一、病史要点　　应详细询问以下各点。　　1，白带异常出现的时间，与月经周期及性生话有无关系，是否已绝经。　　2，白带及其性状，有无腥臭或恶臭味。　　　　①血性白带　　在白带中混有血迹，应警惕患恶性肿瘤的可能，如宫颈癌、子宫内膜癌等。但有些良性病变也经常会出现这种白带，如宫颈息肉、黏膜下肌瘤、宫颈糜烂等。　　②脓性白带　　可能患滴虫性阴道炎、慢性宫颈炎、阴道异物等，如伴有臭味、外阴瘙痒，多为阴道炎。　　③黄色白带　　可能患子宫膜下肌瘤、宫颈癌、宫体癌、输卵管癌等。　　④白色水样白带　　白带呈白色水样或蛋清样，常揭示子宫糜烂、卵巢功能失调，患有盆腔炎结核、贫血、糖尿病、宫颈癌或体虚的患者，白带常会出现增多的现象，但除宫颈癌外没有臭味。　　⑤洗肉水样白带　　且有恶臭味，可能是子宫癌变，少数人亦可由输卵管癌所引起。　　⑥豆腐渣样白带　　也可呈白色糊状，或凝乳状，多为霉菌性阴道炎，常伴有外阴瘙痒。　　3，是否伴有外阴瘙痒、尿频、尿痛及其他症状如腹痛、停经或月经紊乱等。　　4，发病前是否使用过公用浴盆、浴巾、公用浴池、游泳或有不洁性生活史。　　5，家人或同居伴侣中有无类似的白带增多情况。　　6，目前是否放置宫内节育器。　　7，近期是否服用过雌激素类药物、阴道用药或药液灌洗阴道。　　8，其他 有无全身性疾病如心力衰竭、糖尿病等慢性疾病。　　二、体检及妇科检查重点　　1，外阴检查 注意外阴、大腿内侧及肛周部有无皮损、发红、水肿、湿疹或赘生物。观察前庭大腺开口处及尿道口有无充血、分泌物，挤压尿道旁腺时有无脓性分泌物外溢。2，阴道检查 观察白带是来源于外阴、阴道、宫颈抑或宫颈管内，注意白带的量、颜色和性状。检查阴道壁有无红肿、出血点、结节、溃疡或赘生物，宫颈有无充血、糜烂、肥大、撕裂、内膜外翻、息肉或赘生物以及颈管内有无块物突出。　　3，双合诊和三合诊检查 除阴道炎外，其他妇科疾病如子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、输卵管癌均可引起白带增多，故应常规进行双合诊和三合诊检查。了解子宫的位置与大小，特别是附件有无包块和压痛。　　三、重要辅助检查　　根据病史及检查所见白带特征和局部病变情况，可选用下述相应辅助诊断方法，以便作出确诊。　　1，悬滴法或培养法找阴道毛滴虫 用棉签自阴道后穹部涂抹少许阴道分泌物，置入载玻片上预置的一小滴生理盐水中，立即在低倍显微镜下观察有无活动的滴虫：亦可将白带放入装有2—3ml生理盐水的小瓶中，混匀后取一小滴于玻片上进行观察。悬滴法未能找到滴虫者可采用培养法，但需时较长且操作繁复，一般极少采用。　　2，涂片法或培养法找念珠菌　　取可疑白带作涂片。固定后用革兰染色，置油镜下观察，可见成群革兰阳性孢子和假菌丝。如涂片阴性，可用培养法找芽胞和菌丝。　　3，涂片法找线索细胞(clue cell)　　取阴道分泌物置于涂片上，加数滴生理盐水均匀混合，通过革兰染色，在油镜下观察找寻线索细胞。所谓线索细胞即阴道复层扁平上皮脱落的表层细胞边缘黏附大量颗粒状物，以致细胞边缘原有棱角消失。此类颗粒状物即为阴道加德纳菌等厌氧菌，故在涂片找到线索细胞即为诊断细菌性阴道病的依据。　　4，氨试验 取阴道分泌物少许置玻片上，加入10%氢氧化钾溶液1一2滴。立即嗅到一种鱼腥味为氨试验阳性，多提示有细菌性阴道病存在。　　5，涂片法及培养祛找淋球菌 淋球菌多藏匿于前庭大腺、尿道旁腺和宫颈腺体内，但以宫颈管内腺体的阳性率为最高。取材时先揩净宫颈表面分泌物，以小棉签置入颈管内1一1.5 cm处，转动1～2周，并停留1min，然后取出棉签作涂片或培养。涂片经革兰染色后，油镜下检验如见中性粒细胞内有成对革兰阴性双球菌为阳性，但涂片法阳性率低，故目前均主张对女性淋病的诊断应采用培养法。　　6，沙眼衣原体的检测 可取颈管分泌物吉姆萨染色，在光镜下观察找包涵体，但阳性率不高。培养法确诊可靠，因技术条件要求高，目前临床很少采用。以单克隆抗体荧光标记或用酶来直接检查标本中的沙服衣原体抗原足一种快速诊断法，已有试剂盒。此外，亦可用间接血凝试验、荧光抗体试验或EFISA法检查血清中的抗体。　　7，支原体培养 可取颈管分泌物培养，检测支原体。但目前多认为支原体阳性诊断价值不大。　　8，宫颈刮片细胞学或TCT细胞学检查 应常规进行，可发现宫颈癌前病变或早期宫颈癌。TCT法检查可靠性高，但价格较昂贵。　　9，活体组织检查 对宫颈、阴道或外阴等部位赘生物或有恶变可疑者均应取活检以明确诊断。如能在阴道镜检下对宫颈或阴道可疑病变部位取活检则更为准确。　　10.分段诊断性刮宫 凡分泌物来自颈管内或其以上部位者，应行分段诊断性刮宫，先刮颈管，后刮宫腔，将刮出组织分别送检。

　　预防　　① 定期检查：即使没有任何不适也应该定期检查，每年至少做一次全面的妇科体检。　　② 及时就医：无论出现何种情况的白带增多或其他不适，都应立即去医院诊治。　　③ 一定要在医生指导下用药：用药若不对症，就有可能加重病情。　　④ 少穿紧身裤：少穿紧身的裤子(如牛仔裤);尤其不要穿紧身尼龙内裤，最好选择棉质内裤。　　⑤ 平日不用卫生护垫：有些女性朋友担心白带弄脏内裤或懒得洗内裤，平日总是用卫生护垫。这种做法是不可取的，很容易孳生大量的细菌。所以，不是月经期尽量不要用卫生护垫。每天晚上要用清水洗净外阴，更换内裤(最好不要用各种药液清洗阴道。这样做会破坏阴道的内环境，导致发生阴道炎)。　　⑥ 增强免疫力：要经常锻炼身体，增强体质;要保证充足的睡眠;多食富含维生素的食品;要学会调节自己的情绪，心情愉快时免疫力会增强。

　　引起白带增多的常见疾病 生殖系统不同部位的疾病均可引起白带增多，其中除因外阴疾病引起者诊断多无困难不予介绍外，其余将分别加以鉴别。　　1.滴虫性阴道炎 由阴道毛滴虫感染所致，为常见的阴道感染之一。除通过性交传播外，还可通过浴室、便器、共用浴巾、内衣裤间接传染。　　(1)阴道分泌物异常增多，呈稀薄泡沫状或脓性。　　(2)轻度外阴瘙痒。　　(3)阴道壁充血，有时可见散在黏膜下红色出血点。　　(4)阴道分泌物镜检可见活动毛滴虫。　　2，念珠菌性阴道炎 为目前我国最多见的阴道感染。正常妇女阴道内可寄生有白色念珠菌，当阴道内环境改变，如孕妇阴道内糖原增多、应用皮质激素或大量使用广谱抗生素等引起阴道内菌群失调后，念珠菌大量繁殖即可发病。　　(1)阴道排出物为干酪或豆渣样、黏厚、无臭味。(2)外阴、阴道严重瘙痒，外阴红肿，排尿时灼热感，性交可使症状加剧。　　(3)检查时可见阴道内有豆渣样白色分泌物覆盖黏膜表面，擦净后见黏膜充血、水肿。　　(4)阴道分泌物镜检找到念珠菌孢子和假菌丝。　　3，细菌性阴道病 是由阴道加德纳菌和其他厌氧菌及需氧菌混合感染引起的非特异性阴道炎。阴道分泌物增多，呈灰白色，稀薄，有腥臭味，性交后更明显。但亦可能无白带增多。检查可嗅到分泌物呈鱼腥味。分泌物稀薄，黏着于阴道壁，易擦去。阴道黏膜外观正常。阴道分泌物氨试验呈阳性，镜检下找到线索细胞。　　4，老年性阴道炎 又称萎缩性阴道炎，是由于雌激素水平过度低落和继发感染所致，常见于绝经后、卵巢切除后或盆腔放射治疗后的妇女。　　(1)阴道有少量黄色或血性白带，伴阴部烧灼痛和性交痛。　　(2)常伴有尿频、尿痛等不适。　　(3)检查见阴道黏膜菲薄、充血、皱襞消失，有出血斑点，甚至表浅破损。　　5，阿米巴性阴道炎　　常继发于肠道阿米巴病，原发于阴道者几乎没有。　　(1)大量阴道分泌物，呈血性、浆液性或黄色脓性黏液，具有腥味。　　(2)外阴、阴道因分泌物刺激而有疼痛、不适。　　(3)患者曾有腹泻或痢疾史。　　(4)检查可见外阴、阴道有溃疡，溃疡边缘隆起，基底有黄色坏死碎片，易出血。　　(5)分泌物涂片检查或培养找到阿米巴滋养体。溃疡活检可找到原虫。　　6，阴道内异物残留 术后或产后阴道内残留纱布未取出或长期安放子宫托均可引起脓性白带，伴有奇臭。妇科检查时即能发现。　　7，阴道癌 原发性醇道癌少见，一般多继发于宫颈癌。因阴道无腺体，故大多为鳞状上皮细胞癌，极少数为腺癌。　　(1)40岁以上，特别是绝经后发病者为多。　　(2)早期为无痛性阴道出血，晚期继发感染，有脓血性分泌物。　　(3)检查病变多位于阴道上l/3的阴道壁，形态不一，表现为硬块、结节、溃疡或菜花状生长，接触性出血明显。　　(4)取病变组织活检可证实，但必须排除宫颈癌的存在。　　8，急性宫颈炎 临床上淋球菌可引起急性宫颈炎和颈管内膜炎。此外，在产褥期内链球菌、葡萄球菌等化脓性细菌感染也可引起急性宫颈炎。　　(1)阴道有大量脓性分泌物排出。　　(2)宫颈充血、水肿，颈管内见大量黄绿色脓性分泌物。　　(3)淋球菌感染时，常同时合并有阴道黏膜充血、水肿。　　(4)若淋球菌由颈管上升。可引起急性淋球菌性输卵管炎。　　9，慢性宫颈炎(包括慢性宫颈管内膜炎)　　宫颈阴道部黏膜为单层光滑呈鲜红色柱状上皮覆盖时仍为正常宫颈，一般无症状。但当其表面呈沙粒状甚至乳突状不平时则可导致白带增多，称慢性宫颈炎。但必须通过宫颈刮片、阴道镜检甚至宫颈活检除外宫颈上皮内瘤变和早期宫颈浸润癌的存在。　　(1)宫颈阴道都黏膜部分呈沙粒状或乳突状鲜红色，表面有较多黏稠白色分泌物覆盖。白带常规有白细胞，但无致病微生物发现。　　(2)宫颈管外口处乳白色或黄白色黏液分泌物增多，不易拭净，一般为慢性宫颈管内膜炎。白带常规检查有白细胞增多，若找到淋球菌或细胞内衣原体包涵颗粒时，应分别确诊为慢性淋球菌宫颈炎或慢性衣原体宫颈炎。　　10.宫颈结核 一般是继发于子宫内膜结核和输卵管结核，患者多有肺结核史。　　(1)早期有接触性出血。　　(2)阴道有脓血性分泌物。　　(3)妇科检查发现宫颈颗粒状糜烂或溃疡形成，亦可呈菜花状，接触性出血明显。但肉眼观察。难以与宫颈癌区分。　　(4)宫颈活检镜下找到结核结节即可证实，并可除外宫颈癌。　　11.宫颈癌 多发生于40岁左右的妇女，但近年此病有年轻化趋势。以鳞状上皮细胞癌为多，少数为腺癌。　　(1)早期宫颈癌有接触性出血。　　(2)中、晚期宫颈癌特别是晚期宫颈癌有大量脓血性白带，奇臭。　　(3)晚期宫颈鳞状上皮细胞癌外观呈结节状、菜花状或火山口状溃疡，质脆易出血。　　(4)宫颈腺癌可能仅有宫颈呈桶状增大、质硬，表面光滑或轻度糜烂。　　(5)宫颈黏液腺癌可分泌大量稀薄透明黏液性白带，需长期用卫生垫。　　(6)宫颈组织活检是最后确诊方法。　　12，急性子宫内膜炎 一般多发生于产后、自然流产、人工流产或宫腔内安放节育器后。宫腔内有退化绒毛残留，更易诱发感染。　　(1)有分娩或宫腔手术史，可能伴低热。　　(2)宫腔分泌物多呈赭色。　　(3)若无绒毛组织残留，一般在用抗生素治疗后分泌物会逐渐消失。　　13，子宫黏膜下肌瘤伴感染一般见于脱出至颈管或阴道内的有蒂黏膜下肌瘤。　　(1)患者月经量过多。　　(2)阴道有大量脓性分泌物。　　(3)妇科检查在阴道内或宫颈管口处见到球状质实块物。表面为坏死组织覆盖。块物有蒂与宫颈管或宫腔相连。　　14，慢性子宫内膜炎 子宫内膜炎大多为急性，慢性子宫内膜炎极少见，仅绝经后老年性子宫内膜炎可能为慢性。若宫腔内分泌物排出不畅时，可导致宫腔积脓。　　(1)老年妇女宫颈管内有少量水样液体流出。　　(2)若宫颈管粘连，液体流出不畅时，则宫腔积脓，子宫增大，B超见宫腔内有液性暗区。给予雌激素治疗和扩张宫颈管后，脓液排净，症状可消失。　　(3)一般均应作分段诊断性刮宫排除子宫内膜癌。15，子宫内膜癌 近年发病率显著上升，多见于绝经前后妇女。　　(1)早期有不规则阴道出血。　　(2)晚期合并有血性白带。　　(3)检查子宫增大。　　(4)分段诊断性刮宫可明确诊断。　　16，输卵管积水 输卵管慢性炎症引起积水，但其远端完全阻塞。当积液较多时：经富腔排出体外。　　(1)患者有不育史。　　(2)偶有阵发性阴道排液，排出液体多为水样。　　(3)B超检查在排液前可见到子宫附件处有液性暗区，排液后暗区消失。　　17，原发性输卵管癌 是罕见的疾病，一般好发于40—60岁妇女，多为单侧发病。　　(1)间歇性腹痛和阴道排液，一般是每次腹痛后立即有阴道排液。　　(2)排出的液体为淡黄色水样或为血性水液。　　(3)妇科检查可扪及一侧附件有包块，一般为3—6cm直径不等。　　(4)盆腔B超在子宫一侧附件处见到回声不均的液性包块。　　(5)在排出的水渡中偶可找到癌细胞。