诊断检查 　　一、询问病史 　　(1)现病史： 　　1)发热是否是初发症状，如果是初发症状，准确的时间有多长，有无其他先兆。 　　2)如果发热不是初发症状。开始的症状是什么，过了多久才出现发热，初发症状(比如腹痛)至就诊时有何变化。 　　3)除了初发症状和发热以外，还有哪些伴随症状.要询问有无消化道、呼吸道和泌尿系统的症状。 　　4)发热的具体情况：是低热、高热，还是时冷时热.是否伴有寒战，寒战是同时出现，还是在发热之前先有寒战。 　　5)发热持续的时间，特别是高热，有无规律，发生于一天的什么时间，是间歇性，还是持续性。 　　6)在来院就诊以前，接受过哪些治疗，是否有效? 　　7)如果是手术后发热.应了解有关手术的全部情况。做了什么手术，手术历时长短，是无菌、污染还是感染手术，手术是否顺利以及发热距手术的时间。 　　(2)既往史：既往有无类似发作，有无其他病史，有无手术史。 　　二、体格检查 　　体格检查应细致全面，要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征，并据此做有关的检查，对确诊有相当重要的意义。 　　1.面容 应注意发现一些疾病的特征性面容，如伤寒面容、酒醉貌(肾综合征出血热，hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS，以前又称为流行性出血热)、蝶形红斑(系统性红斑狼疮)、口周苍白(猩红热)等。再如，口唇疱疹可见于大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等，而一般不见于小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟疾和结核性脑膜炎，对诊断有一定的帮助。 　　2.皮疹 许多能引起发热的疾病都具有其特征性皮疹，皮疹的出现时间、分布部位和先后次序对诊断和鉴别诊断有重要参考价值。如系统性红斑狼疮的面部皮疹合并口腔溃疡、伤寒的玫瑰疹、麻疹的巴氏线、肾综合征出血热的搔抓状出血点等，这些常见的较典型皮疹已为大家所熟悉，而一些少见的或在体查时易遗漏的皮疹如能及时发现，常常对某些疑难病例的诊断能起到画龙点睛的作用。 　　3.淋巴结 普遍性淋巴结肿大可见于某些全身性感染，如传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV、白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等;而局限性淋巴结肿大常见于局限性感染，也可见于恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等，因此，尤其当患者出现局部淋巴结肿大时，应注意检查其引流区附近有无病变。例如：恙虫病就常在焦痂溃疡的引流区出现局部淋巴结肿痛。 　　4.肝脾肿大 常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等。 　　5.出血 发热伴皮肤黏膜出血可见于重症感染及某些急性传染病，如肾综合征出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病，如急性白血病、重症再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。 　　6.昏迷 先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等;先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。 　　总之，呼吸系统、神经系统、心血管系统、淋巴结、出血、黄疸及肝脾肿大等体征对诊断都具有重要参考价值，可根据其不同特点，做出相应诊断。对疑诊结缔组织病的发热病人，应特别注意了解其皮肤、关节、肌肉等部位的表现。 　　三、辅助检查 　　在临床上发热的诊断过程中，通过全面、细致的询问病史及体格检查，再结合适当的辅助检查结果，常可发现有潜在诊断价值的线索，然后据此再进行针对性的辅助检查，对于大多数FOU的患者，可明确诊断。对于一些以发热为主要症状，但缺乏明确反映脏器损害的症状和体征的患者.辅助检查更具有重要的诊断和鉴别诊断的意义，发热的初步诊断程序包括血常规、尿常规、便常规、肝功能、血沉、细菌培养等，从中寻找线索对发热进行病因分类。据此再选择进一步检查项目，进一步的检查常是创伤性的或者价格昂贵，勿盲目进行。 　　(一)实验室检查 　　1.血常规 能够反映机体对致病因素尤其是感染的反应状态。 　　2.痰涂片及培养痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本。 　　3.血培养及浆膜腔液培养 不明原因的发热患者，无其他局部症状，均应常规行血培养，有助于脓毒症的诊断。 　　4.感染相关病原学及血清抗体检查 抗原和血清学检查主要用于不典型病原体的诊断，如支原体、衣原体、军团菌及病毒等。 　　5.血沉 血沉加快的原因主要是血浆纤维蛋白原、球蛋白增高及白蛋白减少。血沉作为急性时相指标之一，最多见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、严重的肝病、贫血等。 　　6.血C反应蛋白(CRP) C反应蛋白阳性见于各种组织化脓性炎症、组织坏死、恶性肿瘤、结缔组织病及风湿热活动期。 　　7.血清酶学检查 γ谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶在阻塞性黄疸、肝癌时明显增高。 　　8.风湿免疫学检查 怀疑自身免疫性疾病时应行免疫球蛋白、血清朴体、类风湿因子、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗基膜抗体等检测。 　　9.甲状腺功能及甲状腺自身抗体检查 怀疑甲状腺功能亢进或甲状腺炎时应此检查。 　　10，肿瘤标志物 当疑诊恶性肿瘤发热的患者可进行相关肿瘤标志物的检测。 　　11.其他 高热患者的肝功能可有异常，如谷丙转氨酶升高，一般热退后谷丙转氨酶可恢复正常。 　　(二)影像学检查 　　l.胸部X线检查 胸部X线是呼吸困难病因诊断的主要方法。胸部正侧位片对于肺炎、肺结核、肺脓肿及肺部恶性肿瘤的诊断有帮助。胸腔积液、自发性气胸、肺不张、肺结核、肺气肿都具有典型的X线表现。胸部四对肺癌、纵隔肿瘤、肺间质纤维化、支气管扩张、肺梗死诊断价值较高。 　　2.CT检查 CT检查是20世纪70年代发展起来的新的影像检查技术，由于它具有较高的密度分辨率和其他诸多优点，在胸部具有广泛的应用，这是胸部影像检查的一大进步，可在如下几个方面发挥优良的诊断效果： 　　3.超声心动图 对患有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置换术的患者。 　　4.双下肢血管多普勒检查 可发现双下肢深静脉是否有血栓形成。 　　5.磁共振 对于系统性血管炎所致的发热的诊断有帮助。大动脉炎的病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。磁共振能显示出受累动脉壁的病变及动脉壁的水肿情况，能够协助判断疾病是否活动。 　　6.放射性核素成像 放射性核素成像能够在疾病的早期，尚无形态学改变之前检测出局部病理组织的变化。 　　(三)有创检查 　　发热患者大多通过无创检查的方法能够明确诊断，但也有相当比例的患者是通过活检才最终确诊的。若存在有潜在诊断价值的线索，也鼓励早期进行活检。活组织检查的优越性在于它可明确病变的病理细胞，直接指导临床诊疗。近年来，随着影像学的发展和穿刺器械的改进，使得许多深部组织的活检成为可能，如在超声、X线、CT等引导下，进行肺、肾、肝等脏器的活检逐渐增多。内镜的发展使得泌尿生殖系统、消化系统肿瘤检出率增高。在各种手段均未能明确诊断的情况下，必要时可以考虑手术探查。 　　发热的临床过程和特点 　　发热的临床过程一般分为以下三个阶段： 　　1.体温上升期 体温上升期常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。皮肤苍白是因体温调节中枢发出的冲动经交感神经而引起皮肤血管收缩，浅层血流减少所致，甚至伴有皮肤温度下降。由于皮肤散热减少刺激皮肤的冷觉感受器并传至中枢引l起畏寒。中枢发出的冲动再经运动神经传至运动终板，引起骨骼肌不随意的周期性收缩，发生畏寒及竖毛肌收缩，使产热增加。该期产热大于散热使体温上升。体温上升的方式有两种： 　　(1)骤升型(crisis of fever)：体温在几小时内达到39～40℃或以上，常伴有寒战。小儿易发生惊厥。多见于感染性发热，如大叶性肺炎、疟疾、脓毒症、急性肾盂肾炎、流行性感冒等;也可见于非感染性发热，如输液反应、输血反应或某些药物反应等， 　　(2)缓升型(lysis of fever)：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴有寒战。如结核病、伤寒、布氏杆菌病等。 　　2.高热期 　　是指体温上升达高峰后保持一段时间，持续时间的长短可因病因的不同而有差异。如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。在此期中体温已达到或略高于体温调定点水平，体温调节中枢不再发出寒战冲动。故寒战消失;皮肤血管由收缩转为舒张，使皮肤发红并有灼热感;呼吸加快变浅;开始出汗并逐渐增多。使产热与散热在较高的水平保持相对平衡。 　　3.体温下降期 　　(1)骤降型：指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应等。 　　(2)渐降型：指体温于数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。 　　(二)发热的热型 　　1.发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来

　　【治疗原则】 　　1.对症治疗低热无需对症治疗，高热因对病人消耗过大，且病人自觉症状明显，可对症处理，降低体温，包括室内通风、去除厚被褥、头部、腋下、腹股沟置冰袋、冰水灌肠、肛门使用吲哚美辛栓剂等。 　　2.有效应用抗生素外科高热主要是感染所致，应使用有效抗生素。首先按经验用药，等到有细菌培养结果后再选用敏感药物。 　　3.去除或引流感染灶关键是明确感染的部位和范围。 　　4.加强支持治疗持续发热超过一周，未能去除感染原因，控制感染，体温无明显下降趋势，应注意营养支持。 　　5.下列情况应及时解热： 　　1)体温过高(如40℃以上)使患者明显不适、头痛、意识障碍和惊厥者。 　　2)恶性肿瘤患者(持续发热加重病体消耗)。 　　3)心肌梗死或心肌劳损者(发热加重心肌负荷)。 　　4)心肺复苏后进行脑复苏的过程中。 　　【治疗方法】 　　(1)针对发热病因：传染病的根本治疗方法是消除传染原和传染灶。当抗感染奏效时，随着传染灶(包括炎症灶)的消退，便出现退热。为促进退热，解热药可与抗感染疗法合并使用。 　　(2)针对发热机制中心环节：根据发热机制及现有解热药的药理作用，可针对下列三个环节采取措施以达到解热： 　　1)干扰或阻止EP的合成和释放，包括制止或减少激活物的产生或发挥作用。 　　2)妨碍或对抗EP对体温调节中枢的作用。 　　3)阻断发热介质的合成。这些措施可导致上升的调定点下降而退热。目前临床上采用的解热药包括化学解热药和类固醇解热药。前者以水杨酸盐为代表，后者以糖皮质激素(抗炎激素)为代表。 　　(3)针刺解热疗法，有一定效果，机制未明。 　　(4)加强对高热或持久发热患者的护理： 　　1)注意水盐代谢，补足水分，预防脱水。 　　2)保证充足易消化的营养食物，包括维生素。 　　3)监护心血管功能，对心肌劳损者，在退热期或用解热药致大量排汗时，要防止休克的发生。

　　发热的病因繁多，可达200多种，临床上分为感染性发热和非感染性发热两大类，而以前者多见。 　　(一)感染性发热 　　长期以来，感染一直都是引起发热最主要的病因。虽然近年来此类疾病在北美及西北欧的经济发达地区有所减少，但在包括我国在内的发展中国家，该病仍是引起发热的虽常见病因，40%～50%的发热是由感染引起的。 　　感染性发热以细菌引起者占多数，病毒次之，另外还有支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌和寄生虫等。细菌感染包括化脓性细菌感染(如脓毒症、感染性心内膜炎、胆道感染、伤寒/副伤寒、肾盂肾炎、脾脓肿、盆腔脓肿、腹腔脓肿)和结核感染等。 　　化脓性细菌感染的部位以脓毒症及感染性心内膜炎较常见，其血培养的阳性率较高，可达60%～70%，致病菌以革兰阳性菌较多见;腹腔、盆腔脏器的局灶性感染(如肝脓肿、脾脓肿、盆腔脓肿等)在化脓菌感染中也占较大比例，且其血培养阳性率较低，诊断依赖影像学检查、脓肿穿刺及诊断性抗感染治疗效果等。呼吸系统感染性疾病，如各种细菌和病毒导致的肺炎、社区获得性肺炎(CAP)、医院内获得性肺炎，肺脓肿及脓胸、支气管扩张合并感染、肺部真菌感染等。都是引起呼吸系统感染性发热的重要病因。 　　结核感染包括肺结核和肺外结核，是感染性发热中仅次于化脓性细菌感染的病因，所以对于疑似感染性疾病的发热患者，除了应首先考虑化脓性细菌感染的可能外，同样应重视发现结核菌感染的证据。肺结核通过典型的结核中毒症状、肺部影像学检查和结核菌纯化蛋白衍生物(PPD)皮试等确诊并不困难;而肺外结核(如肠结核、淋巴结结核、多浆膜腔结核、肝脾及肾结核、结核性关节炎等)由于其临床表现复杂多样且不典型，影像学检查缺乏肺部活动性结核病灶的证据，血沉和PPD皮试结果又缺乏特异性，给诊断带来较大的困难。研究表明，近年来结核病的发病率升高，而且与肺外结核多发的流行病学趋势相吻合，所以肺外结核的诊断和治疗应该得到足够的关注。 　　病毒性疾病一般病程自限，EB病毒和巨细胞病毒感染可作为FOU的病因，诊断主要依据为分离到病毒，或血清学相应抗原特异性IgM抗体检测。 　　(二)非感染性发热 　　主要有以下几类原因： 　　1.结缔组织和血管性疾病 该组疾病在发热病因构成中所占的比例近年来有所上升，占20%～30%，弥漫性结缔组织病的临床表现多种多样，其中，发热是有些结缔组织病的常见症状。容易出现发热的结缔组织病有类风湿关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE)、成人型Still病、血管炎、多发性肌炎、皮肌炎、系统性血管炎、干燥综合征(舍格伦综合征)、以痛风为代表的结晶性关节炎，以及混合性结缔组织病等，由于生活水平的提高及实验室诊断技术的发展，风湿热及SLE，尤其是风湿热的发病率有所下降，但社会老年化的趋势使风湿性多发性肌痛、原发性小血管炎、颞动脉炎等既往罕见疾病的发病率日见上升。这些弥漫性结缔组织病和结晶性关节炎的发热可轻可重，持续时间可长可短。可以是结缔组织病的酋发临床表现，亦可在病程中出现。多数弥漫性结缔组织病属于自身免疾病，这类患者由于一系列抗原-抗体异常的免疫反应而产生IL-l、IL-6、TNF-α等炎症介质。这些炎症介质具有致热原性，可以引起发热。 　　2.肿瘤性疾病 引起发热常见恶性肿瘤有原发性或继发性肝癌、肺癌，肾细胞癌、甲状腺转移癌;通常不引起发热的疾病有结肠、卵巢、前列腺、乳腺、直肠、胰腺(无转移)和大脑的恶性肿瘤等}罕见引起发热的恶性肿瘤为嗜铬细胞瘤。此外，心房黏液瘤和胃、小肠平滑肌瘤等是引起发热的良性肿瘤。发热原因是由于组织细胞坏死、组织蛋白分解及组织坏死产物吸收所致的“吸收热”。 　　3.血液系统疾病 引起发热的血液病有淋巴瘤、霍奇金病、非霍奇金病、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴细胞白血病、溶血性贫血、恶性组织细胞增生症，良或恶性嗜酸粒细胞增多症及出血性疾病等。其中，部分血液病的发热原因是由于“吸收热”所致，还有部分原因不明。 　　4.内分泌与代谢疾病 许多内分泌和代谢疾病可引起发热，如甲状腺疾病(包括甲状腺功能亢进、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎及甲状腺癌等)和肾上腺疾病(包括嗜铬细胞瘤、库欣综合征、慢性肾上腺皮质功能减退等)。另外，痛风性关节炎、更年期综合征等都可以引起发热。 　　5.体温调节中枢功能失调 有些致热因素不通过内源性致热原而直接损害体温调节中枢，使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热太于散热，体温升高，称为中枢性发热。常见于：①物理性，如中暑。②化学性，如安眠药中毒。③机械性。如脑血管病、脑外伤和手术、癫痫、急性脑积水，酒精戒断等。颅内病变累及双侧下丘脑前部，特别是视前区体温敏感神经元的病变，引起体温整合功能障碍，使躯体的血管扩张和汗腺分泌等散热机制障碍，从而导致中枢性高热。 　　6.功能性低热 　　常见的功能性发热有： 　　(1)原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常，低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动范围较小，多在0.5℃以内。 　　(2)感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染，特别多见于病毒感染后，低热不退，而原有感染巳愈。因细菌、表原体、支原体等感染，用抗生素治疗有效;而病毒感染，其体温下降多为自然病程，往往遗有低热。高热下降后，低热可以在高热后就存在，亦可于高热下降至正常后数日发生低热。感染后低热为持续性低热，常伴有疲乏无力、食欲减退，而体征和辅助检查末见异常。如急性链球菌感染控制后，病人尚可有低热、关节痛和自主神经功能紊乱症状，抗链“0”可增高，但血沉正常。此情况称链球菌感染后状态。 　　(3)手术后低热：手术后可以有术后吸收热，一般在术后6～8小时开始发热，持续3～5天可自行缓解，但部分病人低热持续，而与手术相关的切口均愈合良好无感染征象。 　　(4)神经功能性低热：多见于青年女性，为一种原发性低热，其临床特点一般不超过38℃，体温一昼夜内波动幅度较小，往往不超过0.5℃且口温、腋窝与直肠温度相差不大，甚至可出现腋温高于口温、口温高于肛温或腋温高于肛温的反常现象，两侧腋温可相差1℃以上。体温昼夜规律失常，晨间体温反而较午后高，而且体力活动可不升高体温，有时反而下降，持续数月、数年，体温往往在偶然或患者不注意情况下自动下降。 　　不少患者伴有神经功能不稳定的表现，如多汗、怕冷、怕热、心悸、失眠、手额、面色潮红、皮肤划痕症阳性、呼吸性不整脉等自主神经功能紊乱的症状。 　　(5)夏季低热：低热仅发生在夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育不全者发生。 　　7.其他 引起发热的病因除了上述原因之外，还包括血管栓塞或血栓形成而引起的疾病，如心肌梗死、肺血栓栓塞、肺梗死及肢体坏死等。由于皮肤散热减少而引起发热，如广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性充血性心力衰竭等。 　　发病机制 　　人体的体温调节中枢在下丘脑。视前区下丘脑前部(POAH)一带存在着密集的温觉感受器和少数冷觉感受器，产热和散热反应均可由刺激这一部位而引起;而下丘脑后部可能是对神经“情报”加以整合处理的部位。人体的体温调节中枢通过神经、体液因素调节产热和散热两个过程，以维持体温的动态平衡。安静时产热的主要场所是骨骼肌和肝脏，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更是产热的主要场所;人体主要的散热部位是皮肤，约90%的热量通过辐射、传导、对流和蒸发等方式散失。如果这些部位由于各种因素造成功能障碍，即可导致发热。 　　1.致热原性发热 致热原包括外源性和内源性两大类： 　　(1)外源性致热原(exogenous pyrogen)：外源性致热原的种类甚多，包括5类。①各种微生物病原体及其产物，如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等;②炎性渗出物及无菌性坏死组缀;③抗原抗体复合物;④某些类固酵物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮;⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。外源性致热原多为大分子物质，特别是细菌内毒素分子质量非常大，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核一吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热原，通过下述机制引起发热。 　　(2)内源性致热原(endogenous pyrogen，EP)：又称白细胞致热原，如白介素(1L)一1、IL一6，肿瘤坏死因子(TNF-α)，干扰素(IFN)等。 　　致热原通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点(setpoint)，使调定点(温域)上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床表现为寒战)，使产热增多;另一方面可通过交感神经使皮肤血管和竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。 　　另外，体温的调节还依赖发热调节介质。包括正调节介质，如Na+/Ca2+值、前列腺素E(PGE)及环磷腺苷(cAMP);负髑节介质，包括精氨酸加压素、黑素细胞刺激素，脂皮质蛋白-l等。 　　2.非致热原发热 常见于以下几种情况： 　　(1)体温调节