肝素相关性血小板减少症
什么是肝素相关性血小板减少症？
肝素相关性血小板减少症(Heparin—induced thrombocyto penia，HIT)指肝素引起的血小板减少，因常伴血栓形成，故亦称肝素相关性血小板减少血栓形成综合征(HIT with thrombosis，HITT)。发生率为0.3%～5%，有血栓形成10%～20%，死亡率约30%。发生频率为牛肺肝素(UFH)>猪肠黏膜肝素>低分子量肝素(LMWH)，外科患者>内科患者>产科患者。
详细介绍
疾病症状：
肝素相关性血小板减少症的临床表现和分型 I型肝素相关性血小板减少症有以下特点 ①发生于首次应用肝素3d内。 ②一过性血小板减少。 ③常无症状，不发生血栓。 ④继续用肝素，血小板可自行恢复。 Ⅱ型肝素相关性血小板减少症有以下特点 ①曾用过肝素，尤在3个月前。 ②用肝素3～15d发病，血小板减少发生快。亦可于停肝素数日后发病，是为迟发。 ③血栓形成多为深部静脉血栓，脾梗死亦可为动脉血栓。 ④注射部位疼痛性红斑或坏死。 急性血小板激活综合征 ①静脉冲注肝素5～30min发生。 ②血小板突然减少。 ③发热、寒战、潮红、大汗、心动过速、呼吸窘迫甚至一过性遗忘。
疾病检查：
肝素相关性血小板减少症的诊断 HIT应该视为“临床病理综合征”，其诊断主要依赖于; 1.应用肝素治疗3～5d后出现血小板较基础水平低>30%～50%。 2.有血栓栓塞。 3.停肝素后，血小板于1周内恢复正常。 4.有条件可检测肝素依赖性抗血小板抗体阳性。 肝素相关性血小板减少症的鉴别诊断：有应用肝素史，不难与其他引起血小板减少的病因区别。 与自发性类HIT区别，在于后者：①无用肝素史;②发病前2周有感染、注射、手术史;③急性血小板减少，一过性;④肢体动脉血栓、肺栓寒、深静脉血栓、双侧肾上腺坏死，甚至DIC样表现;⑤为血小板4因子(PF4)与多效阴离子复合物的免疫反应。
疾病治疗：
肝素相关性血小板减少症的治疗 肝素相关性血小板减少症有三要二不要。 1.三要 ①要立即停用肝素(包括LMWH)。 ②有血栓形成，要及早行血浆置换，去除抗体。 ③要以非肝素特异性凝血酶抑制药如重组水蛭素、达那肝素钠、阿加曲班行替代性抗凝治疗。 a.重组水蛭素(r-hirudin，lepirudin，refludin)：可直接抑制凝血酶，肾功能不全病人需要调整剂量，维持APTT为正常的1.5～2.5倍。 b.达那肝素钠(danaparoid sodium);具有抗Xa/抗凝血酶活性，可以作为肝素的有效替代物，对体重<55kg>90kg、儿童、肾功能不全病人需要检测抗Xa水平。l0%～20%的病人出现与HIT-IgG交叉反应，需要体外做血小板聚集试验。 c.阿加曲班(Argatroban)：是一种合成的、低分子量的、直接的凝血酶抑制药，半衰期短，可以迅速发挥抗凝效应。调整剂最以延长APTT正常的1.5～3倍。可以用于肾功能不全患者。 2.肝素相关性血小板减少症二不要 ①不要输血小板; ②不要于急性期用华法林或其他香豆素，如诊断HIT时，已用华法林，应立即用维生素K 10mg，iv，30min，以免发生华法林皮肤坏死。 3.溶栓治疗 视病情而定。
预防预后：
肝素相关性血小板减少症的发病机制 1.非免疫机制 肝素直接与血小板相互作用，使之聚集而减少。 2.免疫机制 肝素应用至少5天产生IgG抗体，与血小板因子4(PF4)和肝素形成多聚分子复合物，再与血小板FcγRⅡa受体交联，激活体内血小板，血小板聚集，进而导致凝血酶的激活和高凝状态的发生血小板减少和血栓形成。
