主诉：　　妊娠期多次规律性上腹痛、空腹痛、夜间痛，呈烧灼样痛或刺痛妊娠合并消化性溃疡的表现可伴有上腹饱胀、泛酸、烧心、恶心及呕吐。　　临床表现：　　(一)主要症状　　慢性、周期性、节律性性上腹痛是典型消化性溃疡的主要症状。疼痛产生的机制与下列因素有关：溃疡及其周围组织的炎症病变可提高局部内脏感受器的敏感性，使痛阈降低;局部肌张力增高或痉挛;胃酸对溃疡面的刺激。　　1.慢性经过 除发病后就医较早的患者外，多数病程已长达数年。　　2.周期性 除10%~15%患者在第一次发作后不再复发，大多数反复发作，病程中出现发作期与缓解期相互交替。反映了溃疡急性活动期、逐渐愈合、形成瘢痕的溃疡周期的反复过程。发作期可达数周甚至数月，缓解期可长达数月或数年。发作频率及发作与缓解维持时间，因患者的个体差异及溃疡的发展情况和治疗效果及巩固疗效的措施而异。发作可能与下列诱因有关：季节(秋末或冬天发作最多，其次是春季)、妊娠合并消化性溃疡的症状是精神紧张、情绪波动、饮食不调或服用与发病相关的药物。如吲哚美辛及保泰松可导致急性胃溃疡，长期服用阿司匹林、糖皮质激素等可导致消化性溃疡。少数可无明显诱因。　　3.节律性 疼痛与胃酸刺激有关，临床上疼痛与饮食之间具有典型规律的节律性。胃溃疡疼痛多在餐后半小时出现，持续1~2小时，逐渐消失，直至下次进餐后重复上述规律。十二指肠溃疡多在餐后2~3小时出现，持续至下次进餐，进食或服用制酸剂后完全缓解。腹痛一般在午餐或晚餐前及夜间睡前或半夜出现，称空腹痛或夜间痛。胃溃疡位于幽门管处或同时并存十二指肠溃疡时，其疼痛节律可与十二指肠溃疡相同。当疼痛节律发生变化时，考虑病情发展加剧，或出现并发症。　　4.疼痛的部位 溃疡疼痛多位于剑突下正中或偏左、十二指肠溃疡位于上腹正中或偏右。疼痛范围一般较局限，局部有压痛。内脏疼痛定位模糊，不能以疼痛部位确定溃疡部位。若溃疡深达浆膜层或为穿透性溃疡时，疼痛因穿透部位不同可分别放射至胸部、左上腹、右上腹或背部。　　5.疼痛的性质与程度 疼痛的程度不一，其性质视患者的痛阈和个体差异而定。妊娠合并消化性溃疡的症状可描述为饥饿样不适感、钝痛、嗳气、压迫感、灼痛或剧痛和刺痛等。　　(二)次要症状　　1.上腹部饱胀、泛酸、暖气、烧心、流涎、恶心、呕吐及食欲缺乏等消化不良症状，部分患者可伴有呕血、黑便、消瘦及贫血。泛酸及胸骨后烧灼感是由于贲门松弛;流涎是迷走神经兴奋增高所致;恶心、呕吐多反应溃疡有较高的活动度;频繁的呕吐宿食，提示幽门梗阻;呕血及黑便提示有消化道出血。部分患者可有失眠、多汗等自主神经功能紊乱症状。　　2.特别要注意在严重的急性或慢性内科疾病(如脓毒病、肺功能不全)等致成的应激性溃疡，主要表现是出血，多发生在患病后2~15日，往往难以控制。这是因为应激性溃疡发生急剧，位于溃疡下面的血管未能形成血栓的缘故。应激性溃疡的诊断主要依靠急诊内镜检查，其特征是溃疡多发生于胃体中部和上部，呈多发性浅表性不规则的溃疡，直径在0.5~1.0cm，甚至更大。溃疡愈后不留瘢痕。　　(三)体征　　患者可有痛苦面容，胃溃疡患者剑突下正中或偏左、十二指肠溃疡患者位于上腹正中或偏右压痛。疼痛范围一般较局限，妊娠合并消化性溃疡的表现为局部有压痛。内脏疼痛定位模糊，不能以疼痛部位确定溃疡部位，发生穿孔者可表现为转移性右下腹痛，继而出现全腹压痛，反跳痛伴有肌紧张的腹膜炎体征。

　　诊断检查：　　(一)首要检查　　1.内镜检查 内镜检查不仅可清晰、直接观察胃、十二指肠的黏膜变化及溃疡大小、形态，还可直视下钳取组织作为妊娠合并消化性溃疡的检查，对消化性溃疡可作出准确诊断及良恶性溃疡的鉴别诊断：。　　在内镜下消化性溃疡通常呈圆形、椭圆形或线形，边缘锐利，基本光滑，为灰白色或灰黄色苔膜所覆盖，周围黏膜充血、水肿、略隆起。内镜下溃疡可分为3个时期。　　(1)活动期：为溃疡的急性阶段。A1期：溃疡呈圆或椭圆形凹陷，底部平整，苔厚而污秽，周围黏膜肿胀，无黏膜皱襞集中;A2期：溃疡苔厚而清洁，周围可见由于上皮再生而出现的红晕，周围黏膜肿胀逐渐消失，开始出现向溃疡集中的黏膜皱襞。　　(2)愈合期：溃疡苔变白薄，溃疡变小、变浅，四周有上皮再生形成的红晕，妊娠合并消化性溃疡的检查并有黏膜皱襞向溃疡集中，H1期和H2期的区别在于后者溃疡已接近完全愈合，但仍有少许薄白苔残留。　　(3)瘢痕期：S1期：溃疡苔消失，中央充血，瘢痕呈红色，又称红色瘢痕期;S2期：红色完全消失，又称白色瘢痕期。　　2.X线钡餐检查 现多采用钡气双重对比造影及十二指肠低张造影术，提高了诊断的准确性。溃疡的X线征象有直接和间接两种，龛影是溃疡的直接征象，具有诊断的特异性，胃溃疡多在小弯侧突出腔外，十一指肠球部前后壁溃疡的龛影常呈圆形密度增加的龛影，周围环绕月晕样浅影或透明区，有时可见皱襞集中现象。间接征象多系溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕引起，钡餐检查时可见局部变形、激惹、痉挛性切迹及局部压痛点等。　　3.X线腹部立位平片 对怀疑有溃疡穿孔的妊娠合并消化性溃疡患者X线腹部立位平片检查可以发现膈肌下有游离气体，可协助妊娠合并消化性溃疡的诊断。　　(二)次要检查　　1.幽门螺杆菌(H.Dvlor1)检测 H.Dvlori感染是消化性溃疡的主要病因，H.Dvlori的检测已成为消化性溃疡的常规检测项目，目前检测的方法有多种，其中13C-尿素呼气试验(UBT)为首选，其敏感性与特异性均较高。　　2.胃液分析 胃溃疡患者的胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡患者则多增高以夜间及空腹时更明显。胃液分析对消化性溃疡的诊断价值不大，现主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。　　3.大便隐血试验 溃疡活动期，大便隐血试验阳性，经积极治疗，多在1~2周内转阴。　　(三)检查注意事项　　1.胃镜检查中对胃溃疡应常规进行组织活检，以排除胃癌、胃淋巴瘤等恶性溃疡的可能，对治疗后效果差的患者复查胃镜时，应再次行组织活检。　　2.钡餐造影时以下几种情况易造成误诊或漏诊。　　(1)过大的球部溃疡：十二指肠球部前后壁的面积并不大，但如球部溃疡直径≥2.0cm时，溃疡凹陷灶内充盈的钡剂与正常球部内的充盈钡剂极为相似，有时难以在两者间做出判断，易造成妊娠合并消化性溃疡的漏诊。　　(2)过浅或接近愈合的球部溃疡：十二指肠球部容积小，检查中仅能采取充盈及充盈加压技术，这对于过浅或过小溃疡凹陷灶的显示常无效。故这类病变易被遗漏。　　(3)溃疡龛影的显示：十二指肠球部活动性溃疡的直接证据是在检查中显示的龛影。它可存在于已变形的球部中，但也可存在于充盈完好，显示为正常形态的球部中。　　(4)“球变形”的判断：球变形在十二指肠溃疡的诊断中极为重要，但有时检查可因体型、胃型关系，器官的相互重叠等因素，也可因选用检查体位不当、技术不熟练、造影剂量不足等人为原因，未能将十二指肠球部形态真实显示，造成“球畸形”误诊。因此，在钡餐检查时，应设法使胃幽门前区、幽门管、球及球后段在同一时间显示于同一图像中，须避免它们相互重叠，有利于球变形的确认。　　3.孕期妊娠合并消化性溃疡的诊断应尽量避免X线平片、透视及钡餐检查，如可能尽量在孕28周后进行，必须检查时可采取必要的保护措施，如使用铅衣掩盖胎儿。　　4.若症状不典型或症状特别严重，抗酸药治疗无效或并发消化道出血，可行纤维胃镜检查以明确诊断。一般认为胃镜检查对孕妇是安全的，检查前给予小剂量镇静剂及咽部黏膜麻醉剂。在孕期尽量避免使用X线及钡餐透视检查。　　鉴别诊断：　　食管下段、贲门下以及胃体的溃疡常呈现胸骨后或左侧胸部不适，易误诊为心脏疾病;十二指肠球后溃疡表现为右侧肩背部放射痛，易误诊为胆囊炎、胆石症等。此外，溃疡合并穿孔时表现为腹部剧痛，易误诊为胆道蛔虫症、胰腺炎、泌尿系结石等。　　临床常见的容易误诊为消化性溃疡的疾病及其特点如下。　　1.功能性消化不良 是指具有溃疡病的临床症状，但经各项辅助检查表明上消化道无消化性溃疡存在的临床证据。妊娠合并消化性溃疡患者主诉：嗳气，泛酸、恶心、呕吐或气胀等症状，中上腹不适感、胃灼热或疼痛多存在。但疼痛部位不固定，可因精神因素诱发或加重。症状可经内科抗溃疡药物治疗而好转，但很少能达到完全症状缓解。　　2.反流性食管支 妊娠合并消化性溃疡的诊断可有心前区或上腹烧灼样痛、泛酸、嗳气，颇似消化性溃疡，但可伴有吞咽痛。如并发膈疝，则疼痛往往在进食后仰卧位时出现，而在站立位时消失。　　3.慢性胃炎 可有腹痛、腹胀、烧心、泛酸等症状，与消化性溃疡的鉴别有一定困难，主要根据胃镜或钡餐造影鉴别。　　4.胃泌素瘤 对于顽固性、暴发性胃十二指肠溃疡，常规内科治疗未能控制者，须考虑胃泌素瘤的可能。泛发性(不仅累及胃及十二指肠)与多发性(一个器官有一个以上的溃疡)溃疡形成，是胃泌素瘤的另一个特点。血清胃泌素水平异常升高，提示胃泌素瘤的诊断。　　5.胃癌及胃溃疡恶变 胃癌的病程较短，病情进展快，妊娠合并消化性溃疡患者常伴有消瘦、贫血、黑便等，但很难从临床症状来明确，必须依赖钡餐造影和胃镜检查，尤其在胃镜下行黏膜活检做病理学检查。　　6.慢性胆道疾病 慢性胆道疾病可引起消化不良症状或右上腹痛，临床上有时被误诊为消化性溃疡。B型超声与X线胆道造影检查可明确诊断。　　7.心脏疾病 冠状动脉硬化性心脏病患者可有于进食后出现腹胀等消化不良症状，但无溃疡病的节律性，碱性药物不能缓解，而扩冠脉药物可缓解。充血性心力衰竭所致充血性肝大，可引起肝包膜牵张而出现右上腹痛，但为持续性钝痛，心力衰竭缓解后疼痛亦消失。心电图、超声心动等检查有助于明确诊断。　　8.早孕反应 早孕反应可表现为恶心、晨起呕吐伴食欲缺乏，厌食油腻。妊娠合并消化性溃疡的诊断出现于妊娠早期(停经6周左右)，由孕妇体内人绒毛膜促性腺激素(HCG)增多，胃酸分泌减少及胃排空时间延长导致。这些症状一般不需特殊处理，妊娠12周后随着体内HCG水平的下降，症状多自然消失，食欲恢复正常。患者有停经史，查尿妊娠试验阳性，检验血β-HCG值升高，及超声检查可明确诊断。

　　妊娠合并消化性溃疡的治疗概要：　　妊娠合并消化性溃疡本病治疗原则为消除病因，控制症状，促进溃疡愈合，防止复发，减少并发症。药物治疗。妊娠合并消化性溃疡的治疗首先要区分有无幽门螺杆菌感染。溃疡穿孔患者应尽早手术等注意事项。　　妊娠合并消化性溃疡的详细治疗：　　治疗：　　(一)治疗原则　　本病治疗原则为消除病因，控制症状，促进溃疡愈合，防止复发，减少并发症。　　(二)具体治疗方法　　1.药物治疗　　(1)抗酸药物：能中和胃酸，缓解疼痛，促进溃疡愈合。如氢氧化铝和氢氧化镁合剂，妊娠合并消化性溃疡的治疗用法：每次15~30ml，每日3次或4次，口服。硫糖铝：胃黏膜保护剂，有利于溃疡面的愈合，每次1g，三餐前1小时及睡前口服。　　(2)组胺H2受体拮抗剂：能与组胺竞争壁细胞膜上组胺H2受体，消除组胺引起的胃酸分泌作用。该类药物种类很多，如西咪替丁，每次200mg，每日3次，餐后服;雷尼替丁，每次150mg，每日2次，口服。　　(3)质子泵抑制剂：可有效抑制胃酸分泌作用，常见的有奥美拉唑(洛赛克)，用法：每次20mg，每日2次或每日1次，口服。　　(4)根治幽门螺旋菌治疗：可选用对胎儿安全的抗生素，如阿莫西林(用法：每次500mg，每日3次，口服)及胶体铋(用法：每次120mg，每日3次，餐前口服)等。　　2.手术治疗 溃疡穿孔者应及早手术治疗。有资料表明，保守治疗孕妇病死率明显高于手术治疗孕妇，手术前注意应用宫缩抑制剂进行保胎治疗，如给予硫酸镁4～6g，于15~20分钟静脉滴注，继以2~3g/h维持静脉滴注。术前及术中注意胎儿监护。　　(三)治疗注意事项　　1.妊娠期消化性溃疡的治疗与非孕期基本相同，妊娠合并消化性溃疡的治疗首先要区分有无幽门螺杆菌感染。H.Dvlori的检测阴性者可在制酸剂、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂中任选一种治疗。H.Dvlori的检测阳性者需要同时加用抗生素治疗(二联疗法)，以2周为一疗程，一疗程结束后可再使用一个疗程。　　2.有关抗酸剂对胎儿影响的资料较少。目前认为，妊娠中、晚期服用含铝、镁或钙的抗酸剂是安全的，是治疗妊娠期消化性溃疡的第一线药物。现在临床上常用氢氧化铝和氢氧化镁合剂，该两药合用可以减少其单用时的不良反应。本药不通过乳汁分泌排出，哺乳妇女可使用。　　3.胃黏膜保护剂硫糖铝在孕期和哺乳期使用到目前未发现有致畸形的报道。美国胃肠病协会认为，如果病情需要，孕期和哺乳期服用该药是利大于弊的。　　4.组胺H2受体拮抗剂一般能通过胎盘及乳汁，不作为妊娠期首选药物，应用时须谨慎。只作为妊娠中、晚期其他药物疗效不佳时的选择。产褥期需服用此类药物者应暂停哺乳。　　5.质子泵抑制剂迄今未见孕期和哺乳期服用的安全性报道，美国FDA分级为B类，需要时慎用。　　6.溃疡穿孔患者应尽早手术。有资料表明，保守治疗孕妇病死率明显高于妊娠合并消化性溃疡的手术治疗孕妇，溃疡出血者要及时输血。以防胎儿缺氧，导致胎死宫内。手术前和术中须注意胎儿监护，并应用宫缩抑制剂进行保胎治疗。

　　妊娠期消化性溃疡的特点如下：　　1.妊娠期胃酸及消化酶水平低，对溃疡病有保护作用的孕激素，妊娠合并消化性溃疡的病因雌激素水平升高，既往有溃疡病的孕妇绝大多数症状改善。其中约半数在整个孕期无症状。　　2.有少部分妊娠最后3个月内复发，产后3个月内有半数患者重新出现溃疡病症状，产后2年几乎所有溃疡病患者复发。　　3.妊娠期溃疡病发生穿孔及消化道出血者少见。偶见发生穿孔者可因增大子宫掩盖腹部体征而误诊，常危及孕妇和胎儿的生命。