临床类型　　临床上将肾动脉水平以上的AAA称为胸腹主动脉瘤，在上一章节已讨论;肾动脉水平以下的称为AAA;类似于胸主动脉瘤根据主动脉壁是否完整又分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。　　临床表现：　　1.症状 患者可有腹部不适和腹痛，表现为钝性痛或胀痛不适，多位于脐周及中上腹部。当动脉瘤压迫腰椎时，可有腰骶部痛。动脉瘤压迫肠道可产生肠道受压的症状如恶心、呕吐、肠梗阻。压迫泌尿系统则出现肾盂积水。压迫胆总管可引起黄疸。如动脉瘤感染，趋于破裂或出现主动脉夹层时，腹痛可骤然加重。动脉瘤内附壁血栓脱落栓塞下肢时则出现下肢急慢性缺血症状。动脉瘤穿破十二指肠或空肠时，可出现上消化道出血。　　2.体征 腹部搏动性包块是腹主动脉瘤最主要的体征。多数患者在腹部能触及搏动性包块，一般无压痛，有时有触痛并可闻及杂音。腹主动脉瘤包块一般位于脐或脐部以上，中线的两侧，主脉瘤的上界与肋弓之间的距离能容纳二指，往往提示为肾动脉下方的腹主动脉瘤。体检时应检查双下肢的动脉搏动及血运情况，同时应注意静脉回流。

　　诊断检查：　　一、病史采集要点　　1.主要症状此类患者可以没有症状或症状轻微，因其他原因行体检、影像学检查及腹部手术时发现的。当动脉瘤大到一定程度时压迫临近组织时出现不同程度的腹痛，突然剧烈的腹痛往往是腹主动脉瘤破裂或急性扩张的特征性表现。　　2.由于压迫临近组织的表现　　AAA压迫肠道引起肠道压迫症状甚至肠梗阻，当AAA侵蚀到十二指肠致间断大量胃肠道大出血;压迫泌尿系统则出现输尿管梗阻和肾盂积水;动脉瘤体内斑块或附壁血栓脱落致下肢动脉阻塞的缺血表现;AAA破入腹腔引起腹腔内大出血。　　3.患者有无外伤史，尤其是腹部外伤史;既往有无高血压史、有无高脂血症、吸烟史、糖尿病史。　　4.有无家族遗传病史，如Marfan综合征;有无动脉瘤家族史。　　二、检查　　(一)体格检查要点　　1.病变部位可触摸到搏动性肿块或听到血管杂音。　　2.压迫下腔静脉时有双下肢水肿。　　3.动脉瘤体内斑块或附壁血栓脱落致下肢动脉阻塞的缺血表现。　　4.ADA破入腹腔引起腹腔积血的表现，试穿刺有血性液。　　(二)辅助检查　　1.腹部X线平片能显示腹主动脉瘤钙化阴影，AAA压迫肠道引起肠梗阻是有液平。　　2.腹部超声可以直接观察腹主动脉的形态，能显示出瘤体的部位、大小、范围、搏动及并发症;如果假性动脉瘤可以显示假性动脉瘤破口、瘤腔及附壁血栓。　　(三)进一步检查项目　　1.磁共振检查法(MR1)具有多体位、多层面成像的优点：①可全程主动脉检查成像，准确鉴别动脉瘤部位、范围、厚度及附壁血栓;②可清晰的显示主动脉弓及其主要分支，此点优于CT检查;③假性动脉瘤可以显示假性动脉瘤破口、瘤腔及附壁血栓。　　2.CT检查　　通过CT扫描可以显示腹主动脉扩张的程度、测量腹主动脉外径、显示腹主动脉壁有无钙化。CT还可以显示腹主动脉分支受累的情况，显示腹主动脉旁血肿、腹腔积液等合并症的征象。螺旋CT可以通过三维重建对AAA的病变部位、范围、内部结构等提供更多的信息。　　3.选择性上动脉造影及数字减影血管造影(DSA)　　当以上方法不能诊断或诊断不清时采用，可以解决以下五点：①明确诊断;②确定病变范围;③明确内膜入口及出口部位;④明确肾脏、肾动脉情况;⑤估计腹主动脉分支受累的程度及上下段血管的情况。　　二、诊断　　一般认为腹主动脉扩张超过正常径的50%以上即能诊断为动脉瘤，临床上腹主动脉直径超过3cm即可诊断腹主动脉瘤。　　三、诊断标准　　(一)美国Chung的诊断标准　　1.有症状或无症状。　　2.腹部触到搏动性肿块。　　3.后前位和侧位X线片、B超或CT扫描看到腹主动脉瘤。　　(二)诊断条件　　1.无症状或持续性腹部钝痛，或剧烈腹痛伴失血性休克者。　　2.脐周或上中腹部可触及搏动性肿块，且有压痛或伴有震颤及血管杂音。　　3.腹平片可见腹主动脉异常影像(囊样扩张或明显的棱形扩张)。　　4.主动脉造影可确定病变部位和形态。　　符合以上1～3项中2项可诊断，兼有第4项可确定诊断。　　鉴别诊断：　　1.中上腹部的肿块 包括胰腺肿瘤、腹膜后肿瘤、肠系膜肿瘤等。需要弄清肿块有否搏动感，如有搏动感，上述肿瘤可有矢状向传导的搏动感，而腹主动脉瘤则有膨胀性搏动，借助影像检查不难区分。　　2.纡曲的腹主动脉 纡曲的腹主动脉常位于腹部中线的左侧，易推动，腹主动脉瘤则位于脐周中线并向两侧扩张，瘤体固定。

　　腹主动脉瘤的治疗概要：　　腹主动脉瘤手术用人造的血管修补动脉瘤。非手术治疗包括控制血压、定期随访、降低胆固醇以及对症处理。应用抗生素，术后定期复查有无复发及主动脉瘤形成，必要时再次手术。选择性腹主动脉瘤切除、人工血管移植术手术。　　腹主动脉瘤的详细治疗：　　预防与治疗：　　【治疗对策】　　(一)治疗原则　　除非腹主动脉瘤破裂，治疗取决于动脉瘤的大小。小于5cm的腹主动脉瘤很少破裂，但大于6cm的腹主动脉瘤则很易破裂。因此，除非其他因素导致腹主动脉瘤发生危险，一般大于5cm的腹主动脉瘤才考虑手术。手术用人造的血管修补动脉瘤。这类手术的死亡率约为2%。鉴于腹主动脉瘤的病情演变及预后，其治疗以手术治疗为主;并发严重的心、肝、脑、肺、肾功能不全，经内科治疗无效者以及全身恶液质的病人列为手术禁忌证。腹腔、腹壁以及全身有感染灶存在者;患有恶性肿瘤或其他致命性疾病估计生存期不超过2年者均可视为手术禁忌证。　　(二)术前准备　　1.术前应了解及采取各种措施改善心、肝、脑、肺、肾功能。　　2.术前预防呼吸道感染，预防性应用广谱抗生素。　　3.有凝血机制障碍者应酌情加以纠正。　　4.备足血源。　　5.如有TAA破裂征象，应一面抗休克一面送手术室行抢救性手术。　　6.术前要进行肠道准备;术前安置胃管以防胃扩张影响术野。　　(三)治疗方案　　1.非手术治疗包括控制血压、定期随访、降低胆固醇以及对症处理。在非手术治疗中要严密随访，尤其当其大小发生改变或出现腰痛和腹痛时，应尽早改用手术治疗。　　2.手术治疗①手术指征与手术时机：有症状患者，或直径大于5～6cm的AAA患者，或瘤体进行性扩大，有破裂趋势者;无手术禁忌证的患者均应及早手术治疗。②手术方法：选择性腹主动脉瘤切除、人工血管移植术，腹上动脉瘤腔内治疗由于其微创性正越来越多的应用于临床，其方法有内支架置入术和带膜内支架隔绝术。　　【术后观察及处理】　　除按一般开腹处理外，还应该注意以下几点：　　1.术后应在ICU监护，严密监测生命体征的变化，监测中心静脉压和尿量，确保尿量每消失在30ml以上。　　2.应用抗生素至少2周，预防感染。　　3.并发症的观察与处理仔细观察肢体血运，一旦肢体血液循环不良首先考虑吻合口血栓形成或吻合口技术失误，应该尽早手术探查;协助患者咳嗽、排痰，防治呼吸道并发症。　　4.术后仍需控制血压，可减少渗血和假性动脉瘤的发生。　　5.术后应卧床休息1周，术后3个月内避免重体力活动。　　6.术后定期复查有无复发及主动脉瘤形成，必要时再次手术。　　【疗效判断及处理】　　选择性腹主动脉瘤切除、人工血管移植术手术住院死亡率为小于5%，常见死亡原因为出血、感染和多脏器功能衰竭。

　　腹主动脉瘤病因概要：　　腹主动脉瘤的病因主要分为6个方面：动脉粥样硬化为最常见的原因;感染以梅毒为显著，常侵蚀胸主动脉;囊性中层坏死，为一种比较少见的病因未明的病变;外伤，贯通伤直接作用于受损处主动脉引起动脉瘤，可发生于任何部位;先天性，以主动脉窦瘤为主;巨细胞性主动脉炎，白塞氏病，多发生大动脉炎等其他因素。　　腹主动脉瘤详细解释：　　引起主主动脉瘤的主要原因如下：　　(一)动脉粥样硬化　为最常见的原因。粥样斑块侵蚀主动脉壁，破坏中层成分，弹力纤维发生退行性变。管壁因粥样硬化而增厚，使滋养血管受压，发生营养障碍，或滋养血管破裂而在中层积血。多见于老年男性，男女之比为10∶1左右。部位主要在腹主动脉，尤其在肾动脉起源至髂部分叉之间。　　(二)感染　以梅毒为显著，常侵蚀胸主动脉。败血症、心内膜炎时的菌血症使病菌经血流到达主动脉，主动脉邻近的脓肿直接蔓延，或在粥样硬化性溃疡的基础上继发感染，都可形成细菌性动脉瘤。致病菌以链球菌、葡萄球菌和沙门氏菌属为主，较少见。　　(三)囊性中层坏死　为一种比较少见的病因未明的病变。主动脉中层弹力纤维断裂，代之以异染性酸性粘多糖。主要见于升主动脉瘤，男性较多见。遗传性疾病如马凡综合征、特纳(Turner)综合征、埃-当(Ehlers-Danlos)综合征等均可有囊性中层坏死。易致夹层动脉瘤。　　(四)外伤　贯通伤直接作用于受损处主动脉引起动脉瘤，可发生于任何部位。间接损伤时暴力常作用于不易移动的部位，如左锁骨下动脉起源处的远端或升主动脉根部，而不是易移动的部位，受力较多处易形成动脉瘤。　　(五)先天性　以主动脉窦瘤为主。　　(六)其他　包括巨细胞性主动脉炎，白塞氏病，多发生大动脉炎等。　　病理生理：　　1.动脉瘤的增大和破裂 应用血管超声和CT追踪表明，普通腹主动脉瘤患者年平均扩大率前后径为0.19cm，左右径为0.22cm。而在伴有慢性阻塞性肺部疾患和脉压差增大的患者，年平均扩大率前后径为0.4cm，左右径为0.5cm。　　资料表明，腹主动脉瘤5年内破裂率：直径小于4cm者为10%～15%,5cm以内者为20%，6cm以内者为33%，大于7cm者为75%～95%。当腹主动脉瘤直径大于5cm时，其破裂的危险性显著增加，20%的腹主动脉瘤直接破入腹腔，表现为突发休克和死亡，而80%的患者首先破入腹膜后间隙，临床表现复杂多样，给诊断带来困难。　　2.局部压迫 腹主动脉瘤向前增大压迫其前方的十二指肠及空肠上段，可发生肠梗阻，压迫胆总管表现梗阻性黄疸，压迫椎体引起腰痛，压迫静脉引起静脉血栓形成，压迫输尿管引起肾盂积水等。　　3.血栓栓塞和粘连 动脉瘤壁特别是髂动脉瘤壁可与周围髂静脉紧密粘连，给手术分离带来困难，动脉瘤内斑块和附壁血栓脱落能引起下肢动脉栓塞，出现下肢急性或慢性缺血症状。