无排卵性功血患者可有各种不同的临床表现。临床上最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多，甚至大量出血。出血期间一般无腹痛或其他不适，出血量多或时间长时常继发贫血，大量出血可导致休克。根据出血的特点，异常子宫出血包括：①月经过多（menorrhagia）：周期规则，经期延长（＞7日）或经量过多（＞80ml）。②子宫不规则过多出血（menometrorrhagia）：周期不规则，经期延长，经量过多。③子宫不规则出血（metrorrhagia）：周期不规则，经期延长而经量正常。④月经过频（polymenorrhea）：月经频发，周期缩短，＜21日。

" 鉴于功血的定义，功血的诊断应采用排除法。需要排除的情况或疾病有：妊娠相关出血、生殖器官肿瘤、感染、血液系统及肝肾重要脏器疾病、甲状腺疾病、生殖系统发育畸形、外源性激素及异物引起的不规则出血等。主要依据病史、体格检查及辅助检查作出诊断。　1.病史 详细了解异常子宫出血的类型、发病时间、病程经过、出血前有无停经史及以往治疗经过。注意患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史及全身与生殖系统有无相关疾病如肝病、血液病、糖尿病、甲状腺功能亢进症或减退症等。 　2.体格检查 包括妇科检查和全身检查，排除生殖器官及全身性器质性病变。 　3.辅助检查（1）子宫内膜取样（sampling）：1）诊断性刮宫（dilation＆curettage，D＆C）：简称诊刮。其目的是止血和明确子宫内膜病理诊断。年龄＞35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者，应行诊刮明确子宫内膜病变。为确定卵巢排卵和黄体功能，应在经前期或月经来潮6h内刮宫。不规则阴道流血或大量出血时可随时刮宫。诊刮时必须搔刮整个宫腔，尤其是两宫角，并注意宫腔大小、形态，宫壁是否平滑，刮出物性质和数量。疑有子宫内膜癌时，应行分段诊刮（见第三十一章第二节）。无性生活史患者若激素治疗失败或疑有器质性病变，应经患者或其家属知情同意后考虑诊刮。 　2）子宫内膜活组织检查：目前国外推荐使用Karman套管或小刮匙等的内膜活检，其优点是创伤小，能获得足够组织标本用于诊断。 　（2）超声检查：经阴道B型超声检查可了解子宫大小、形状，子宫内膜厚度及宫腔内病变等。 　（3）宫腔镜检查：在宫腔镜直视下，选择病变区进行活检可诊断各种宫腔内病变，如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等。 　（4）基础体温测定：基础体温呈单相型，提示无排卵。 　（5）激素测定：于月经周期黄体期合适时间（第21日）测定血孕酮值，若升高提示近期有排卵。但常因出血频繁，难以选择测定孕激素的时间。测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病。 　（6）妊娠试验：有性生活史者应行妊娠试验，排除妊娠及妊娠相关疾病。 　（7）宫颈细胞学检查：排除宫颈癌。 　（8）感染病原体检测：对年轻性活跃者，应检测淋病双球菌、解脲支原体、人型支原体和沙眼衣原体。 　（9）血红细胞计数及血细胞比容；了解贫血情况。 　（10）血凝功能测定：血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间等。"

"　1.一般性治疗 贫血者应补充铁剂、维生素C和蛋白质，严重贫血需输血。流血时间长者给予抗生素预防感染。出血期间应加强营养，避免过度劳累，保证充分休息。 　2.药物治疗 功血的一线治疗是药物治疗。青春期及生育年龄无排卵性功血以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则。常采用性激素止血和调整月经周期。出血期可辅以促进凝血和抗纤溶药物，促进止血。 　（1）止血：需根据出血量选择合适的制剂和使用方法。对少量出血患者，使用最低有效量激素，减少药物副反应。对大量出血患者，要求性激素治疗8小时内见效，24～48小时内出血基本停止。96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断。 　1）联合用药：性激素联合用药的止血效果优于单一药物。口服避孕药在治疗青春期和生育年龄无排卵性功血时常常有效。出血量不多、轻度贫血的青春期和生育年龄功血患者，可于月经第1日口服复方低剂量避孕药（combination low-dose oral contraceptive），共21日，停药7日，共28日为一周期。也可采用前21日为含有药物活性的药片，后7日为无药物活性的药片，连续3～6个周期。急性大出血，病情稳定，可用复方单相口服避孕药（combination monophasic oral contraceptive），每6～8小时1片，血止后每3日递减1/3量直至维持量（每日1片），共21日停药。可在雌孕激素联合的基础上加用雄激素，以达到加速止血的目的，如三合激素（黄体酮12.5mg，苯甲酸雌二醇1.25mg，睾酮25mg） 2ml肌注，每8～12小时一次，血止后逐渐递减（每3日减量一次）至维持量，共21日停药。 　2）雌激素：应用大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血，适用于急性大量出血时。口服结合雌激素2.5mg，每4～6小时一次，血止后每3日递减1/3量直至维持量1.25mg，每日1次；也可用己烯雌酚（stilbestrol）1～2mg，每6～8小时一次，血止后每3日递减1/3量，维持量每日1mg.口服大剂量己烯雌酚胃肠道反应重，药物吸收慢。也可用苯甲酸雌二醇肌注，从血止日期算起第21日停药。大剂量雌激素止血对有血液高凝或血栓性疾病史的患者应禁忌应用。 　间断性少量长期出血者的雌激素水平常较低，应用雌激素治疗也是好方法。多采用生理替代剂量，如结合雌激素1.25mg，每日1次，共21日，最后7～10日应加用孕激素，如醋酸甲羟孕酮（medroxyprogesterone acetate MPA） 10mg，每日1次，但需注意停药后出血量会较多，一般7日内血止。 　3）孕激素：止血作用机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果。停药后子宫内膜脱落较完全，起到药物性刮宫作用。适用于体内已有一定雌激素水平的功血患者。合成孕激素分两类，常用17-羟孕酮衍生物（醋酸甲羟孕酮、甲地孕酮）和19-去甲基睾酮衍生物（炔诺酮等）。以炔诺酮治疗出血较多的功血为例，首剂量5mg，每8小时一次，2～3日血止后每隔3日递减1/3量，直至维持量每日2.5～5.0mg，持续用至血止后21日停药，停药后3～7日发生撤药性出血。 　4）雄激素；雄激素有拮抗雌激素、增强子宫平滑肌及子宫血管张力的作用，减轻盆腔充血而减少出血量。适用于绝经过渡期功血。大量出血时单独应用效果不佳。 　5）宫内孕激素释放系统：常用于治疗严重月经过多。在宫腔内放置含孕酮或左炔诺孕酮的宫内节育器（levonorgestrel-releasing IUD），使孕激素在局部直接作用于子宫内膜，能减少经量80%～90%有时甚至出现闭经。 　6）其他：非甾体类抗炎药和其他止血药有减少出血量的辅助作用，但不能赖以止血。 　（2）调整月经周期：应用性激素止血后必须调整月经周期。青春期及生育年龄无排卵性功血患者需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期；绝经过渡期患者需控制出血及预防子宫内膜增生症的发生。常用方法有：1）雌、孕激素序贯法：即人工周期。模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌、孕激素，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素水平较低者。雌激素自血止周期撤药性月经第5日起用药，生理替代全量为结合雌激素1.25mg或戊酸雌二醇2mg，每晚1次，连服21日，服雌激素11日起加用醋酸甲羟孕酮，每日10mg，连用10日。连续3个周期为一疗程。若正常月经仍未建立，应重复上述序贯疗法。若患者体内有一定雌激素水平，雌激素可采用半量或1/4量。 　2）雌、孕激素联合法：此法开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，使撤药性出血逐步减少，其中雌激素可预防治疗过程中孕激素突破性出血。适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血。常用低剂量给药，如口服避孕药自血止周期撤药性出血第5日起每晚1片，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程。对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法。 　3）后半周期疗法：适用于青春期或活组织检查为增殖期内膜功血。可于月经周期后半期（撤药性出血的第16～25日）服用醋酸甲羟孕酮10mg，每日1次或肌注黄体酮20mg，每日1次，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程。 　（3）促排卵：功血患者经上述调整周期药物治疗几个疗程后，通过雌、孕激素对中枢的反馈调节作用，部分患者可恢复自发排卵。青春期一般不提倡使用促排卵药物，对有生育要求的无排卵不孕患者，可针对病因采取促排卵，具体方法将在闭经（本章第二节）中介绍。 　3.手术治疗（1）刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血患者。 　（2）子宫内膜切除术（endometrial ablation）：利用宫腔镜下电切割或激光切除子宫内膜、或采用滚动球电凝或热疗等方法，使子宫内膜凝固或坏死。适用于经量多的绝经过渡期功血和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血。术前1个月口服达那唑600mg，每日1次，以减少所切除的组织量，增加手术安全性。治疗优点是微创、有效，可减少月经量80%～90%，部分患者可达到闭经。缺点是除宫腔镜下电切割外，其他治疗后组织受热效应破坏影响病理诊断，因此术前必须有明确的病理学诊断，以避免误诊和误切子宫内膜癌。 　（3）子宫切除术：因功血而行子宫切除术约占子宫切除术的20%.患者经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，可由患者和家属知情选择接受子宫切除。"

"正常月经的发生是基于排卵后黄体生命期结束，雌激素和孕激素撤退，使子宫内膜功能层皱缩坏死而脱落出血。正常月经的周期、持续时间和血量，表现为明显的规律性和自限性。当机体受内部和外界各种因素，如精神紧张、营养不良、代谢紊乱、慢性疾病、环境及气候骤变、饮食紊乱、过度运动、酗酒以及其他药物等影响时，可通过大脑皮层和中枢神经系统，引起下丘脑–垂体–卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常而导致月经失调。 无排卵性功血好发于青春期和绝经过渡期，但也可以发生于生育年龄。在青春期，下丘脑–垂体–卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷，FSH呈持续低水平，无促排卵性LH陡直高峰形成而不能排卵；在绝经过渡期，卵巢功能不断衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下，卵泡发育受阻而不能排卵；生育年龄妇女有时因应激等因素干扰，也可发生无排卵。各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激素刺激而无孕酮对抗，引起雌激素突破性出血（breakthrough bleeding）或撤退性出血（withdrawal bleeding）。 雌激素突破性出血有两种类型：低水平雌激素维持在阈值水平，可发生间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长；高水平雌激素维持在有效浓度，引起长时间闭经，因无孕激素参与，内膜增厚但不牢固，容易发生急性突破性出血，血量汹涌。雌激素撤退性出血是子宫内膜在单一雌激素的刺激下持续增生，此时因多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然急剧下降，内膜失去激素支持而剥脱出血。 无排卵性功血时，异常子宫出血还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。主要表现为：①组织脆性增加：子宫内膜受单一雌激素刺激腺体持续增生，间质缺乏孕激素作用反应不足，致使子宫内膜组织脆弱，容易自发破溃出血。②子宫内膜脱落不完全致修复困难：无排卵性功血由于雌激素波动，子宫内膜脱落不规则和不完整。子宫内膜某一区域在雌激素作用下修复，而另一区域发生脱落和出血，这种持续性增生子宫内膜的局灶性脱落缺乏足够的组织丢失量，使内膜的再生和修复困难。③血管结构与功能异常：无排卵性功血时，破裂的毛细血管密度增加，小血管多处断裂，加之缺乏螺旋化，收缩不力造成流血时间延长、流血量增多。④凝血与纤溶异常：多次组织破损活化纤维蛋白溶酶，引起更多的纤维蛋白裂解，子宫内膜纤溶亢进，凝血功能缺陷。⑤血管舒张因子异常：增生期子宫内膜含血管舒张因子前列腺素E2（PGE2），在无排卵性功血时PGE2含量和敏感性更高，血管易于扩张，出血增加。"