一、病史要点 　　1.月经史 既往月经周期情况、经量、经期、末次月经时间、阴道出血量多少，有无血凝块，并且与平时月经量比较以确定有无停经史。 　　2.出血情况 　　出血时间、量及颜色，有无组织物排出。还应该注意出血持续时间。生育年龄的妇女在停经一段时间后出现阴道流血，则应考虑与妊娠有关的疾病，如流产、异位妊娠、葡萄胎、绒癌等。性生活后即出现阴道鲜血，应想到阴道损伤、早期宫颈癌、宫颈息肉或黏膜下子宫肌瘤的可能。 　　3.伴随症状早孕反应及其程度;有无疼痛或腹痛，如有腹痛，注意询问腹痛的部位、性质、持续时间。 　　4.其他性生活史，外伤史。 　　二、体检及妇科检查要点 　　1.体检注意检查患者的一般情况，体温，脉搏，呼吸，血压，有无贫血貌及贫血程度，有无休克体征，腹部有无压痛，肌紧张、反跳痛及包块。 　　2.妇科检查 应该在消毒条件下进行，注意出血来源，检查外阴、阴道有无裂伤、赘生物，宫颈有无着色、举痛、糜烂、溃疡，宫颈u有无血液流出，宫口是否扩张，子宫大小、质地、活动度，附件有无包块及压痛。 　　三、重要辅助检查 　　l.血常规、凝血象。 　　2.为鉴别异位妊娠、葡萄胎、绒癌时应作血HCG定量检测。 　　3.B超检查 子宫大小与停经月份是否相符;宫腔内有无胚囊、胚芽、胎心搏动;附件区有无包块;盆腔有无积液。

　　(一)与妊娠有关的出血 　　1.流产 妊娠不足28周、胎儿体重不足1000 g终止妊娠者，称为流产。流产是早期妊娠最常见的并发症。育龄妇女出现停经后阴道流血首先考虑有_无流产。流产发生于12周以前者为早期流产，发生在妊娠12周至不足28周称晚期流产。流产转归过程有先兆流产、难免流产、不全流产或完全流产，特殊类型如稽留流产。其相互之间的鉴别如下。 　　(1)先兆流产：是流产的最初阶段。包括：①患者有停经及早孕反应史。②有少量阴道流血。③可伴轻微腹胀或腰酸。④妇科检查见宫颈口未开，子宫大小与停经周数相符。⑤血、尿妊娠实验阳性。⑥B超示宫腔内有胚囊及胎心搏动。 　　(2)难免流产：由先兆流产发展而来，指流产已不可避免。①阴道流血量增多。②阵发性下腹痛加重。③妇科检查见宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胚囊堵塞于宫颈口，子宫大小与停经周数相符或略小。④B超示宫腔内有异常回声。 　　(3)不全流产：指妊娠物已部分排出体外。尚有部分残留于宫腔内。①阴道流血多，可因流血过多而发生失血性休克。②有阵发性下腹痛。③妇科检查见宫颈口已扩张，有血液自宫颈口流出，有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内，子宫小于停经周数。④B超示宫腔内有异常回声。 　　(4)完全流产：指妊娠产物已全部排出。①患者有停经及早孕反应史。②阴道流血少，逐渐停止。③腹痛逐渐消失。④妇科检查见宫颈口闭，子宫接近正常大小。⑤B超示宫腔内无异常。 　　(5)稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡，滞留在宫腔内尚未自然排出。①胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大，反而缩小，早孕反应消失。②不出血或反复阴道流血，量时多时少。③无明显腹痛。④妇科检查见子宫小于停经周数。⑤B超可见子宫、胚胎均小于停经月份，无胎心搏动。 　　2.异位妊娠 　　异位妊娠是指受精卵在宫腔以外着床发育。异位妊娠以输卵管妊娠最为常见，由于输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚，妊娠时又不能形成完好的蜕膜，不能适应胚胎的生长发育，因此输卵管妊娠发展到一定时期。将导致流产或破裂，胚胎常在早期死亡，血HCG水平降低，子宫蜕膜随之剥脱而出现不规则阴道流血，一般出血量少，淋漓不净。但应警惕异位妊娠伴有宫内孕流产引起的出血。 　　3.葡萄胎 　　(1)停经后阴道流血是最常见的症状，多数患者在停经2—4个月后(平均为孕12周)发生不规则阴道流血，呈暗红色，多少不定，时断时续或连绵不断，开始时量少，以后逐渐增多，且随时可有反复大量流血，有时可自然排出水泡状组织，此时往往出血较多。如在排出物中见到水泡状物即可诊断。 　　(2)妊娠呕吐较正常妊娠出现早，持续时间长，且症状严重。 　　(3)检查可见子宫异常增大、变软，明显超出妊娠月份。 　　(4)一侧或双侧卵巢囊性包块。(5)血HCG异常升高，明显超过正常妊娠水平。 　　(6)B超检查显示子宫明显增大。宫腔内回声丰富。充满闪亮密集光点如雪花纷飞状。无妊娠胚囊、胎儿结构及胎心搏动。超声多普勒不能探及胎心。(二)妊娠合并子宫黏膜下肌瘤、宫颈惠肉、蜕膜息肉 子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，子宫肌瘤合并妊娠占肌瘤患者的0.5%一1%，占妊娠的0.3%一0.5%。尽管发病率较低，但妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。带蒂的黏膜下肌瘤可突出于宫颈外口。宫颈息肉是由于慢性炎症刺激，宫颈管黏膜局部增生，逐渐向宫颈外口突出而形成的赘生物。蜕膜息肉是由于妊娠后蜕膜在高浓度雌一孕激素作用下局部增生形成。增生严重者可逐渐向宫颈外口突出而形成赘生物。黏膜下肌瘤、宫颈息肉、蜕膜息肉均可出现接触性阴道流血，伴感染时还可出现不规则阴道流血，鉴别要点如下。 　　1.宫颈息肉为鲜红色，一般无触血;蜕膜息肉源自宫腔，呈暗红色。质软、脆，触血明显。 　　2.黏膜下肌瘤一般呈红色，伴感染时可呈暗灰色，质中偏硬。 　　(三)妊娠合并宫颈癌 宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，宫颈癌合并妊娠较少见。宫颈癌在妊娠前已存在，早期宫颈癌合并妊娠可无症状，尔后逐渐出现症状。 　　1.性交出血是妊娠合并宫颈癌最早出现的症状。 　　2.随着宫颈癌细胞对血管的侵蚀，逐渐出现不规则少量阴道出血，肿瘤继续发展，阴道出血增多。 　　3.晚期癌组织坏死、脱落，继发感染，有大量脓液或米汤样恶臭的白带。 　　4.妇科检查早期宫颈癌外观与宫颈糜烂不易区别。晚期宫颈癌呈菜花状或溃疡型。 　　5.宫颈刮片细胞学或TCT检查，必要时阴道镜检查及镜下宫颈活检确诊。(四)与创伤有关的阴道出血 妊娠期阴道壁结缔组织疏松变软，阴道黏膜充血水肿，血供丰富，呈紫蓝色。由于妊娠子宫增大;压迫盆腔静脉及下腔静脉，部分孕妇可以有阴道壁静脉曲张。孕期大阴唇内血管增多，血供丰富。结缔组织疏松变软，部分孕妇可出现外阴静脉曲张。 　　1.外伤或性交时动作粗暴导致阴道壁或阴道后穹裂伤时，可立即出现阴道流血、血肿。 　　2.妇科检查发现裂伤部位有鲜红色渗血，或活动性出血即可明确诊断。