之虚而逐渐损及脾肾心肝，形成五脏亏损。总之，增强患者体质，早期诊断，早期治疗，阻止病情恶化，是预后好坏的关键。

　　【病因病机】　　一、病因　　1.感染痨虫痨虫传染足形成本病的唯一外因，凼直接接触本病患者，痨虫侵入人体而成病。痨虫致病具有以下特点：　　(1)具有传染性：如问病、吊丧、看护等，亲属与患者朝夕相处，都是导致感染的条件，可因直接接触传染致病。　　(2)病程较长，渐耗肺阴，“发病后积年累月，渐就顿滞，以致于死”。　　2.正气虚弱　　(1)察赋不足：由于先灭素质不强，小儿发育未充，痨虫入侵致病。　　(2)酒色过度：饮酒入房，重伤脾肾，耗损精血，正虚受损，痨虫入侵。　　(3)忧思劳倦：情志不遂，忧思伤脾，劳倦过度，脾虚肺弱，痨虫入侵。　　(4)病后失调：如大病或久病(如麻疹、哮喘等病)后失于调治，外感咳嗽，经久不愈，胎产之后失于调养等，正虚受病。　　(5)生活贫困：贫贱窘迫，营养不良，体虚不能抗邪，痨虫入侵。　　上述病因，均能导致气血不足，正气虚弱，成为痨虫入侵和发病的根本原凼，亦是病情发作或恶化的诱因。　　二、病机　　1.发病感染痨虫与正气不足互为因果，外因感染是重要的致病条件，内因正虚是发病的关键。因正气旺盛，感染后不一定发病，正气虚弱则感染后易于发病，而病情之轻重亦往往取决于内在正气之强弱。　　2.病位本病病位在肺，病变可影响整体，传及脾肾等脏。肺生气，司呼吸，吸入天之清气，呼出体内浊气，职司卫外，若肺气虚弱，卫外不强，痨虫由口鼻入侵，则首先侵蚀肺体，而致发病，出现干咳、痰中带血、咳呛声哑等肺系症状。由于脏腑之间关系密切，肺病日久可进一步影响到其他脏器，终致肺脾同病，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状，或肺肾两虚，伴见骨蒸、潮热、男子失精、女子月经不调等肾虚症状，或肝火偏旺，见性急善怒、胁肋掣痛等症，甚或肺虚不能佐心治节血脉之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘急、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等症。　　3.病性阴虚火旺为主。由于病情有轻重不同，病变发展阶段不同，涉及脏器不一，因此病理性质也有差异。一般说来，初起肺体受损，肺阴亏耗，肺失滋润，故见肺阴亏损之候，继则肺肾同病，兼及心肝，而致阴虚火旺，或因肺脾同病，导致气阴两伤，后期肺脾肾三脏皆亏，阴损及阳，则见阴阳两虚的严重局面。　　4.病势总的趋势是由上及下，始于阴虚，进而阴虚火旺，或气阴两虚，甚则阴损及阳，致阴阳两亏，气血俱虚。　　5.病机转化由于脏腑之间有相互资生、相互制约的关系，因此。在病理情况下，肺脏局部病变，也必然会影响到其他脏器和整体。　　(1)母病及子：肺肾相生，肾为肺之子，肺虚则肾失滋生之源，在肺阴亏损的基础上出现肾亏之证。　　(2)子盗母气：脾为肺之母，“脾气散精，上归于肺”，肺虚子盗母气则脾亦虚，脾虚不能化生水谷精微，上输以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾气虚两候同时出现。　　(3)阴阳气血相互影响：肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，阴分先伤，故首见阴虚肺燥之证，阴虚生内热，则为阴虚火旺;或阴伤气耗，则气阴两伤，或阴损及阳而致阴阳两虚。若肺虚不能佐心治节血脉之运行，而致气虚血瘀，则出现瘀血痹阻之候。