【诊断和鉴别诊断】　　一、诊断依据　　按照2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》。　　1.发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能半卧，或口唇指甲发绀，呈反复发作。　　2.两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿哕音。　　3.有过敏史或家族史。　　4.常因气候突变、饮食不节、情志失调、劳累等因素诱发，发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。　　5.理化检查血嗜酸性粒细胞可增高;痰涂片可见嗜酸细胞;胸部x线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿征。　　二、鉴别诊断　　1.辨虚实本病届邪实止虚，发作期以邪实为主，缓解期以正虚为主，并可从病程新久及全身症状辨别虚实。　　文证：多为新病，喘哮气粗声高，呼吸深长，呼出为快，脉象有力，体质不虚。　　虚证：多为久病，喘哮气怯声低，呼吸短促难续，吸气不利，脉沉细或细数，体质虚弱。　　2.辨寒热在分清虚实的基础上，实证需辨寒痰、热痰以及有无表证的不同。　　寒痰证：内外皆寒，谓之冷哮。除有实证的表现外，多伴胸膈满闷，咯痰稀白，面色晦滞，或有恶寒、发热、身痛等表证，苔白滑，脉浮紧。　　热痰证：痰火雍盛，谓之热哮。除有实证的表现外，常伴有胸膈烦闷，呛咳阵作，痰黄黏稠，面红，或伴发热、心烦、口渴，舌质红，苔黄腻，脉滑数。　　3.辨脏腑虚证有肺虚、脾虚、肾虚之异。肺气虚者，证见白汗畏风，少气乏力;脾气虚者，证见食少便溏，痰多;肾气虚者，证见腰酸耳鸣，动则喘乏。此外，还应审其阴阳气血之偏虚，详加辨别，分清主次。

　　治疗原则　　发作期以豁痰利气祛邪为主，寒痰当温化，热痰当清化，表邪明显者兼以解表，缓解期以扶正固本为主，正虚邪实者，当标本兼顾。　　1.豁痰利气祛邪　　(1)温化：“肺如钟，撞则鸣”，若寒犯肺金，闭遏肺气，引动伏痰，发为哮鸣，欲使金鸣之声静，当施温肺化痰定哮法，使寒去痰除，气机宣肃有序，哮病乃止。　　(2)清化：肺为娇脏，不耐寒热，遇寒则气闭.遇热则气沸。若热炽肺经，气沸津郁，痰阻气道，发为哮喘。单一清之，胶痰难化，只投化痰，火不能息。故法当以清热化痰定哮法，使肺热泄，痰热除，气道畅通，壅塞之逆气归于肃降，哮鸣乃止。　　(3)散寒泄热：若风寒紧束于外，邪热痰火久楹于内，致肺气外闭内壅发为哮鸣，施散寒泄热定哮法方为正路，融辛温与寒凉于一炉，外散风寒，内清里热，肺气以畅.哮鸣乃止。　　此外，若因痰胶气道，结为巢囊。阻塞肺气，发为哮鸣者，谓之痰哮，治当劫痰畅肺定哮;若寒饮内宿。气道不畅之水哮，则当采用祛除水饮定哮法;痰瘀互结者，则又当化痰活血。　　近年来，针对哮有夙根，使用利气祛痰消瘀定哮法、化湿泄毒拨根定哮法、蠲除痰浊定哮法等，取得了较好疗效。　　2.扶正固本若肺气虚为主，治当补肺益气，用药宜注重甘温润剂，因肺喜温润，为生水之脏，甘温能滋生肺气，润则略生肺津，甘补温润，能生气而保清肃之性;若以脾气虚为主，治当健脾益气，投药宜重甘温燥剂，因脾喜温燥而为中运之脏，得甘则补，温燥能升运脾湿，甘补温燥，能振台中气以持燥土之性;若以肾气虚为主，治当补肾纳气，常纳阴柔养阴诸品于温热壮阳药物之中.藉以使阴生阳长，元阳振复，下施固摄之权，上以温助肺金。　　应急措施　　严重的哮病发作.采用一般治疗措施仍难缓解;或发作持续过久，呼吸困难，呼长吸短，气息急促，唇甲发绀.颈脉怒张，面色苍白，四肢厥冷，意识模糊，或烦躁不安，额汗淋漓，皮肤潮湿，脉细弱或沉伏。可选用下列急救措施：　　(1)紫金丹：米粒大5～10粒(少于150mg).冷水送下。　　(2)砒矾丸：绿豆大5～10粒，温水送服。　　(3)十枣汤：红芽大戟(醋制)、甘遂(醋制)、芫花(醋制)。上药各等分，共研细末，每服2g，儿童减半，以人枣10枚煎汤送下，每日1一2次。得快利即停药。　　(4)雾化吸入：选用复方银黄气雾剂雾化吸入。　　(5)止喘灵注射液4ml，肌内注射，4小时1次。　　(6)艾灸肺俞、膈俞20分钟。　　(7)吸氧。　　分证论治　　1.发作期　　(1)冷哮证　　症舌脉：喉中哮鸣有声.胸膈满闷，咯痰稀白，面色晦滞，或有恶寒、发热、身痛，舌质淡，苔白滑.脉浮紧。　　病机分析：寒痰留伏于肺，为诱因所触发，痰气交阻，搏击有声，故喉中哮鸣有声;肺气闭郁不得宣畅.故胸膈满闷，咯痰稀白;阴盛于内，阳气不能宣达。则面色晦滞，形寒肢冷;外寒引动内饮，则感寒易发;若风寒束表，则有恶寒、发热、身痛等表证;舌质淡、苔白滑、脉浮紧为痰饮内伏，外受风寒之象。　　治法：温肺散寒.化痰利气。　　方药运用：　　①常用方：射干麻黄汤加减。药用射干、炙麻黄、干姜、细辛、清半夏、陈皮、紫菀、款冬花、苏子、甘草。　　方中射干、麻黄宣肺平喘，豁痰利咽，为主药;辅以干姜、细辛、半夏温肺蠲饮降逆;佐以紫菀、款冬花、陈皮、苏子宣肺化痰止咳;使以甘草调和诸药。诸药合用，重在温化痰饮而降肺气，故能除寒痰哮鸣之症。　　②加减：痰壅喘逆不得卧者.合三子养亲汤，也可加葶苈子以降气涤痰;呼吸迫促，张口抬肩者.加厚朴、杏仁宣肺平喘;兼有浮肿者，加车前子、茯苓利水消肿;胸膈满闷者，加桔梗、枳壳行气化痰;若表证明显者，可加桂枝、杏仁配麻黄以疏散表邪。　　③临证参考：表寒里饮，寒象明显者，用小青龙汤，酌配杏仁、苏子、白芥子等药。小青龙汤与射干麻黄汤中，麻黄、细辛、十姜等辛散之药，在严寒潮湿地区，用量可稍乖，尤其细辛之用量不必拘于“细辛不过钱”之说，可与麻黄、干姜等量用之。若顽痰久踞肺经.哮鸣经久不止，且寒热不显者，可用皂荚丸，亦可在辨证用药基础上，加竹沥、姜汁以“透穴巢之痰”;如沉寒痼冷，顽痰不化者，可在密切观察下服用紫金丹以劫痰定喘，但应严格掌握剂量，每次不超过150mg，冷茶送服，忌饮酒.连服5～7日，密切观察服药后反应，不可久服，服药后见呕吐、腹泻等症者应立即停药。　　(2)热哮证　　症舌脉：喉中哮呜如吼，气粗息涌，胸膈烦闷，呛咳阵作，痰黄黏稠，而红，伴发热、心烦、口渴，舌质红，苔黄腻，脉滑数。　　病机分析：肺内素有热痰蕴伏，外邪侵犯，肺失清肃，上逆而致痰气搏击，则喉中哮鸣如吼，气粗息涌，呛咳阵作;痰热交结。则咯黏稠黄痰;痰火郁蒸.则胸膈烦闷、而赤、口渴;舌质红，苔黄腻，脉滑数均为痰热之象。　　治法：清热宜肺，化痰降逆。　　方药运用：　　①常用方：定喘汤加减。药用炙麻黄、杏仁、黄芩、生石膏、桑白皮、款冬花、清半夏、白果、甘草。　　方中麻黄宣肺平喘，配白果敛肺气，化痰浊，定喘嗽，二药一开一收，则使宣散不致太过，收敛不致留邪，制止哮喘发作，共为君药;臣以桑白皮、黄芩、生石膏清泄肺热;佐以杏仁、半夏、款冬花降气平喘，止咳祛痰;使以生甘草调和诸药。九药合用，使痰浊祛而肺气宣。肺热清而喘自平。　　②加减：表热甚者.加连翘、薄荷以清热解表;肺气壅实，痰呜息涌不得卧者，加葶苈子、瓜萎皮、地龙泻肺降气，化痰平喘;便秘者，加大黄、枳实以通腑利肺;痰黄黏稠难咯者，加用黛蛤散、知母、　　③临证参考：定喘汤用于痰热郁肺而表证不著者。若肺热内盛，复感外寒，则寒束卫表，出现咳喘无汗、身痛、恶寒发热之外寒内热证，即所谓寒包热哮，可用越婢加半夏汤或大青龙汤。对于寒包热哮，王肯堂《证治准绳·杂病·诸气门·喘》提出未病先治热，进行预防性治疗，“八九月未寒之时，先用大承气汤下其热”，“至冬寒时无热可包，自不发者是也”。　　(3)虚哮证　　症舌脉：反复发作，甚者持续哮喘，咯痰无力，声低气短，动则尤甚，口唇爪甲发绀，舌质紫黯，脉弱。　　病机分析：哮病反复发作，正气日虚，痰邪深伏，致成难以缓解之虚哮。肺气大损，痰浊泛滥，肺失肃降，故喘促痰鸣，反复发作，甚则持续喘哮;肺肾气虚，故咯痰无力，声低气短，动则尤甚;病久及心，心气、心阳受累，血行瘀滞。故口唇爪甲发绀，舌质紫黯;脉弱为虚。　　治法：补肺益肾，化痰活血。　　方药运用：　　①常用方：生脉散合人参蛤蚧散加减。药用人参、麦冬、五味子、丹参、蛤蚧、茯苓、桑白皮、地龙、陈皮、清半夏、甘草。　　肺为主气之脏，肾为纳气之根，今肺肾气虚，以人参大补元气，蛤蚧补肾纳气，共为君药;虚则肺气易于耗散。故臣以五味子、麦冬养阴敛肺;肺主宣肃，为贮痰之器，故佐以桑白皮、陈皮、半夏化痰平喘;肺朝百脉，气虚易致血瘀，故再使丹参、地龙活血，甘草调和请药。全方肺肾同治，气血同调，使肺有所主，肾有所纳，升降有序，哮喘白平。　　②加减：痰多胸闷者，加瓜蒌、桔梗化痰利气;喘甚者，加白果、芡实、罂粟壳敛肺同肾;阳虚者，加肉桂温补肾阳;阴虚者，加熟地黄、山药补肾养阴;气阴将竭者，加山萸肉、龙骨、牡蛎敛汗救阴。　　③临证参考：若痰多哮鸣如鼾，声低气短不足以息，咯痰清稀，汗出肢冷，面色苍白，舌淡，脉细，此为痰浊壅盛于上，肾阳号虚于下，敝须温阳补虚，降气化痰，可选苏子降气汤加减;若痰瘀互结，哮喘痰鸣，面色晦黯，爪甲青紫，可选血府逐瘀汤加减;若心肾阳衰、哮鸣甚，以上方送服黑锡丹、蛤蚧粉。黑锡丹内含铅，只宜急救，不宜久服。　　2.缓解期　　(1)肺气亏虚证　　症舌脉：平素自汗、怕风，常易感冒，每因气候变化而诱发哮喘，发病前喷嚏频作，鼻塞流涕，舌苔薄白，脉濡。　　病机分析：肺主表卫外，肺气亏虚，故平素自汗怕风，常易感冒，每因气候变化而诱发;外邪从口鼻、皮毛犯肺，故发病前喷嚏频作，鼻塞流涕;舌苔薄白、脉濡为肺气亏虚之象。　　治法：补肺益气。　　方药运用：　　①常用方：玉屏风散合人参定喘汤加减。药用人参、黄芪、白术、防风、半夏、五味子、罂粟壳、甘草。　　方中人参、黄芪补肺益气为_君;臣以白术、甘草健脾补中，益气血生化之源，以加强君药补肺益气之力;佐以半夏化痰降逆，五味子、罂粟壳敛肺定喘，防风归脾经，开宣散邪，以防收敛太过;甘草调和诸药。兼使药之功。全方扶正不忘祛邪，补肺不忘敛肺，使肺之宣降得复，清肃得司，哮病可愈。　　②加减：外感表寒者，加麻黄、生姜祛风散寒;脾气虚者，加茯苓、陈皮健脾益气;兼痰热者，加桑白皮、贝母清热化痰。　　③临证参考：本证患者需长期服药，亦可应用丸散缓图之。若平素肺气虚弱突出，或有微喘，易发哮鸣者，可服用人参蛤蚧散，临证时可加地龙等平喘降逆之品。　　(2)脾气亏虚证　　症舌脉：平紊痰多，倦怠乏力，食少便溏，每因饮食失当而引发哮喘，舌苔薄白，脉细缓。　　病机分析：脾主生化气血而运湿，脾气亏虚，聚湿牛痰，上贮于肺，故平素痰多;脾主肌肉，气虚则倦怠乏力，脾虚不能运化水湿，则食少便溏，每因饮食失当而引发;舌、脉象均为脾虚之征。　　治法：健脾化痰。　　方药运用：　　①常用方：六君子汤加减。药用人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、干姜、细辛、五味子。　　方巾人参大补元气为君;辅以白术、茯苓、甘草健脾益气，陈皮、半夏燥湿化痰;佐以干姜、细辛、五味子温肺化饮而止喘哮。全方补气而不滞气，行气而不耗气，补中有清，收中有散，促进脾胃运化以建功，温化痰饮哮喘自平。　　②加减：兼气滞纳呆、脘胀者，加木香、厚朴、砂仁行气消滞;兼脾阳不振，形寒怕冷，肢冷便溏者，加桂枝温脾化饮。　　(3)肾气亏虚证　　症舌脉：平素气息短促，动则为甚，腰酸腿软，脑转耳鸣，不耐劳累，下肢欠温，小便清长，舌淡，脉沉细。　　病机分析：久病气虚。摄纳失常，气不归元。故气息短促，动则为甚;肾虚精气亏乏，不能充养，故腰酸腿软，脑转耳鸣，不耐劳累;元阳虚衰，故下肢欠温，小便清长，舌淡，脉沉细。　　治法：补肾摄纳。　　方药运用：　　①常用方：金匮肾气丸。药用附子、肉桂、熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮。　　肾主纳气，方中附子、肉桂温补肾阳，鼓舞肾气，虽为君药，用量宜轻，取其少火生气之义;臣以熟地黄、山药、山萸肉滋补肾阴，阴中求阳;佐以泽泻、茯苓、丹皮泻火渗湿，寓补于泻之中。诸药合用则益火之源，温肾纳气。　　②加减：阳虚明显者，加补骨脂、仙灵脾、鹿角片温肾助阳;阴虚明显者，用七味都气丸加麦冬、当归、龟甲胶益肾养阴;肾不纳气，配胡桃肉、五味子、冬虫夏草、紫石英，或合用参蛤散补肾纳气;痰多者，加陈皮、苏子化痰。　　③临证参考：由于肺脾肾三脏在生理病理上互有联系与影响，故临床每多错杂并见，表现为肺脾、肺肾气虚，或肺肾阴虚、脾肾阳虚，或肺脾肾三脏皆虚等不同证候，治疗上应区别主次，适当兼顾。　　六、其他疗法　　1.中成药　　(1)复方川贝精片：每次3～6片，每日3次。用于寒哮。　　(2)止喘灵注射液：每次2ml，每日2～3次，肌内注射。用于哮喘，见有咳嗽、有痰、气喘、气短或伴有胸部胀闷，以及支气管哮喘、喘息性支气管炎而见上述症状者。　　(3)止嗽定喘膏、止咳喘热参片、麻杏止咳糖浆、蛤蚧定喘丸(见喘病篇)。　　2.单验方　　(1)干地龙研粉，每次3g，每日2次。或装胶囊开水吞送。现已有地龙注射液，每次2ml，首次用0.5ml，隔日1次，肌内注射。用于发作时丰要表现为热证者，　　(2)曼陀罗叶制成细卷状，发作时燃吸，可缓解哮喘。　　(3)治醋哮方：甘草60g，去皮，作一寸段中半劈开，以猪胆汁5枚，浸3日，取出，火上炙干为末，炼蜜为丸。每日1次.每次4丸，临卧服。适用丁每因食用添加醋类的食品而诱发哮病者之预防治疗。　　(4)治洒哮方：白矾30g(研)，杏仁250g。_二味同熬，矾溶化将干，取出，摊新瓦上，露一宿，砂锅内炒干。每晚饭后细嚼杏仁10～15枚。适用于每因酒精饮入诱发哮病发作者的预防和治疗。　　3.食疗方　　(1)胡桃肉1个，生姜1片，每晚同嚼后服下。适用于虚证哮喘，可减少复发。　　(2)治盐哮方：豆腐1块，加水煮开，加糖少许，每日服1碗，不间断服百日。适用于过食咸物而诱发哮病发作者的预防和治疗。　　(3)五味子蛋：五味子250g，水3.5L，，点30分钟，待凉时用新鲜鸡蛋20只，浸入汤内，7天后，待蛋壳变软，即可取服，早晚各1只，热水中浸5分钟后去壳服下。感冒发热忌服。　　4.针灸疗法　　(1)体针：发作期取穴定喘、天突、内关。咳痰多加孔最、丰隆。每次选2～3个腧穴，重刺激，留针30分钟，每隔5～10分钟捻针1次，每日或间日1次。缓解期取穴大椎、肺俞、足三里。肾虚加肾俞、关元;脾虚加脾俞、中脘。每次选2～3个穴，用轻刺激，间日治疗1次。在发作前的季节施针。　　(2)耳针：发作期取定喘、内分泌、皮质下，未发时可埋压豆于脾、肾、内分泌等穴。　　5.敷贴法　　(1)白芥子敷贴法：白芥子21g，细辛21g，延胡索12g，甘遂12g，人工麝香10～15g.均研细末，用姜汁调和，做成小薄圆饼状外贴。夏三伏季节中，分3次敷贴肺俞、膏盲、大柱等穴，约1～2小时去之，每10日敷1次。　　(2)三健膏：天雄、川乌、附子、桂心、官桂、桂枝、细辛、川椒、干姜各等分，麻油调熬，加黄丹收膏，摊贴肺俞穴，3日1换。　　6.割治疗法　　取膻中或手掌(掌侧第_二、三或三、四掌骨间)割治，常规消毒，局麻后作0.5～1.5cm切口，摘除少量皮下脂肪组织，或在切口周围进行一定的机械刺激，切口处用拔毒膏贴敷.覆盖消毒纱布包扎。一般割治1～3次，两次治疗问隔为7天。可在原处旁扦1cm处或另选部位进行。亦可取膻中及鱼际穴(男左女右)。常规消毒后，作0.3cm长切口，剪出显露的皮下脂肪后，把酒精消毒的白胡椒剪成楔形埋入穴位，愈后，白胡椒可被溶化吸收。　　7.埋线疗法　　取穴：定喘，膻中，中府透云门，肺俞透厥阴俞。及孔最、足三里，每次选其中1～2穴。选定穴位后，常规消毒，局麻，用埋线钩针或三角缝针穿入羊肠线，快速刺入皮肤，埋于所需深度(皮下组织与肌肉之间)，线头不叮暴露于皮肤外，针孔涂以碘酒，覆消毒纱布，胶布固定。也可在上述部位埋入少量兔脑垂体代替羊肠线。一般3～4次开始见效，每两次间隔20～30天，用于反复发作之久哮者，需注意过敏反应。

　　哮病的病理因素以痰为主。痰的产生是在脏腑功能失调的基础上，复加外感六淫、饮食不节、情志过激、劳倦过度等因素而诱发。　　一、病因　　1.脏气虚弱 禀赋薄弱，易受邪侵，如婴幼儿患哮病者多因于此，其脏气虚弱多，以肾虚为主。此外，病后体弱，伤于肺脾肾，致痰饮留伏，成为宿根。　　2.外邪侵袭肺开窍干鼻，外合皮毛，与外界气候有密切的关系。哮病属于肺系痰患，故在气候突变.由热转寒之时，深秋寒冬季节，发病率较高。　　(1)外感风寒、风热或暑湿等邪气，未能及时表散，邪蕴于肺，气不布津，聚液成痰。　　(2)嗅吸花粉、烟尘、异味气体等，致使肺气宣肃失常，津聚痰生。　　3.饮食不当 过食生冷，伤及脾阳，津液凝聚，寒饮内生;嗜食酸咸肥甘厚味，痰热内蕴;进食海膻鱼蟹虾等，引动宿痰而发病。　　4.情志、劳倦所伤 情志抑郁，惊恐恼怒，或月经期前，或剧烈运动后，劳累乏力，皆可致气机失调，肺失宣肃而发病。　　上述各种病因，既是导致哮病的原因，也足哮病发作的诱因。　　二、病机　　1.发病　　由于哮有“夙根”，一般认为，丰要是痰，但与水饮、瘀血、气滞、火郁以及本虚等密切相关，故在哮的发病过程中，痰、瘀、虚最为主要，每因外邪、饮食、情志等凼索而诱发本病。发病前可有喷嚏、鼻塞等先兆。亦有骤然起病而无先兆者。　　2.病位　　病位在肺，涉及睥肾。肺主气，司呼吸，上通气道、咽喉而开窍于鼻。“肺为贮痰之器”，若肺有宿痰，必为诱因所触发，以致痰气交阻，壅塞气道.肺失宣肃，喘促痰鸣，发为哮病，故哮病的主要病位在肺。肺与睥、肾关系密切，生理上相互资生，病理上也互有影响。如脾为生痰之源，痰伏于肺，便可成为发病的夙根。而肺为气之主，肾为气之根，若哮病同久，肺虚及肾，肺虚不能主气，肾虚不能助肺纳气，每可加重发作。此外，哮病反复发作，日久则痰瘀互结，病及丁心。　　3.病性 哮病有寒热、虚实之不同。　　(1)发作期以邪实为主：因痰邪壅肺，痰阻气闭所致。邪气盛则实，故呼出尤为困难，而自觉呼出为快，由于病因不同，可有寒痰冷哮、热痰热哮等不同。　　(2)缓解期以正虚为主：哮病久发，气阴日伤，肺脾肾俱衰，故以正虚为主。　　(3)大发作期正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则脱闭。　　4.病势　　病势随正气强弱、病邪盈衰、病情轻重、病程长短以及治疗是否及时得当而不同。一般病邪不盛，治疗及时.则病势缓，多趋于邪外解而向愈。若邪盛或正虚较著，治疗不当，病势急，多趋于邪内伏而恶化。　　5.病机转化　　若因于寒或素体阳虚，痰从寒化，则发为冷哮;病因丁热，或索体阳盛，痰从热化。则发为热哮;若痰热内郁，风寒外袭，则发为寒包火证。寒热之间可相互转化，寒痰可以化热;热证久延或治不得法可病从寒化。哮证反复发作，寒痰每伤脾肾之阳.热痰耗灼肺肾之阴.常互为因果，如肺虚不能主气，气不布津，则痰浊内蕴，肃降无权，并因卫外不固而易招致外邪侵袭。脾虚失运，积蕴生痰，上贮于肺，影响到肺气升降。肾虚摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津为痰，上干于肺。由于肺脾肾三脏相互影响，可致合病或并病，表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚，更致病情反复发作，迁延不愈。病情严重时，因肺不能朝百脉，六脉运行不畅，命火不能上济于心.或痰饮凌心，痰浊蒙闭心窍，心气心阳受累，则可发生喘脱危候。气机不运，气血瘀闭，则可发生喘闭昏厥之危候。