主诉：　　妊娠期妊娠合并支气管哮喘患者出现反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽。　　临床表现：　　(一)主要症状　　1.喘息 典型的支气管哮喘表现为反复发作性喘息，其特点为：①发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重，常常与吸入外源性变应原有关，急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，典型的妊娠合并支气管哮喘的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难;②时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重，呈日轻夜重;③季节性：常在秋冬季节发作或加重;④可逆性：可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解，缓解期患者可无任何哮喘症状。　　2.咳嗽 可有干咳或咳大量白色泡沫痰，呈日轻夜重，多与化学、物理刺激或病毒性感染等变应原接触有关。非典型的支气管哮喘可无喘息表现，仅表现为顽固性咳嗽，称为“咳嗽变异性哮喘”。　　(二)次要症状　　1.胸闷 早期或轻症的患者多数表现为发作性胸闷或咳嗽。典型的支气管发作时表现为喘息，妊娠合并支气管哮喘的症状可伴有胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸困难等;非典型支气管哮喘可仅表现为发作性胸闷。　　2.呼吸困难 以呼气性呼吸困难为主，严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，甚至出现发绀，可伴有大汗、烦躁不安、心率增快等。　　(三)体征　　1.缓解期 可无异常体征。　　2.发作时 胸廓饱满，双肺叩诊呈过清音，双肺可闻哮鸣音，呼气音延长。　　3.严重发作时 患者呈端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、发绀、心率增快、奇脉、寂静胸(沉默肺)。

　　诊断检查：　　(一)首要检查　　1.呼吸功能检查 缓解期肺通气功能多数在正常范围，在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降。在哮喘发作时，由于呼气流速受限，妊娠合并支气管哮喘的检查表现为第一秒用力呼气量(FEV1)，FEV1占预计值的百分率(FEV1%)，FEV1占用力肺活量(FVC)比值(FEVl/FVC%)、最大呼气中期流速(MMER)、25%与50%肺活量时的最大呼气流量(MEF25%与MEF50%)及呼气峰值流速(PEF)均减少。其中以FEV1%最为可靠，PEF最为方便。PEF测定值占个人最大值的百分率(PEF%)和PEF昼夜变异率是判断支气管哮喘病情严重程度的两项有用指标。可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。经过治疗后可逐渐恢复。　　2.胸部X线检查 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态;在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。　　3.动脉血气分析 轻度哮喘发作，P02和PC02正常或轻度下降;中度哮喘发作，PO2下降而PCO2正常;重度哮喘发作，PO2明显下降而PCO2超过正常，出现呼吸性酸中毒和(或)代谢性酸中毒。　　(二)次要检查　　1.血液常规检查 过敏性哮喘患者可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显，如并发感染可有白细胞计数和中性粒细胞增高。　　2.痰液检查 涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞，妊娠合并支气管哮喘的诊断可见嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶(Charrcort-Leyden结晶体)、黏液栓(Curschmann螺旋)和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。　　3.特异性过敏原的检测 放射性过敏原吸附试验(RAST)测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2~6倍。　　(三)检查注意事项　　1.呼吸功能检查时 最大通气量(MVV)的指标足令患者在12秒之内作连续的最大呼气和吸气动作，所得出的呼出和吸入的全部气量再乘以5，代表每分钟呼出和吸入的全部气量。其意义和FEV，相仿。但由于做MVV很费力，不能耐受此检查的患者可通过FEV1来换算，其公式是：　　MVV(L)=30.2×FEV1(L)+10.85　　2.胸部X线检查时 要注意肺小张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。　　3.在缓解期作特异性过敏原的检测时 应防止发生过敏反应。　　鉴别诊断：　　1.心源性哮喘 心源性哮喘常见于左心衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征，阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音。左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。胸部X线检查时，妊娠合并支气管哮喘的诊断可见心脏增大、肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于鉴别。若一时难以鉴别可雾化吸入选择性β2受体激动剂或注射小剂量氨茶碱，缓解症状后进一步检查，禁用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。　　2.喘息型慢性支气管支 多见于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。部分喘息型慢性支气管炎和支气管哮喘无法鉴别，可能为慢性支气管炎伴哮喘。　　3.支气管肺癌 中央型肺癌导致支气管狭窄或伴有类癌综合征时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。　　4.肺嗜酸性粒细胞浸润症 可见于热带性嗜酸性细胞增多症、肺嗜酸粒细胞浸润症、外源性过敏反应性肺泡炎和过敏反应性支气管肺曲霉菌病等。致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，妊娠合并支气管哮喘的检查可有发热等全身性症状，胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。

　　妊娠合并支气管哮喘的治疗概要：　　妊娠合并支气管哮喘治疗原则为控制发作，纠正缺氧，改善肺功能。轻度哮喘发作口服或吸入平喘药，舒张气道平滑肌。重度哮喘发作低流量吸氧和血气监测和服用药物等。尽可能采用吸入疗法。严密监测患者状态等注意治疗。　　妊娠合并支气管哮喘的详细治疗：　　治疗：　　(一)治疗原则　　妊娠合并支气管哮喘的治疗原则为控制发作，纠正缺氧，改善肺功能，尽可能避免药物对胎儿的不利影响。　　(二)具体治疗方法　　1.轻度哮喘发作 口服或吸入平喘药，舒张气道平滑肌。　　(1)如β2受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂，每日2~3次，喷吸。　　(2)沙丁胺醇片剂：2.4mg，每日3次，口服。　　(3)氨茶碱：0.1g，每日3次，口服。　　(4)丙酸倍氯米松气雾剂：每次1喷，每日1~2次，吸入。　　(5)布地奈德(普米克)气雾剂：每次1喷，每日1~2次，吸入。　　(6)沙美特罗替卡松气雾剂：每次1喷，每日1~2次，吸入。　　2.重度哮喘发作　　(1)低流量吸氧和‘血气监测的同时，氢化可的松200mg，妊娠合并支气管哮喘的治疗加入10%葡萄糖溶液40mg，每6小时1次，静脉注射，或泼尼松40mg加入10%葡萄糖溶液40mg，每4小时1次，缓慢静脉注射，5~7日逐渐减量。　　(2)氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖溶液40ml，缓慢(15分钟)静脉注射，以后氨茶碱0.5g加入葡萄糖溶液500ml，持续静脉滴注，每日总量不能超过1.5g。　　(3)必要时加入肾上腺皮质激素，如氢化可的松4mg/kg，一般200mg加入5%葡萄糖溶液500ml，静脉滴注，3~4小时滴完。也可用泼尼松每日20~30mg口服，症状缓解后每5~7日逐渐减量。　　3.哮喘持续状态 哮喘发作后经积极治疗30~60分钟仍无改善者称哮喘持续状态。应及早气管插管机械换气，以维持血氧分压8kPa(60mmHg)以上，血氧饱和度在95%以上。并同时积极用药。　　4.产科处理 据报道，10%哮喘孕妇在产时发作。　　(1)分娩期：临产后肌内注射可的松100~200mg，12小时后重复1次，缩短第二产程。　　(2)产褥期：产后要充分休息，减少哺乳次数。重症哮喘患者不宜哺乳。　　(三)治疗注意事项　　1.尽可能采用吸入疗法 妊娠期为减少药物对母体全身及可能对胎儿的影响，妊娠合并支气管哮喘的治疗应当尽量采用吸入途径而不是口服。注意预防哮喘发作，即使缓解哮喘，消除母儿缺氧状态及避免使用对胎儿有害的药物。　　2.严密监测患者状态 必要时调整治疗措施可根本确保母儿的最佳结局。　　3.产科处理应注意的环节　　(1)β2受体激动剂能抑制宫缩或引起产后出血。　　(2)慎用全身麻醉剂、镇静剂和止痛剂。　　(3)禁用前列腺素类制剂。　　(4)无产科指征者可经阴道分娩。　　(5)重度哮喘发作者可放宽剖宫产的指征。　　4.剖宫产注意事项 哮喘病不是剖宫产的指征，若合并其他产科情况需行剖宫产者可于手术前1~2小时静脉注射地塞米松5mg或氢化可的松100mg，术后妊娠合并支气管哮喘的治疗再给予维持量，以预防哮喘发作。　　5.终止妊娠问题 哮喘病不是终止妊娠的指征，但是长期反复发作的慢性哮喘且伴有心肺功能不全的孕妇应考虑终止妊娠。　　6.用药注意事项　　(1)糖皮质激素：为目前治疗哮喘最有效的抗炎药，口服或吸入均可产生良好的效果。一般首选吸入性药物丙酸倍氯米松、布地奈德或氟替卡松。吸入剂量的药物对胎儿不会产生不良影响。　　(2)氨茶碱：小剂量具有抗炎和免疫调节作用。大剂量对胎儿可能有害。但如能监测血浆中药物浓度，使之维持在10~15μg/ml或服用控释剂。　　(3)抗组胺类药物：有人认为可致胎儿骨骼畸形和唇裂。　　(4)硫酸镁：过量补镁可产生毒性反应，不仅对孕妇有不良反应，而且还可降低婴儿肌张力。　　(5)抗胆碱能制剂：妊娠合并支气管哮喘的治疗可抑制因理化因子激惹气道胆碱能末梢而引起的哮喘发作，也适用精神紧张、分娩劳累刺激迷走神经而引起的哮喘发作。

　　妊娠期血浆中肾上腺皮质激素浓度增高，妊娠合并支气管哮喘的病因是组胺酶活性增强，使免疫机制受到抑制，并可减轻炎症反应。孕激素增多使支气管张力减小，气道阻力减轻。血浆环磷腺苷(cAMP)浓度增高亦可抑制免疫反应并使支气管平滑肌松弛。孕晚期前列腺素E(PGE)浓度升高亦有舒张支气管平滑肌的作用。以上皆有利于减少和缓解哮喘发作。同时，胎儿抗原、过度通气以及子宫增大的机械作用等则皆为引发哮喘的不利因素。