主诉：　　患者停经后出现阴道不规则流血或排液。　　临床表现：　　(一)主要症状　　1.妊娠症状 包括停经、早孕反应、乳房胀痛、下腹部随停经月份逐渐增大，孕16周后患者自感下腹部隆起，18周左右感胎动。　　2.阴道不规则流血 早期多为接触性出血，发生在性生活或妇科检查后，妊娠合并宫颈癌的症状也有在咳嗽，便秘用力时出血，量少;后期则为不规则阴道流血。阴道出血量多少根据病灶大小、侵及间质内血管情况而变化;晚期因侵蚀大血管可引起大出血以致休克。一般外生型癌出血较早，量多;内生型癌则出血较晚。　　3.阴道排液 阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭，晚期因癌组织的破溃、组织坏死，继发感染，有大量脓性或米汤样恶臭白带。　　(二)次要症状　　1.疼痛 是晚期子宫颈癌的症状。癌瘤沿宫旁组织延伸，侵犯骨盆壁，压迫周围神经，临床表现为坐骨神经痛或一侧骶、髂部的持续性疼痛。肿瘤压迫(侵犯)阻塞输尿管，导致肾盂积水，妊娠合并宫颈癌的表现为一侧腰痛，甚至剧痛，进一步发展为肾衰竭，以致尿毒症。淋巴系统受侵导致淋巴管阻塞，回流受阻而出现下肢顽固水肿和疼痛等症状。　　2.其他转移症状 癌瘤向前方扩散可以侵犯到膀胱，患者出现尿频、尿急、尿痛和血尿，常被误诊为泌尿系统感染而延误诊断。严重者可形成膀胱一阴道瘘。癌瘤向后蔓延可以侵犯直肠，而有排便困难、里急后重、便血等症状，进一步发展可出现阴道.直肠瘘。长期消耗可伴有恶病质，患者明显消瘦。病变晚期可出现远处转移，转移的部位不同，出现的症状也不同，较常见的是锁骨上淋巴结转移，在该部位出现结节或肿块。癌瘤浸润可以通过血管或淋巴系统扩散到远处器官而出现相应部位的转移灶，常见者如肝、肺和骨等。骨转移中最常见的为腹主动脉旁淋巴结转移灶邻近的脊椎骨。　　(三)体征　　1.全身检查 体表淋巴结检查，较易发现患者锁骨上淋巴结及腹股沟淋巴结肿大。　　2.妇科检查 子宫颈原位癌、镜下早期浸润癌及极早期子宫颈浸润癌，局部可无明显病灶，子宫颈光滑或为轻度鳞柱交界外移。随着子宫颈浸润癌生长发展可出现不同体征。外生型者子宫颈可见息肉状、菜花状赘生物，妊娠合并宫颈癌的症状常伴感染，血管丰富，质脆易出血;内生型表现为子宫颈质硬，颈管膨大;晚期癌组织坏死脱落形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时可见赘生物生长;宫旁组织受累时，三合诊检查可扪及子宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻骨盆。　　3.产科检查 妊娠早期仅子宫增大，妊娠中晚期可触及胎动及听到胎心音。

　　诊断检查：　　(一)首要检查　　1.细胞学检查 是筛查妊娠期宫颈癌的主要方法，孕期应常规行宫颈细胞学检查，以期发现早期富颈癌。　　一旦细胞学检查发现异常，妊娠合并宫颈癌的诊断应采用2006版美国阴道镜和子宫颈病理协会(ASCCP)制定的处理指南进行处理。　　(1) 20岁以上，妊娠妇女的ASC-US治疗原则同非妊娠期妇女，可采用高危型HPV-DNA检测、重复宫颈细胞学检查(每间隔6个月1次)和阴道镜检查等进行处理。已选用液基细胞学或者已经同时收集HPV DNA测定所需标本者，“反馈性”HPV-DNA检测应为优选。另外，将阴道镜检查推迟到分娩至少6个月以后再实施也是可行的。　　(2)对非青少年的妊娠期低度鳞状上皮内病变(LSIL)，最好行阴道镜检查，或推迟到产后至少6周。　　(3) ASC-H、HSIL和不典型腺细胞(AGC)的妇女，建议行阴道镜检查。　　2.阴道镜检查 阴道镜指引下子宫颈活检是妊娠合并子宫颈癌确诊的方法。凡孕期子宫颈细胞学检查不正常或疑有子宫颈恶性病变者，均应作阴道镜检查，在妊娠的任何阶段均可进行，且安全可靠。　　3.宫硕活体组织检查 是妊娠期宫颈癌安全可靠的诊断手段。对阴道镜检查疑有CINⅡ、CINⅢ或癌者，最好行活检;对其他病变，妊娠合并宫颈癌的诊断也可以考虑活检。但妊娠期禁止行宫颈管搔刮术。　　(二)次要检查　　1.子宫颈锥切术 妊娠期子宫颈锥切对母体及胎儿均可产生合并症，尤其是流产、早产、感染和母体出血，母体出血的发病率可高达20%~30%，围生儿死亡率高达3%~6%，孕早期流产率高达16.6%~26.7%。故除非是根据细胞学、阴道镜表现或子宫颈活检结果疑为浸润性癌者，不可以行子宫颈锥切术。　　2.其他辅助检查 对于IA和<1cm的ⅠB期子宫颈癌患者，病灶往往局限于子宫颈，禁止行任何放射学检查。对于大病灶的IB期或者高危型组织学子宫颈癌(腺癌或小细胞型)患者，在遮挡腹部的前提下进行胸片检查评估肺转移状态是允许的。妊娠期还可通过盆腔MRI清晰描述盆腔解剖结构，评估肿瘤对周围脏器的侵犯程度，判断淋巴结有无转移及输尿管有无异常扩张等。　　(三)检查注意事项　　1.正常妊娠早期，子宫颈充血变软，血管增多，腺体肥大，分泌黏液增多，呈紫蓝色，均系类固醇激素的作用。鳞状上皮厚，柱状上皮生长超过外门而在宫颈表面，肉眼不能区分有无病理状态，必须做宫颈细胞学检查及活检才能鉴别。故首次产前检查应常规行宫颈细胞学检查。　　2.妊娠期行宫颈细胞学检查应注意：①涂片妊娠合并宫颈癌的检查评价困难：正常情况下，妊娠期宫颈由于高雌激素作用，宫颈组织学发生一系列的生理性变化，出现不成熟化生、宫颈基质蜕膜化、腺瘤样增生、微腺型增生，以及A-S反应等所致;②过度诊断：妊娠期宫颈鳞状上皮厚度增加，可发生基底旁细胞增生活跃、核深染及核分裂象，鳞状上皮乳头状瘤样增生，造成过度诊断;③检查时机：如孕前未行宫颈细胞学检查，应在孕早期进行;对妊娠期出现的阴道出血一定要行阴道检查除外宫颈病变，对妊娠后期发生的阴道出血即使明确为前置胎盘也不能完全除外宫颈病变的可能;如可疑宫颈病变，应行细胞学涂片检查，即使孕前有正常的涂片结果，必要时也要复查。　　3.孕期因雌激素高度影响使宫颈鳞柱交界外移，阴道镜检查几乎均满意，不满意率仅为0~12%，明显低于非孕期，但孕期宫颈体积增大、表面血管增多充血、宫颈管的柱状上皮外翻及阴道壁松弛等，增加了阴道镜检查的难度。　　故妊娠期行阴道镜检查时应注意：①由于阴道壁松弛，脱垂于镜头前，影响宫颈的观察，需应用大号阴道窥器，但应以患者的最大耐受为限度;或者用一避孕套剪去前端的突起，套在窥器上，可阻挡阴道壁向宫颈脱出;②妊娠期黏稠的宫颈黏液会阻挡视野，5%醋酸可溶解黏液将其去除，若黏液不能满意去除，可用棉棒轻柔处理，使各象限均能检查到;③妊娠期组织脆性增大，妊娠合并宫颈癌的检查动作要轻柔，如果血管较多的宫颈上皮受创并流血，检查可留待以后进行;④妊娠期鳞柱交界外移，移行带内缘易见到，但宫颈阴道部不易见到，应避免遗漏;⑤妊娠期宫颈延长，阴道镜及窥器的操作手法很重要，需进行反复的操作，才能获得宫颈4个象限的检查结果。如同非妊娠期妇女，必须使鳞柱交界完全暴露。综上所述，由于妊娠期宫颈及阴道壁的生理改变，在很大程度上影响了阴道镜的检查结果。因此，在对细胞学异常的妊娠期妇女进行阴道镜检查时，最好是由对妊娠期阴道镜改变富有经验的临床医师来实施阴道镜评估。　　4.妊娠期行宫颈活检时应注意：①若无异常阴道镜图像，一般不做宫颈活检;②妊娠期显著宫颈水肿及血管形成可使活检时发生多量出血，常是活跃性出血，故活检时应使用锐利的活检钳，且取材不宜过深、过广，活检后应延长活检部位压迫止血的时间或用硝酸银棒止血，一般很少电凝止血;③少量出血即可影响妨碍阴道镜仔细观察，故一般应先作宫颈后唇活检，后作前唇活检。　　5.搔刮颈管不仅刺激前列腺素分泌，可能导致流产，还可导致感染或胎膜早破、早产，以及无法控制的出血等潜在风险。因此禁止在妊娠期进行宫颈管搔刮术。　　6.妊娠期行子宫颈锥切术时应注意：①时机选择：最好选择在孕中期，以孕14~20周为宜，在估计近分娩的4周内不应作锥切，如已达妊娠末3月，则可延迟到产后进行。②明确妊娠期宫颈锥切的目的是妊娠合并宫颈癌的诊断，而不是治疗。这是因为孕期作宫颈锥切后持续性宫颈病变的危险明显高于非妊娠人群。Hacket等(1982)报道在产后作子宫切除或再锥切者，几乎50%的标本中有CIN。③如果必须行锥切术，由于妊娠期鳞柱交界外移，可减小锥切深度(<10mm)。推荐妊娠期以“硬币样(a coin of tissue)切除代替圆锥形切除术”，可避免颈管损伤而致过多的出血甚至流产，同时建议在靠近阴道反折处的宫颈均匀缝合6针止血，即“六针法”。　　7.因各种放射性检查在妊娠期对胎儿会有不同程度的影响，故临床医师必须谨慎选择。目前尚无研究表明.MRI可以阻碍胎儿的发育，但强磁场和电离辐射对胎儿有一定的损害，故妊娠期通常不做MRI检查，而且各种造影剂可通过胎盘，孕妇最好不使用造影剂。　　鉴别诊断：　　停经后阴道流血或排液应与妊娠期常见的并发症如先兆流产、输卵管妊娠、前置胎盘、胎盘早剥及子宫颈阴道炎症等进行鉴别诊断：。　　1.先兆流产 妊娠合并宫颈癌的诊断亦有停经史及早孕反应，尿妊娠阳性，阴道检查子宫增大与停经月份相符，阴道流血量比月经量少，偶有下腹部坠胀或疼痛感，宫口未开。B超检查仍见胚囊于宫腔内，胎心搏动亦可于孕6+周见到有规律的光电闪动为胎心反射。　　2.输卵管妊娠 亦有早孕反应。但停经史因着床部位而异，峡部妊娠可早在末次月经后不到30日即有少量不规则阴道流血，而间质部妊娠则可晚至2~3个月不等，在发生输卵管流产或破裂，有腹痛、腰酸、肛门坠痛。阴道检查有宫颈举痛，子宫正常大小，于子宫一侧能触及明显包块，有压痛，当内出血多时检查子宫有“漂浮感”，叩诊腹部有移动性浊音。B超检查宫腔内无妊娠囊光环，见子宫周围有血肿及孕卵包块。　　3.前置胎盘 也可表现妊娠晚期阴道流血，但表现为无诱因的无痛性阴道流血，反复发生，量时多时少，甚至一次大量出血患者即出现休克。产科检查可见胎头高浮，下腹部有子宫胎盘血管杂音。超声检查胎盘下缘接近或覆盖宫颈内口可明确诊断。　　4.胎盘早剥 也可表现妊娠晚期腹痛及阴道流血，但患者常为突然持续剧烈腹痛，伴腰骶部痛，继之阴道流血，量较多，产科检查子宫呈板状，压痛明显，休克与外出血不成比例，超声检查胎盘后血肿即可对妊娠合并宫颈癌的确诊。　　5.子宫颈阴道失或息肉 在妊娠期常表现为不规则阴道流血，或有血性分泌物流出，尤其是阴道检查或性交后出血，妇科检查可见组织充血，宫颈鳞柱交界外移或息肉形成，行宫颈细胞学检查未见异常，必要时可进行阴道镜检查及宫颈活体组织检查明确诊断。　　6.宫颈尖锐湿疣 是人乳头状瘤病毒感染引起的宫颈病变，病灶特征呈多发性的鳞状上皮乳头状增生，质硬、突出表面呈菜花状，且妊娠期生长快，易与宫颈癌混淆，但病理检查可见宫颈尖锐湿疣表皮细胞排列整齐，有明显的空泡形成。

　　妊娠合并宫颈癌的治疗概要：　　妊娠合并宫颈癌应根据妊娠合并宫颈癌患者渴望保留胎儿的程度。.妊娠合并CIN 采用2006版ASCCP子宫颈上皮内瘤变或原位腺癌的处理指南。妊娠合并宫颈浸润癌进行分期处理，要对并发症的发生的处理和观察。　　妊娠合并宫颈癌的详细治疗：　　治疗：　　(一)治疗原则　　应根据妊娠合并宫颈癌患者渴望保留胎儿的程度，宫颈癌的临床分期，以及诊断时的孕龄有所侧重不同。所有治疗方案均应与患者和家属充分讨论后决定，应考虑到治疗对孕妇及胎儿可能产生的危险性，并充分尊重患者的意愿。Sorosky等(2004)提出妊娠合并宫颈癌的治疗应达到3个目的-健康的足月成熟儿，控制疾病，保留生育能力。　　(二)具体治疗方法　　1.妊娠合并CIN 采用2006版ASCCP子宫颈上皮内瘤变或原位腺癌的处理指南。　　(1)组织学诊断的妊娠期CINⅠ，建议随访，而不是治疗;妊娠妇女的CINⅠ，不宜治疗，且不宜进行额外的阴道镜或细胞学检查。　　(2)组织学诊断的妊娠期CINⅡ、CINⅢ，无浸润性病变或者妊娠已届晚期，以间隔≥12周的频率进行阴道镜和细胞学检查。只有在病变表现恶化，或者细胞学提示为浸润性癌时，建议再次活检。只有怀疑为浸润癌时，妊娠合并宫颈癌的治疗才建议行诊断性锥切术。除非确诊为浸润癌，否则不可以治疗。应在分娩6周以后采用细胞学与阴道镜检查进行重新评估。　　2.妊娠合并宫颈浸润癌　　(1)ⅠA期：对于组织学为鳞状细胞癌，切缘阴性的ⅠAl宫颈癌患者，如果患者渴望生育而且有条件长期随访则不需要进行任何处理，每4个月一次阴道镜密切随访直至胎儿成熟后经阴道分娩。部分ⅠA1患者(<0.5%)可以复发死亡，对于已经完成生育的、无随访条件的患者应当给予筋膜外子宫全切术不伴淋巴结清扫术。此外，淋巴血管区域浸润及组织分化差是复发的独立危险因素，妇科肿瘤学协会(SGO)建议对其采取改良的根治性子宫全切术伴淋巴结清扫术。而ⅠA2期宫颈癌有潜在的淋巴结转移率，无论是否伴有淋巴血管区域浸润，均应行改良的根治性子宫全切术及盆腔淋巴结清扫术。　　(2)ⅠB~ⅡA期：一般认为在无妊娠合并宫颈癌的手术禁忌证的情况下，对于年轻的早期宫颈癌患者优先考虑手术治疗。　　对妊娠<20周，无妊娠渴望或者胎儿已成熟时应立即采用手术治疗，而内生型的、深部浸润的、分化程度差的鳞状细胞癌或腺癌也应立即手术治疗，即根治性子宫全切术+盆腔淋巴结清扫术。　　对妊娠>20周，而且患者渴望继续妊娠的ⅠB期宫颈癌患者，妊娠合并宫颈癌的治疗应该每2~4周进行盆腔检查一次，临床可疑疾病进展时行盆腹腔MRI检查。如果没有迹象表明疾病进展则可实施延迟治疗，其中ⅠBl期最长可延迟12周，ⅠB2期最长可延迟6周。延迟治疗期间行激素治疗，32周始行羊膜腔穿刺确定胎肺成熟度，延迟治疗至胎儿肺成熟。对妊娠>20周，对保留胎儿要求强烈的ⅡA期宫颈癌患者，可行先期化疗及激素治疗延长妊娠时间，并严密监测延迟至胎儿肺成熟后，先行经典的剖宫产术，后行根治性子宫全切术及盆腔淋巴结清扫术。　　对于有手术禁忌证或者自愿选择放疗的患者，放疗可以在分娩前后进行。如果患者不渴望生育而要求立即治疗，外照射可以在胎儿仍在体内时进行，一般给予4500cGy外照射后可自然流产。但妊娠>20周时，放疗前应先将胎儿排除体内。　　(3)ⅡB期以上：妊娠<20周时，先行体外放射治疗，促使自然流产，流产后继续体外及腔内放射治疗;妊娠>20周时，根据患者对妊娠的渴望程度决定，如果孕妇盼子心切，可行先期化疗，等待胎儿成熟后行剖宫产，妊娠合并宫颈癌的治疗再行全量放射治疗;否则剖宫取胎后行全量放射治疗。　　(4)分娩方式：目前FIGO推荐用剖宫产终止妊娠，除非锥切后切缘阴性者可经阴道分娩。这是因为阴道分娩是妊娠合并宫颈癌复发最强的独立危险因素，可能增加癌细胞的扩散几率。此外还可增加难产、出血和会阴切口肿瘤复发等。　　(三)治疗注意事项　　1.对于妊娠妇女而言，CINⅡ、CINⅢ进展为浸润性宫颈癌的风险非常低，而产后的自然消退率相对较高，且妊娠期治疗CIN会出现大出血、流产、早产及低出生体重儿等严重并发症，复发或持续存在率亦高。因此，妊娠期宫颈病变治疗的唯一指征是浸润性癌。　　2.选择放疗的患者，放疗开始后，一般早孕期35日左右会发生自然流产，中孕期则是45日，部分可达60~70日。若体外放疗结束后，仍未发生自然流产，通常发生在妊娠16周以上，妊娠合并宫颈癌的治疗应行不切除盆腔淋巴结的改良根治性子宫切除术以切除残余的中心肿瘤，或者先行剖宫术取胎清除宫腔，在终止妊娠后1~2周再采用传统的腔内放疗。　　3.选择手术治疗的患者，妊娠<20周时，应予根治性子宫全切术(让胎儿留在宫腔)+盆腔淋巴结清扫术;妊娠>20周时，应先行经典的剖宫产术，后行根治性子宫全切术+盆腔淋巴结清扫术。　　4.延迟治疗指无论妊娠何期发现宫颈癌，如患者保留胎儿愿望强烈，拒绝终止妊娠和立即治疗，应采取保守观察的方法，待胎儿尽可能成熟后，终止妊娠的同时或以后再根据宫颈癌的期别及妊娠合并宫颈癌患者具体情况采取相应处理措施。目前有关延迟治疗的报道尚局限于Ⅰ期，对于更晚期(Ⅱ期以上)的病例，尚不清楚延迟治疗会不会影响孕妇生存率。一旦确定行延迟治疗，对局部晚期宫颈癌进行先期化疗被认为是预防疾病进展的一个尝试，但一定要密切监测病情变化，且必须在34周前终止妊娠。　　5.近年来，多数学者认为对进展期宫颈癌采用先期化疗延续妊娠时间提高胎儿出生结局是可行的。化疗药物对胎儿的影响取决于用药的时间、妊娠周数及药物种类。一般认为在妊娠早期，尤其是孕3~10周时，药物对胎儿的影响最大。化疗药物中，甲氨蝶呤、氟尿嘧啶和环磷酰胺等烷化剂对胎儿的毒性较大。故孕妇进行先期化疗时，注意不选用烷化剂，并避免在妊娠早期化疗，妊娠合并宫颈癌的治疗可以防止胎儿畸形的发生，但仍有胎儿宫内发育受限的可能。　　6.放疗对妊娠的影响，可诱发未来儿童与成人的白血病和实体瘤，相对危险增加1.5倍，影响除剂量依赖外，直接与妊娠期限有关。其中种植前期或种植期(受精后9~10日)为致死性;组织器官分化早期(受精10日至妊娠8周)可致畸形和生长障碍;组织器官分化晚期/胚胎早期(12～16周)可致神经发育与生长发育障碍及小头畸形;胚胎晚期/胎儿期(妊娠20~25周至分娩)可致恶性肿瘤、遗传缺陷等。

　　妊娠合并宫颈癌病因概要：　　妊娠合并宫颈癌的病因主要分为3大方面：发病平均年龄为31~36.5岁;妊娠合并宫颈癌的病因至今尚未完全明了。早期宫颈癌一般不影响妊娠，中、晚期患者不利于妊娠。妊娠是否影响宫颈癌的生长或扩散尚存在争论。　　妊娠合并宫颈癌详细解析：　　发病率：　　各家报道差异较大，与其确切定义不统一有关，国外报道约为0.01%~0.10%，国内报道占宫颈癌的0.92%~7.05%。发病平均年龄为31~36.5岁，比非妊娠妇女宫颈浸润癌平均年龄小15~18岁。　　病因：　　妊娠合并宫颈癌的病因至今尚未完全明了。根据国内外资料，认为其发病与性生活紊乱、过早性生活、早年分娩、密产、多产、经济状况低下、种族和地理环境等因素有关。过早性生活指16岁前已有性生活;此时其下生殖道发育尚未成熟，对致癌因素的刺激较敏感，一旦感染某些细菌或病毒后，又在多个男子性关系刺激下发展而导致宫颈癌。在未婚及未产妇中，宫颈癌发病率明显低。妊娠合并宫颈癌的病因是多次结婚。高危男子是宫颈癌发病因素的论点已被重视，凡配偶或性伴有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌，均为高危男子。与高危男子有性接触的妇女易患宫颈癌。近年发现，通过性交感染某些病毒如单纯疱疹病毒Ⅱ型、人乳头瘤病毒、人巨细胞病毒等可能与宫颈癌发病有一定关系。分子生物学研究结果显示，90%以上宫颈癌伴有HPV感染，主要为16、18亚型。　　妊娠和宫颈癌的相互影响：　　1.宫颈癌对妊娠的影响 早期宫颈癌一般不影响妊娠，中、晚期患者不利于妊娠。两者并存时，虽然宫颈癌对妊娠子宫发育、胎位无直接影响，但宫颈癌恶病质影响母体健康，且为了治疗孕妇常常须行人工流产、放射治疗，亦使妊娠提前终止、放弃胎儿或增加胎儿的死亡率，妊娠合并宫颈癌的病因是若宫颈癌合并妊娠因漏诊而经阴道分娩时，往往引起宫颈撕裂、大出血、感染等影响母儿生命。　　2.妊娠对宫颈癌的影响 妊娠是否影响宫颈癌的生长或扩散尚存在争论。但大多数学者认为妊娠期生殖器官血运和淋巴循环增加，加之雌激素的作用，妊娠促进癌肿的扩散和预后较差，宫颈癌的发生与多次妊娠及多次分娩呈正相关系。