【诊断和鉴别诊断】　　一、诊断依据　　按照2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》。　　1.常恶寒或寒战，高热，咳嗽胸痛，呼吸气促，咯吐黏浊痰，继则咳痰增多，咯脓痰或脓血相兼。随着脓血大量排出，身热下降，症状减轻，病情好转，经数周逐渐恢复。若脓毒不净，则持续咳嗽、咯吐脓痰，低热盗汗，形体消瘦，转入慢性过程。　　2.多有感受外邪的病史，起病急骤。　　3.胸部X线或肺CT检查有阳性体征。　　二、鉴别诊断　　1.痰饮   痰饮咳嗽患者，虽然亦有咳嗽、咳逆倚息、咯痰量多等症，易与肺痈相混。但痰饮咳嗽起病较缓，痰量虽多，每为白色泡沫样，并无腥臭脓痰，亦非痰血相兼，如有发热者，热势不如肺痈者亢盛，且痰饮咳嗽多有反复发作史，结合X线检查不难判别。　　2.肺痿   肺痿是以肺脏萎弱为主要病变的慢性疾患。起病缓，病程长，患者形体虚弱，多继发于其他疾病，并以虚热、咯吐浊唾涎沫为其特征。肺痈多为实热，结合临床表现可作出鉴别。　　3.肺痨   肺痨系感染痨虫所致的肺部慢性消耗性传染性疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要症状，以肺阴亏损为主要病机。而肺痈则表现为热毒为患，小难鉴别。必要时结合X线检查、结核菌素试验等，可进一步明确诊断。

　　【辨证论治】　　一、辨证要点　　1.辨虚实肺痈的仞起及成痈阶段，证见恶寒高热，咳嗽气急、咯痰黏稠量多，胸痛.舌红，苔黄腻，脉洪数或滑数，属于热证、实证;溃脓后，大量腥臭脓痰排出，身热随之渐退，咳嗽亦减轻。但常伴有胸胁隐痛，短气自汗。面色不华，消瘦乏力，脉细或细数无力，属于虚实夹杂之证。　　2.辨痰浊发热、胸痛、咳嗽气急、咯出浊痰等症，为一般外感咳嗽所共有，辨其是否属于肺痈，除着重从起病急骤、热势亢盛、咯痰量多、气味腥臭等辨证为肺痈外，尚可结合对痰浊的观察，“吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰”。　　现今观察，肺脓肿患者的痰，留置后可分层，上层为泡沫，中层为清淡液体，下层为坏死组织，与前人所见基本一致。此外，肺痈患者如验口味：初起疑似未真，可以生大豆绞汁饮之，不觉腥味，或用黄豆1粒予病人口嚼，不觉豆之气味，即是肺痈。　　3.特异性病征　　舌下生细粒《外科全生集·肺痈肺疽》载：“舌下生一粒如细豆者……且此一粒。患未成脓，定然色淡，患愈亦消，患笃其色紫黑。”　　爪甲紫而带弯肺痈溃后迁延之慢性病变，可见“指甲紫而带弯”，指端形如鼓槌(发绀、杵状指)。　　验指螺近有验指螺法。肺痈者指螺部分膨胀，称为蛾腹指，与杵状指不同。其程度随病情而消长，可供诊断及预后之参考。　　二、治疗原则　　肺痈为实热证，宗“热者寒之”、“实者攻之”的治疗原则，确立清热解毒、化瘀排脓为其基本治疗大法，但病变后期则以扶正为主，或标本兼治。　　1.清热解毒清热解毒法适用于肺痈之全过程，可根据不同阶段及证候表现，分别配合解表、化瘀、排脓及益气养阴等法。　　2.化瘀排脓所谓化瘀，是针对肺痈成痈期及溃脓期瘀血征象明显，而化瘀法是作为辅助治法，促进血流通畅和脓液排出，但对出血量多者，化瘀一法不宜用。所谓排脓，是针对成痈、溃脓阶段而设，有透脓、清脓和托脓三法。透脓方法用于脓毒壅盛，而排脓不畅者;清脓方法即清除脓液;托脓方法主要用于溃脓期，气虚而无力排脓外出者。清代余听鸿《外科医案汇编》强调：“治痈之法，如始萌之时，将一通字著力，通则壅去，壅去可消，肺叶虽坏无几，元气未伤，愈之亦速，故仲戒后学，即速通之”。今人张伯臾指出：“肺痈是热毒，演变常迅速，关键在排脓，痊愈亦较速。”　　3.扶正即扶助正气，用于恢复期或病情迁延，邪恋止虚阶段，一般多以补气、补血和养阴为主。但也有用阳和汤之类温阳散寒法取效的，其辨证着眼点，除了阳虚证候外，其脓血痰由臭变腥，由稠变稀，由红紫变黯淡为关键。　　三、分证论治　　1.初期　　症舌脉：恶寒或寒战，发热，咳嗽，胸痛.咳则痛甚，胸闷气短，痰白而黏，痰量日渐增多，舌苔薄黄，脉浮数而滑。　　病机分析：风热初客，卫表不和，故见恶寒或寒战发热;邪热蕴肺，清肃不行，络脉痹阻，故见咳嗽胸痛，咳则痛甚，胸闷气短;热蒸津液为痰，则见痰白而黏，痰量日渐增多;舌苔薄黄、脉浮数而滑为风热表证之象。　　治法：疏风宣肺，清热解毒。　　方药运用：　　(1)常用方：银翘散加减。药用金银花、连翘、薄荷、淡豆豉、荆芥、牛蒡子、桔梗、杏仁、生甘草、竹叶、芦根。　　方中金银花、连翘清热解毒，辛凉透表为君;臣以薄荷、牛蒡子、淡豆豉、荆芥助君药解表散邪;佐以桔梗、杏仁宣肺利咽化痰，竹叶、芦根清热牛津除烦;使以生甘草调和诸药。　　(2)加减：热势较甚者，加鱼腥草、黄芩清热解毒;头痛者，可加菊花清利头目;咳甚痰多者，加瓜蒌仁、浙贝母化痰止咳;胸痛甚者，加郁金、桃仁化瘀通络。　　(3)临证参考：本证应注意宣畅肺气及清热解毒。金银花、连翘用量宜大，金银花可用30～50g，连翘可用15～30g。若初期仅见身热不重、微恶风寒、咳嗽微渴、舌苔薄白、脉浮数等表热轻证，可用桑菊饮治疗。若气分热甚，高热大汗，大烦渴，咯黄稠脓痰，舌苔黄燥，脉洪大有力，可用白虎汤加蒲公英、鱼腥草、金养麦根、芦根、冬瓜仁、薏苡仁以清热解毒，顿挫病势。　　2.成痈期　　症舌脉：壮热不退，咳嗽气急，咯吐黄稠脓痰且气味腥臭，胸胁疼痛而难以转侧，烦躁不安，口干咽燥，舌质红，苔黄腻，脉滑数或洪数。　　病机分析：邪热入里，热毒内盛，正邪交争，故见壮热不退，烦躁不安;热毒壅肺，肺气膹郁，肺络不和，则咳嗽气急，胸胁疼痛而难以转侧;痰浊瘀热，郁蒸成痈，故咯吐黄稠脓痰且气味腥臭;内热壅盛，津液耗伤，则口干咽燥;舌苔黄腻、脉滑数为痰热内盛之象。　　治法：化瘀散结，清热解毒。　　方药运用：　　(1)常用方：千金苇茎汤合盘兀意金黄散加减。药用苇茎、冬瓜仁、薏苡仁、桃仁、桔梗、黄连、黄芩。　　方中苇茎性甘寒轻浮，善清肺热，其茎中空专利肺窍，善治肺痈，为君药;臣以冬瓜仁清热化痰，利湿排脓，能清上撤下，肃降肺气;佐以薏苡仁上清肺热而排脓，下利膀胱而渗湿，桔梗宣肺祛痰，黄连、黄芩清热解毒，桃仁祛瘀散结。　　(2)加减：热毒内盛者，加金银花、连翘、鱼腥草、蒲公英、鹿衔草等以清热解毒;痰热郁肺，咯痰黄稠，可加桑白皮、栀于等以清热化痰;热毒瘀结，痰味异臭者，可加服西黄丸，每日2次，每次3～6g吞服，以解毒化瘀;肺伤络痹胸痛者，配乳香、没药、赤芍、郁金以通瘀和络;便秘者，加大黄、枳实以荡涤积热。　　(3)临证参考：本期必须用攻其壅塞、清肺消痈之品，剂量宜大，苇茎用量为60～90g，冬瓜仁为30～60g。不宜补益，以免助邪留寇。　　3.溃脓期　　症舌脉：咯吐脓痰，或如米粥，或脓血相兼，量多，腥臭异常，胸中烦闷而痛，伴有身热、面赤、口渴喜饮，舌红，苔黄腻，脉滑数。　　病机分析：血败肉腐，痈脓内溃外泄，故咯吐大量脓痰，或如米粥、腥臭;热毒瘀结，肺络损伤，故有时咯血，或脓血相兼;脓毒蕴肺，肺气不利，故胸叶烦闷而痛;热毒内蒸，则身热面赤，烦渴喜饮;脓毒内蕴，热瘀营血，则见舌红或绛，苔黄腻，脉滑数。　　治法：清热解毒排脓。　　方药运用：　　(1)常用方：加味桔梗汤。药用桔梗、金银花、生甘草、贝母、橘红、薏苡仁、葶苈子、白及。　　方中桔梗为君药，用量宜大，可消痈排脓;辅以金银花、生甘草清热解毒;佐以贝母、薏苡仁、橘红、葶苈子清肺化痰;白及敛肺止血;生甘草又可和药调中而为使药。　　(2)加减;脓出不畅者，加皂角以透脓，亦可口服竹沥;气虚无力排脓者，加生黄芪以扶正托脓;咯血者，加闩茅根、藕节、丹皮、生地黄、侧柏叶以凉血止血，同时还可以加鱼腥草、金养麦根、败酱草，以增强清热解毒排脓之功;便秘者，可加火黄，以泄热通腑;津伤口渴甚者，加麦冬、沙参、百合以养阴生津。　　(3)临证参考：此期治疗除应继续清热解毒之外，排脓是否得当，成为治疗成败的关键，不论中西医都十分强调“有脓必排”的原则。由于此期正虚而病情重笃，应注意按脓肿部位，采取适当的体位引流，多做侧身动作，井可轻拍背部，以帮助脓液的排出。若脓毒壅盛。脉症俱实，咯吐腥臭脓痰，胸部胀满难忍，喘不得卧，大便秘结不通，脉滑数有力，此时宜峻下排脓，用桔梗白散(巴豆霜、桔梗、浙贝母)，剂量应严格按1：3：3掌握，散剂每服0.6g。药后其脓可吐下而出，中病即止。如果过用下利不止，饮冷水一大杯即可。汤剂用两粒巴豆，去内外壳，纱布裹。置入100ml冷开水中揉汁成乳白色，去渣，桔梗、浙贝母各10g，煎水与巴豆汁混合，分2～3次口服，如作直肠点滴给药，更为稳妥。本方药性峻烈。体弱者当禁。　　4.恢复期　　症舌脉：身热渐退，咳嗽减轻，脓痰日渐减少，或有胸胁隐痛，气短，自汗盗汗，心烦，口燥咽干，舌质红，苔黄，脉细数无力。　　病机分析：脓毒渐净，故身热渐退，咳嗽减轻，脓痰日渐减少;肺络受伤，溃处未敛，则胸胁隐痛;肺气耗伤，故见自汗、气短;阴虚内热，则见盗汗、低热、心烦、口燥咽干;舌质红，苔黄，脉细数无力，为气阴两伤之象。　　治法：养阴补肺，兼清余热。　　方药运用：　　(1)常用方：沙参清肺汤加减。药用沙参、黄芪、白及、生甘草、桔梗、薏苡仁、冬瓜子。　　方中黄芪、沙参益气养阴，托脓生肌为君药;白及敛肺生肌，桔梗、薏苡仁、冬瓜子、生甘草清余热而祛痰排脓，共为佐药，生甘草又能调和诸药，兼使药之功。全方扶正祛邪，共奏养阴补肺，清热消痈等功。　　(2)加减：气虚甚者，加太子参，重用黄芪以补气生肌;血虚者，加当归养血和络;阴虚重者，加麦冬、玉竹养阴生津;溃处不敛者，可加阿胶、白蔹以敛补疮口;脾虚食少，便溏者，可配白术、山药、茯苓以健脾;若邪恋正虚，脓毒不尽，咳唾脓血迁延不已，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重者，仍应重视脓毒的消除，可配伍鱼腥草、金荞麦根、败酱草等解毒排脓之品，以扶正祛邪。　　(3)临证参考：患者正虚邪衰，治疗当以养阴益气为主，但应用时不忘清除余邪，以防热毒复萌。对迁延日久，病程在百日以上的慢性患者，经中西医内科治疗，脓腔仍不缩小，纤维组织大量增生。脓腔壁已上皮化或支气管扩张者，可考虑外科手术治疗。　　四、其他疗法　　1.中成药　　(1)银翘解毒片：每次9g，每日2次，口服。适用于肺痈初期。　　(2)感冒退热冲剂：每次1～2袋，每日3次，开水冲服。适用于肺痈初起，恶寒、壮热、咳嗽咽痛等。　　(3)清开灵注射液：每次20～40ml，加入10%葡萄糖注射液200ml中，每日1次，静脉滴注。适用于上呼吸道感染、高热以及热病神昏、中风等。　　2.单验方　　对成痈、溃脓期肺痈患者可选用：　　(1)鲜薏苡仁根适最，捣汁，炖热。每日3次，每次30～50ml，以祛痰排脓。　　(2)金养麦根茎，洗净晒干，去根须，切碎，以瓦罐盛干药250g，加清水或黄酒1250ml，罐口用竹篾密封，隔水文火蒸煮3小时，最后得净汁约1000ml，加防腐剂备用。成人每次服30～40ml，每日3次，儿童酌减，如发热、臭痰排而不畅，经久不愈，可采用酒剂。亦可用该药60g煎服，每日1～2次。　　(3)鲜鱼腥草100g，捣烂取汁，用热豆浆冲服，每日2次。　　(4)丝瓜藤尖(取夏秋间正在生长的)，折去一小段，以小瓶在断处接汁，一夜得汁若干，饮服。　　(5)白菜30g，生蛤壳45g，怀山药30g，共研细末，每日2次，每次3～5g，开水送下，常服。　　(6)白及末120g，浙贝母末30g，百合30g，共研细末，早晚各服6g。　　3.针灸　　壮热不退者，可针刺大椎、曲池、合谷、太冲等穴，用泻法以透邪泄热。　　【转归与预后】　　本病为实热证.病情演变迅速。如能早期确诊和及时治疗，在初期即可阻断病情发展不致成痈，或在成痈期得到部分消散，则病情较轻，病程亦较短。当痈成溃破后，多数患者随着脓痰的排出，病情渐趋好转，逐渐恢复直至痊愈，预后良好。但在恢复期亦可出现热毒复萌，转为正虚邪恋之证，病情往往迁延难愈。　　在溃脓期，如热毒炽盛，脓痰排出不畅，病情亦可逐渐恶化，预后多不良。因此把握好溃脓期治疗是掌握住病情顺逆的转折点。菪痈脓溃后，声音清朗，脓痰大量排出，脓血逐渐减少而转为稀薄，臭味变淡，壮热渐退，胃纳增加，脉象平缓，则为顺证;若痈脓溃后，音嗄无力，排脓腥臭不畅，壮热不退，气喘胸痛，甚则鼻翼煽动，烦躁不安，或见爪甲青紫带弯，脉象弦急等，则为逆证。　　极少数患者，由于痈脓溃破后大量脓血一时难以排出，阻塞气道，或体虚无力排痰，脓痰窒塞气道，可导致突然窒息，病情险恶。或溃后流入胸腔，持续壮热，形成脓胸，如不及时抢救，预后亦多凶险;或溃后脓毒栓子随血脉入脑，出现高热持续，呼吸困难，气促胸痛，面色苍白或青紫，甚则神志昏迷，脉细数，预后较差。

　　感受外邪，或痰热素盛，痰热壅阻肺络，血滞为瘀，痰热与瘀血内郁酝酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤。脓疡溃破外泄。　　 一、病因　　1.感受外邪主要感受风热、风寒之邪。风热病邪，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或风寒袭肺，蕴结不解，郁而化热，肺受邪热熏灼所致。　　2.饮食劳倦所伤平素嗜酒太过或恣食辛辣煎炸炙煿厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺，若劳倦过度，肺卫薄弱，卫外不固，则外邪乘虚内侵，或内伏之痰热蕴蒸致病，成痈化脓。　　3.原有宿痰肺脏宿有痰热，或他脏痰浊瘀热蕴结日久，上干于肺，成痈化脓;若宿有痰热蕴肺，复加外邪侵袭，内外合邪，则更易引发本病。　　二、病机　　1.发病本病一般发病较急.突然恶寒壮热，咯痰，痰色渐见黄稠。部分患者发病亦可较缓慢。　　2.病位病位在肺。　　3.病性属实热证。温热蕴肺为本病之特点，并贯穿于病程的始终。但热邪亦可耗伤气阴，出现邪实正虚或正虚邪恋之证。　　4.病势总的趋势足初期病在肺卫，逐渐邾热由表入里，壅积于肺，邪实日盛。后期多正虚邪衰，逐渐向愈。亦可止虚邪恋，迁延难愈。如溃后脓毒不净，邪恋正虚，阴伤气耗，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性;若溃后大最咯血，则可出现血块阻塞气道，或气随血脱之危候;若脓溃后流入胸腔，则可形成“脓胸”之恶候，预后较差。　　5.病机转化　　肺痈之病理演变过程有初期、成痈期、溃脓期及恢复期等不同阶段。　　(1)初期：风热(寒)之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃。本期以风热熏肺，肺失清肃为特点。　　(2)成痈期：邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈。本期以热毒壅肺，血瘀成痈为特点。　　(3)渍脓期：痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄。本期以血败肉腐，化为痈脓为特点。　　(4)恢复期：脓疡溃后，邪毒渐尽.病情趋向好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚、阴伤气耗的病理过程，随着正气的逐渐恢复，病灶趋向愈合。本期以正虚邪衰、阴伤气耗为特点。