主诉：　　妊娠期孕妇出现膀胱刺激征(尿频、尿急、尿痛)，发热，腰痛等。　　临床表现：　　(一)主要症状　　1.膀胱刺激征 表现为尿频、尿急、尿痛。正常人白天平均排尿3~5次，夜间排尿不超过2次，每次尿量200~400 ml，如果排尿次数超过正常，则称为尿频。尿急指患者一有尿意即需立即排尿.特点为排尿量少于正常排尿，甚至可仅有尿意而无尿液排出，常因为无法控制而出现尿失禁。尿痛指排尿时尿道、耻骨上区及会阴部不适感。妊娠合并泌尿系感染的症状为尿频、尿急、尿痛多同时出现，称为膀胱刺激征，多因感染性炎症刺激膀胱尿道引起。　　(1)急性膀胱炎：最常见的症状为膀胱刺激征，表现为尿急、尿频、尿痛，尿道烧灼感。尿频程度不一，严重者数分钟排尿一次或有急迫性尿失禁。可有排尿困难，下腹部疼痛以及耻骨上压迫感。约30%的患者有血尿，排尿后尿道滴血为其特征。多无38.5℃以上的高热、恶心、呕吐等全身感染表现。　　(2)急性肾盂肾炎：膀胱刺激征可有可无。起病急，多在发病后数小时或1日后即出现症状，多表现寒战、发热，体温升高达38~40℃，妊娠合并泌尿系感染的症状伴有恶心、呕吐、腹泻及肌肉酸痛等全身症状。肉眼血尿，少尿，尿量小于500ml/d，晨起眼睑水肿。　　(3)慢性肾盂肾炎：膀胱刺激征表现不明显，可有间歇性尿频，排尿不适多伴腰部酸痛不适，乏力、低热、食欲缺乏及体重减轻等。约50%的患者有急性肾盂肾炎病史。急性发作时膀胱刺激征较明显。其反复发作可合并肾小管功能损伤，出现夜尿增多。少数患者可有高血压及慢性肾功能不全的表现。　　(4)无症状性菌尿：一般无临床症状，仅有中段清洁尿菌落计数≥10^5/ml。　　2.发热 急性肾盂肾炎时起病急多有寒战、高热，体温升高达38~40℃，伴恶心、呕吐、腹泻等全身感染症状。慢性肾盂肾炎多表现为长期低热、乏力，急性发作时可有高热等急性肾盂肾炎的表现。膀胱炎时体温正常或低热，多无38.5℃以上的高热，全身症状不明显。　　3.腰痛 慢性肾盂肾炎时多有腰部酸痛不适的症状。急性肾盂肾炎多表现为患侧或双侧腰痛，妊娠合并泌尿系感染的表现多为胀痛，伴肌肉酸痛的全身感染症状，体格检查时有肋脊角、季肋点压痛阳性，肾区叩击痛及输尿管点压痛。急性膀胱炎多无腰痛表现，疼痛多位于耻骨上区。　　(二)次要症状　　1.乏力　　(1)急性肾盂肾炎：起病急，乏力多伴有寒战、高热、恶心、呕吐、肌肉酸痛等全身感染症状。　　(2)慢性肾盂肾炎：病程长，长期乏力多伴食欲减退、体重减轻、低热，以反复发作的膀胱刺激征、夜尿增多为特点。　　2.夜尿增多 正常人夜间排尿不超过0~2次，慢性肾盂肾炎时由于反复发作，病情迁延可合并肾小管功能损伤，出现夜尿增多、低渗、低密度尿。　　3.血尿　　(1)急性膀胱炎：约30%的急性膀胱炎患者出现血尿，伴膀胱刺激征，以排尿后尿道滴血为特征，也可表现为全程血尿。　　(2)急性肾盂肾炎：起病急，血尿多伴有发热及膀胱刺激征。　　(3)慢性肾盂肾炎：血尿伴乳糜尿时考虑慢性肾盂肾炎所致。　　(三)体征　　1.急性肾孟肾炎 体格检查时妊娠合并泌尿系感染的症状有发热，肋脊角、季肋点压痛阳性，肾区叩击痛及输尿管点压痛。　　2.慢性肾孟肾炎 体格检查时可有体重减轻，急性发作时可有高热，肋脊角、季肋点压痛阳性，肾区叩击痛及输尿管点压痛。

　　诊断检查：　　(一)首要检查　　1.尿常规 尿液外观可混浊伴腐败味;尿密度下降;尿蛋白阴性或轻度;肉眼血尿和(或)镜下血尿，尿中红细胞呈均一正常形态;尿白细胞增多，新鲜清洁中段尿沉渣每高倍视野白细胞5个以上;尿闪光细胞(尿中变形的白细胞染为淡蓝色，其胞质中小颗粒做布朗运动，在显微镜下呈现闪光现象)阳性;尿吞噬细胞增多，镜下多为含有较多内含物的“吞噬型”，而伪足较多的“游走型少见”;白细胞颗粒染色(氯乙酸酯染料)白细胞酯酶阳性;亚硝酸还原试验阳性。妊娠合并泌尿系感染的诊断可见白细胞管型和(或)上皮细胞管型，偶可见颗粒管型。　　2.细菌学检查 妊娠合并泌尿系感染的诊断多采用新鲜清洁中段尿作尿液培养，行细菌计数。有症状者，尿细菌培养计数≥10^5/ml;无症状者，两次连续尿细菌培养计数≥10^5/nl;耻骨上膀胱穿刺的尿标本出现任何程度的菌尿或从导管获得的尿液标本细菌含量≥100/ml均提示存在尿路感染。　　(二)次要检查　　1.血液检查 急性肾盂肾炎时，血白细胞计数增高，尤以中性粒细胞增多明显。红细胞沉降率增快，C-反应蛋白增高。病变严重时有脓毒血症出现，当体温>39℃时应做血培养，培养结果为阳性则进一步行分离培养及药敏试验。　　2.超声检查 能较好的显示肾脏的形态、轮廓、大小及内部结构，对肾结石、肾积水、输尿管扩张、肾结核、肾脓肿及周围脓肿有较好的诊断价值，对尿路感染本身无诊断价值，但在复杂性尿路感染;尿路感染反复发作;尿路感染治疗效果不佳时，为明确有无尿路感染的易患因素或并发症的存在可行妊娠合并泌尿系感染的超声检查。　　3.静脉肾孟造影和逆行肾孟造影 见到肾盂、肾盏变形或缩窄。对肾盂、肾盏及输尿管解剖结构显示较好，有助于尿路结石及梗阻、结核、畸形、肿瘤的诊断及鉴别。　　(三)检查注意事项　　1.尿常规 尿标本应采集清晨起床后第一次尿供检查，避免阴道分泌物及粪便的污染。收集尿液的容器至少可容纳50ml尿液，妊娠合并泌尿系感染的诊断要求清洁、干燥、有盖。采集尿液后应加盖后尽快送检，并于2小时内完成有关检查。　　2.尿液细菌学检查 行厌氧菌培养时应用膀胱穿刺尿进行;结核分枝杆菌培养需留取24小时尿液，取其沉淀部分送检。在尿液收集过程中注意无菌操作，以及在1小时内完成接种，以避免检查结果假阳性。尿培养假阴性多见于以下情况：患者1周内使用过抗生素，尿液在膀胱停留的时间不足6小时，L型细菌、厌氧菌或结核杆菌感染未作相应的特殊培养。　　3.静脉肾孟造影和逆行肾孟造影 静脉肾盂造影对肾功能不全者可加重肾脏负担，且显示不清。逆行肾盂造影有使下尿路感染向上尿路扩散的危险。　　鉴别诊断：　　1.泌尿系结石　　(1)肾结石：其临床特点主要为血尿伴腰部疼痛，血尿多出现在疼痛之后。疼痛的程度取决于结石的大小和位置。大的结石在肾盂或肾盏内的移动度小，痛感较轻，多表现为隐痛和钝痛，也可无疼痛;小的结石在肾内移动度大，妊娠合并泌尿系感染的检查有时会突然造成肾盏颈部或肾盂输尿管连接处梗阻而致肾绞痛。肾绞痛为一种突发性剧烈的疼痛，呈阵发性，持续数分钟到数小时，多在深夜至凌晨发作，发作时患者精神恐惧，面色苍白，坐卧不宁，疼痛剧烈时可伴恶心、呕吐。少数患者可自发排出细小的结石。体格检查时患侧肾区可有轻度叩击痛，结石并发重度肾积水时可触及肿大的肾。　　(2)输尿管结石：其典型的临床特点为输尿管绞痛，是结石在输尿管内移动所致。当结石到达输尿管膀胱连接处则表现为耻骨上区绞痛伴膀胱刺激征。90%患者有血尿症状，其中10%的患者表现为肉眼血尿。血尿伴腹部绞痛为其特征性表现。　　(3)膀胱结石：常见症状为下腹部疼痛、排尿困难和血尿。疼痛在排尿时明显，并伴有终末血尿。因结石可在膀胱内移动，排尿困难可时轻时重，并常伴尿流中断或尿流分叉现象。　　2.肾结核 早期由于含结核杆菌的脓尿对膀胱黏膜的刺激妊娠合并泌尿系感染的诊断可出现尿频、尿急、尿痛，晚期由于合并膀胱结核，出现膀胱挛缩，膀胱容量减少，尿频症状加重，同时伴乏力、盗汗、午后低热、食欲缺乏及体重减轻等结核中毒的全身症状。

　　妊娠合并泌尿系感染的治疗概要：　　妊娠合并泌尿系感染要抗感染及保持尿液通畅。妊娠合并泌尿系感染的治疗尽可能选用细菌敏感的药物并注意药物对母儿的安全性。抗生素的应用与无症状菌尿症相同。支持疗法，抗感染及防止中毒性休克。要注意各种治疗事项。　　妊娠合并泌尿系感染的详细治疗：　　治疗：　　(一)治疗原则　　抗感染及保持尿液通畅。　　(二)具体治疗方法　　1.一般处理 ①卧床休息，左右侧卧位轮换以减少妊娠子宫对输尿管的压迫，保持尿液引流通畅;②多饮水或静脉输液，每日维持尿量2000ml以上，有利于炎性物质的排出。　　2.无症状菌尿症 妊娠期无症状菌尿症不会自行消失，20%~40%将发展为急性泌尿系感染，因此治疗与非孕期不同。确诊者均应采用抗生素治疗。孕期抗生素的应用原则，妊娠合并泌尿系感染的治疗尽可能选用细菌敏感的药物并注意药物对母儿的安全性。　　(1)首选氨苄西林0.5g，每日4次，口服。　　(2)妊娠中期可应用磺胺甲恶唑1g，每日4次，口服。　　(3)孕晚期磺胺类药物可引起新生儿高胆红素血症，应避免使用。　　(4)需治疗2周，停药后定期做尿培养。　　3.急性膀胱炎 抗生素的应用与无症状菌尿症相同，多饮水，禁性生活。　　4.急性肾盂肾炎 一旦确诊应住院治疗。包括支持疗法，抗感染及防止中毒性休克。除对母体的密切检测及对症处理外，应使妊娠合并泌尿系感染患者每日尿量保持在2000ml以上。　　(l)氨苄西林1~2g，静脉滴注，每6小时1次。一般24小时后症状改善，48小时病情好转。　　(2)如72小时症状未见改善，应注意药量或种类。当急性症状控制后，酌情改为肌内注射或口服药物。　　(3)治疗最少2~3周，完成治疗后7~10日复查尿培养。　　(4)肾功能不良者，应根据病情适当减少药量，以防药物蓄积中毒。　　(三)治疗注意事项　　1.尿标本采集 应取自用药前晨尿的中段尿，妊娠合并泌尿系感染的治疗如已用药应在停药3日以后取样。妊娠期一般不宜做静脉肾盂造影，需要时应于产后10周方可施行。　　2.妊娠早期发病 可引起胎儿神经系统发育障碍，可引起流产和早产、胎儿宫内发育迟缓，甚至发生死胎。故需要密切观察胎儿的生长发育。　　3.慢性肾孟肾炎 常伴肾功能不全及高血压，治疗与慢性肾炎相似。　　4.急性肾孟肾炎 妊娠期常见的合并症，若得不到彻底治疗，反复发作可致慢性肾盂肾炎，甚至发生肾衰竭。　　5.疗效判断 依尿培养为准，用药后2周，每周做1次中段尿培养，阴性为有效。6周后再培养1次，阴性为治愈。

　　病因：　　妊娠期易患泌尿系感染的病因有以下几种。　　1.妊娠期肾盂、肾盏、输尿管扩张，肾盂、肾盏及膀胱的肌层增生，肥厚，膀胱对张力的敏感性减弱而发生过度充盈，排尿不完全，残余尿增多，为细菌在泌尿系繁殖创造条件。　　2.增大的子宫可压迫输尿管，导致肾盂输尿管扩张、积水及膀胱输尿管逆流。　　3.增大的子宫和胎头将膀胱向上推移变位，易造成排尿不畅，尿潴留或尿液反流入输尿管。　　4.妊娠期常有生理性尿糖，尿液中氨基酸及水溶性维生素等营养物质增多，有利于细菌生长，有使无症状菌尿症发展为急性肾盂肾炎的倾向。妊娠合并泌尿系感染的病因为致病菌以大肠杆菌最多见，占75%~90%。其次为克雷伯杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等。