诊断思路　　龛影主要见于消化道炎症和肿瘤。此类病变良性者以溃疡或胼胝性溃疡为代表，其病理基础是溃疡，郎病变局部黏膜和黏膜下层破溃、脱落形成的缺损，恶性者以溃疡型癌为代表，其次为平滑肌肉瘤、溃疡型恶性淋巴瘤，往往是在肿瘤隆起性病变的基础上，随着肿瘤增大，其中心部位发生缺血、坏死、脱落而形成。　　鉴别良、恶性龛影主要应从以下二三方面进行分析。　　(一)龛影的形态、轮廓、深度及底部特征　　良性龛影多为圆形、类圆形等较规则形态;恶性者形态多不规则。呈地图状。　　良性者轮廓清晰、边缘光滑;恶性者轮廓不清晰、边缘不规则。良性溃疡修复期，龛影形态可变得不规则，边缘不清晰。　　单纯的深度对鉴别意义不大，需将病灶范围与深度进行比较，病变较浅而范围较大者，多见于早期胃癌。　　良性龛影底部多较光滑，但在急性期也可凹凸不平，凹陷的最深部位于病灶的中央是其明显特征;凹陷底部出现隆起的黏膜结节是恶性的一个熏要特征，当这种黏膜隆起多发时，恶性的可能性则更大。　　(二)龛影周边的隆起　　良性龛影周边的隆起在溃疡的不同时期形态各不相同。急性期，由于黏膜水肿形成环形，表面光滑，逐渐向周围正常黏膜移行，外缘不清。修复期，环形隆起表面可不光滑，但较少呈结节状。恶性隆起形态不规则，呈结节状，外缘多清晰锐利，与正常黏膜界限较清。　　(三)黏膜皱襞　　良、恶性溃疡均可引起周围黏膜皱襞的纠集，黏膜尖端的形态有助于鉴别。良性龛影，黏膜尖端逐渐变细，有时因黏膜水肿也可增粗、肥大，但尖端无蚕食性破坏;恶性龛影，黏膜可狭窄，中断、杵状增粗及融合，黏膜狭窄可引起黏膜突然性变细。　　鉴别诊断　　(一)食管龛影　　1，食管癌　　早期食管癌在增粗的黏膜面上可出现龛影，单发或多发，直径多小于O，5cm，病变局部管壁略显僵硬，扩张度稍差。　　溃疡型食管癌病变以溃疡为主，龛影位于腔内，大小、形状各异，轮廓不规则，病变处与正常食管分界清楚。溃疡一般沿食管纵轴发展，呈长条扁平状，切线位时，龛影深入食管壁内，部分龛影甚至超出正常食管轮廓之外。溃疡周围增生隆起明显时，可出现类似于溃疡型胃癌的“半月征”。病变局部管壁扩张受限，管腔轻度狭窄，常无明显通过受阻。近端食管多不扩张。　　诊断要点①单发、腔内性龛影，轮廓不规则，其长轴与食管纵轴一致;②病变范围较局限，病变处与正常食管分界清楚;③病变局部管壁僵硬，蠕动消失;④管壁扩张受限，管腔轻度狭窄，无明显通过受阻，近端食管多不扩张。　　2，Barrett食管是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴肠化或无肠化，其中伴有特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。Bar—rett食管本身通常不引起症状。主要表现为胃食管反流的症状，如烧心、反酸、胸骨后痛和吞咽困难等。但有25%左右的患者并无胃食管反流症状。本病的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检。当内镜检查发现有明显的柱状上皮化生或病理学恬检证实有杯状细胞存在时可诊断为Barrett食管。　　Barrett食管的主要x线征象为龛影，多为单发，有时也可多发，一般位于食管下段，太小在数毫米至3cm之间，多数为lcm左右。正面观，龛影多呈椭圆形，一般龛影越大则越趋于长形，其长轴与食管纵轴一致;切线位，龛影凸出于腔外，或以一较宽广的口部与食管相连，或以狭颈与食管相连。龛影轮廓光滑、整齐。邻近的黏膜纹可以正常，也可呈纤细状，直达龛影口部。溃疡周围肿胀明显时，龛影周围可见一窄而整齐的透光区。　　本病主要应与食管憩窒和溃疡型食管癌相鉴别。　　Barrett食管的龛影以狭颈与食管相连时，可类似食管憩室，但龛影周围可以显示黏膜纠集、透光带和食管炎的表现，而憩室的颈部常有黏膜纹通过。　　Barrett食管的龛影较大而浅，口部较宽，若伴有邻近食管狭窄时，可类似溃疡型食管癌。但切线位前者龛影位于腔外，形态光整，邻近管壁光滑、柔软;而后者的龛影常位于腔内或部分位于腔内，形态、轮廓不规则，邻近管壁僵硬、蠕动消失。　　诊断要点①好发部位为食管下段;②腔外性龛影，多为单发，形态光整;③邻近管壁光滑、柔软，蠕动存在;④内镜检查有明显的柱状上皮化生或病理学活检证实有杯状细胞存在时可诊断为Barrett食管。　　(二)胃龛影　　1，胃溃疡　　胃溃疡(gastriculcer)是一种常见的慢性消化系统疾病。好发于胃小弯角切迹附近，幽门前区及幽门管次之，胃前、后壁较少，大弯侧罕见。大多为单发，直径0，5～10，0cm不等，80%者直径小于2，Ocm。　　病理改变主要为胃壁破溃、脱落形成缺损。病变先从黏膜层开始，逐渐累及黏膜下层、肌层，直至浆膜层，形成深浅不一的溃疡。若溃疡穿破肌层达浆膜，称为穿透性或贯穿性溃疡;一旦浆膜被穿破可引起急、慢性穿孔。急性穿孔可引起气腹和腹膜炎。慢性穿孔常穿向周围脏器或穿孔，被大网膜等粘连、包绕形成穿孔性渍疡;当溃疡慢性、反复发作，周围具有大量的纤维结缔组织增生形成坚硬的胼胝样改变时，称为肼胝性溃疡。溃疡呈圆形或椭圆形，一般底部乎坦，但也可高低不平。溃疡口部光滑整齐，急性期可见由炎性水肿、纤维组织增生、隆起所致的透明带;慢性期可见因瘢痕收缩引起黏膜纠集，表现为黏膜皱襞呈“车辐状”向溃疡集中。　　临床上，胃溃疡表现为反复发作的上腹部疼痛，常于餐后半小时发生，持续1～2小时后逐渐减轻至消失。可伴有饱胀感、烧灼感、消化不良及明显的体重减轻，与因疼痛影响进食量有关。病程较长者常伴营养不良和贫血。　　X线检查，龛影是胃溃疡的直接征象。正面观察，充盈像上龛影常被掩盖而不能显示，适当加压时可见龛影呈圆形或椭圆形。龛影在切线位最易显示，呈乳头状突出于胃轮廓之外，边界清楚。急性期龛影口部可见由黏膜水肿、纤维组织增生、隆起所致的透明带，此为良性溃疡的重要特征。当透明带呈一宽约1一2mm的光滑透明线时，称为黏膜线;当透明带宽约0，5～1，0cm时，形如一项圈，称为项圈征;当龛影口部上下端明显狭小、对称、光滑，形如瓶颈，称为狭颈征。慢性期因瘢痕收缩，引起黏膜纠集，可见黏膜皱襞呈“车辐状”向龛影集中，比较规则，逐渐变细达龛影口部边缘。　　穿透性溃疡的龛影深大，深度和直径常大于lcm，水肿带明显。当溃疡逐渐扩大、增深，发生慢性穿孔时。切线位龛影呈一圆形或椭圆形囊袋状，其内常有气体和液体潴留，立位检查随着钡剂进入，囊腔内可见气、液、钡三层密度阴影。穿孔性溃疡的龛影通常较大，甚者直径可达10，Ocm。胼胝性溃疡龛影呈圆形或椭圆形，常较大，直径多超过2，0cm，多数相对较浅，深度不超过lcm，口部宽，边界清楚、整齐，常伴黏膜纠集，直达龛影口部，且越近口部黏膜纹越细。　　胃溃疡经过适当的治疗，可以痊愈。在其愈合过程中，龛影逐渐变浅、变小，切线位龛影由乳头状变为锥状，水肿减轻或消失。浅而小的溃疡，愈合后龛影消先不留痕迹;较大溃疡愈合后可留有瘢痕，致局部胃壁平坦、蠕动呆滞、胃小弯缩短及黏膜纠集，龛影消失。　　胃溃疡易发生恶变。若龛影变得不规则或出现尖角征、局部出现小结节样充盈缺损和指压迹、黏膜杵状增粗、中断及治疗过程中龛影增大，均为溃疡恶变征象。　　胃溃疡的龛影颇具特异性，典型者较易诊断。关键是如何显示龛影、如何与恶性龛影进行鉴别及良性溃疡恶变征象的及时发现。　　诊断要点①典型临床表现为反复发作的上腹部疼痛，常于餐后半小时发生，持续1～2小时后逐渐减轻至消失;②好发部位为胃小弯角切迹附近，大多为单发，直径多小于2，0cm;③典型x线征象示龛影突出于胃轮廓之外。呈乳头状，边界清楚。急性期龛影口部可见透明带的各种征象，如黏膜线、项圈征及狭颈征;慢性期黏膜皱襞呈“车辐状”向龛影集中，比较规则，直达龛影口部，且越近口部黏膜纹越细。　　2，胃癌早期Ⅱc型(浅表凹陷型)和Ⅲ型(凹陷型)胃癌在胃壁上均有深浅不等的缺损，以形成龛影或钡斑为共同特点。切线位龛影可呈圆形或不规则形，正位表现为钡斑，依凹陷深度的不同，铋斑或浓或淡，大小不一。边缘多可辨认，但不整齐或有压痕样凹人。龛影周围多有黏膜纠集，尖端形态具有重要的诊断价值。黏膜尖端可有膨大、蚕食、狭窄、截断和融合等改变。早期凹陷型胃癌x线诊断较为困难，政变轻微者易被误认为良性溃疡，努力显示溃疡口部特征和周围黏膜形态十分重要，定性诊断主要依靠胃镜活检。　　中晚期胃癌中，BorrnmannⅡ型(局限溃疡型)和Ⅲ型(韫润溃疡型)以形成溃疡为主。BorrnmannⅡ型肿瘤向胃壁生长，形成溃疡，边缘隆起呈堤坝状，周边黏膜破坏、中断。BorrnmannⅢ型肿瘤有较大溃疡，边缘隆起与破坏并存，肿瘤黏膜下浸润大于肉眼所见的肿瘤部分。　　溃疡型胃癌x线片主要表现为恶性龛影，其口部常不规则，具有如下特征性表现：　　(1)指压迹征：表现为龛影口部有凸面朝向龛影的不规则形弧形压迹，如手指压迫状，加压后显示更清晰。其病理基础为黏膜及黏膜下层癌细胞结节状浸润。　　(2)裂隙征：表现为两个指压迹之间向口部外方突出的尖角状影，其病理基础为溃疡周围的破溃裂痕或两个癌结节之间的凹陷。　　(3)环堤征

　　病因　　1.恶性肿瘤溃疡型癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤等。　　2，良性肿瘤平滑肌瘤等。　　3，消化性溃疡胃溃疡、十二指肠溃疡。　　4、炎症性疾病消化道结核、溃痔性结肠炎、Crohn病，Barrett食管等。