临床表现　　不是所有的牙痛都由龋齿引起。牙痛可以由非龋坏的牙根暴露、过大的咀嚼压力或牙折等所造成。鼻窦充血也能使上颌牙敏感。一般牙釉质上的龋齿不引起疼痛，当龋坏到牙本质时，可出现疼痛。只有在饮冷水和吃甜食时，有牙釉龋的人才可能感到痛。这表示牙髓还是健康的。如果在这一阶段治疗龋坏，患牙可以治愈。不会再发生疼痛和咀嚼困难。接近或已达到牙髓腔的龋齿，能造成不可逆的损害。即使去除了刺激物(如冷水)，疼痛仍可持续。这种牙齿即使没有刺激也要发生自发性的疼痛。　　1.好发牙位与牙面　　在乳牙列中以下颌第二乳磨牙患龋率最高，其他依次为上颌第二乳磨牙、第一乳磨牙、乳上前牙、乳下前牙。在恒牙列中以下颌第一磨牙发病率最高，其他依次为下颌第二磨牙、上颌第一磨牙、上颌第二磨牙、前磨牙、迟牙、上前牙。龋坏好发的牙面依次为咬面、邻面、颊面及牙颈部。　　2.临床特点与分类　　龋病的主要特征为牙冠部硬组织的慢性侵蚀破坏，形成空洞，最终导致牙髓感染，牙冠大部破坏，颌骨感染及多数牙齿的丧失。发病牙齿的顺序是：下颌第1磨牙、下颌第2磨牙、上颌第1磨牙、上颌第2磨牙、下颌第2双尖牙、上颌第2双尖牙：由于上下颌第1磨牙、第2磨牙出现较早，特别是第1磨牙6岁时已经出龈，故龋病易感者，首先上下颌第1磨牙受损害，至老年期，上下颌第1、2磨牙往往已经受到龋病损害，或者牙齿已丧失。于是出现老年人第l、2双尖牙龋病损害增多的趋势。　　为了便于诊断和治疗，临床上龋病可分为5度：I度为牙釉质或牙骨质龋;Ⅱ度为牙本质浅龋;Ⅲ度为牙本质深龋;Ⅳ度为牙本质深龋已经引起牙髓炎、变性或坏死，此时可致根尖脓肿，颌骨骨膜或牙槽骨膜炎，而出现剧烈疼痛及红肿等症状;Ⅴ度为牙冠龋坏已达1/2以上，成为残冠或只剩下残根，此时牙髓大多坏死，根尖都有慢性炎症。　　(1)浅龋，又称牙釉质龋或牙骨质龋，病变仅限于牙釉质或牙骨质。此时患者无自觉症状。检查可见牙面因脱钙而失去光泽，呈白垩色，探诊时有粗糙感。初期沟窝龋临床上可表现为窝洞周围呈墨浸状，探针可插入沟底，如表层釉质崩解，可形成龋洞。　　(2)中龋：又称牙本质浅龋。龋坏已由牙釉质或牙骨质层发展到牙本质浅层，临床上可发现牙齿上已有较深的龋洞，洞内有着色的软化牙本质，患者一般无自觉症状，但遇冷、热、酸、甜刺激时，可出现牙本质敏感症状，刺激去除后，症状即消失。　　(3)深龋：又称牙本质深龋。龋坏已发展至牙本质深层，接近髓角或牙髓腔，形成很深的洞，但尚未引起牙髓的病变。患者对冷、热、酸、甜及机械刺激敏感，食物嵌入洞内可引起疼痛，去除刺激后疼痛可渐消失。无自发痛。　　根据龋病发展的速度也可将龋病分为静止龋，慢性龋，急性龋。但临床上不常用。

　　(一)病史采集要点　　1.浅龋一般无主观症状，可能只在体检时发现，中龋或深龋对外界的物理和化学刺激，如冷、热、酸、甜刺激时，有过敏反应。　　2.龋病发生是一个慢性过程，这种受外界刺激的反应，可能持续相当长的一段时间，1个月或几个月。　　3.这种刺激的反应随时间变化，渐渐加重。　　4.龋损的牙体硬组织可能因咀嚼时崩裂，这时患者来就诊。　　5.患者有时是因为食物嵌塞情况来就诊。　　(二)体格检查要点　　1.视诊　　观察牙面有无黑褐色改变或失去光泽的白垩色斑点，有无腔洞形成，牙的边缘嵴有无变暗的黑晕。　　2.探诊　　利用尖头探针探测龋损部位有无粗糙，钩拉或插入的感觉。探测洞底或牙颈部的龋洞是否变软、酸痛或过敏，有无剧烈探痛。　　(三)辅助检查要点　　1.温度试验　　对冷、热或酸甜刺激发生敏感甚至难忍的酸痛的牙齿进行冷热测试;亦可用电活力测定，看其活力是否正常。　　2.x线检查　　x线检查可以发现不易用探针查出的邻面龋、继发龋或隐匿龋等。　　3.透照　　用光导纤维装置进行，可直接看见龋损的部位，病变深度和范围，对前牙邻面龋很有效。　　(四)按病变深度分类　　龋作为诊断病名，限定于没有牙髓或根尖周围组织病变的活髓牙。因龋而继发牙髓和根尖周病的，按牙髓或根尖周病诊断。　　对多个非主诉牙，可根据龋所波及的范围采用五度分类法简单记录。I度：龋在釉质层;Ⅱ度：龋在牙本质浅层;Ⅲ度：龋在牙本质中深层;Ⅳ度：龋在牙本质深层并已波及牙髓(或患牙有牙痛史);V度：因龋而成残根和残冠。　　对诊断为龋的主诉牙，临床上根据龋损发生的牙面和病变的深度记述相应的诊断，如发生在右下颌第一恒磨牙近中邻牙合面的深龋，记为深龋。　　1.早期釉质龋　　(1)无自觉临床症状。　　(2)去除牙菌斑并吹干牙面，可见病变区呈白垩色改变，牙面光泽消失。　　(3)牙面外形完整，无实质性缺损，若对病区探诊，可感觉粗糙。质地略软。鉴于发生在光滑面的釉质早期龋可以通过再矿化的方法使其停止发展并重新变硬，一旦确诊，不要对病损区进行过多的探诊。　　2.浅龋(牙釉质龋或牙骨质龋)(I度龋)　　浅龋发生在牙冠部时，为牙釉质浅龋，又有窝沟龋和光滑面龋之分。发生在牙根面的龋，多为牙骨质龋或牙本质浅龋。　　(1)一般无自觉症状。　　(2)牙齿表面呈白垩色或棕褐色，可见表面组织缺损。　　(3)发生在釉质的浅龋，探诊时可以感觉到牙表面的完整性已经破坏，洞底位于牙釉质层，粗糙、质软。发生在窝沟的浅龋可能卡住探针。发生在暴露的牙根面的浅龋，可呈棕色，探诊粗糙、质软，但缺损不明显。　　(4)对不易确定的、发生在邻面的龋损，拍咬颁翼x线片可显示釉质层x线透射区。　　3.中龋(牙本质浅层龋)(Ⅱ度龋)　　(1)临床上对冷热或甜酸刺激敏感，多为一过性的敏感症状，无持续性疼痛症状。　　(2)可见龋洞。发生在邻面或窝沟处的龋，可见相应部位(如边缘嵴和窝沟边缘)釉质呈墨浸样变。　　(3)探诊可及窝洞，洞底位于牙本质浅层，洞底质软，轻度敏感。　　(4)对不易确诊的发生在邻面的龋，拍咬颌翼x线片可见釉质和牙本质浅层透影增加。　　4.深龋(牙本质深层龋)(Ⅲ度龋)　　(1)临床上出现明湿的冷热酸甜刺激敏感症状，或有食物嵌塞后的一过性疼痛，但无自发痛。　　(2)可见大龋洞。发生在深窝沟下的龋，有时洞口不大，但洞缘两侧呈墨浸色的范围较大，提示龋损的范围大。　　(3)探诊可及龋洞，洞底位于牙本质深层，探诊敏感，但去净腐质后不露髓。　　(4)冷热测验无明显异常。　　(5)咬颌翼x线片可反映龋损的范围。但一般小于实际病损范围。　　(五)以病变进展速度分类　　1.急性龋　　(1)发生于易感个体。　　(2)发生在儿童或新萌出牙齿的龋。　　(3)病变牙本质着色浅，质软，可用器械去除。　　(4)病变发展快，可早期波及牙髓。　　2.慢性龋　　(1)发生在成年人的龋。　　(2)病变牙组织着色深，呈棕褐色，质硬，不易用手器械去除。　　3.静止龋　　(1)多见于磨牙浅碟状的骀面和无邻牙接触的牙齿光滑面。　　(2)病损区呈浅褐色，质硬。　　(六)其他　　1.猖獗性龋(猛性龋)　　口腔短期内同时有多个牙齿、多个牙面，尤其是一般不发生龋的下颌前牙，发生龋。急性龋的表现可见于儿童初萌牙列，可能与牙齿发育钙化不良有关。也可见于成年人头颈放射线治疗之后(放射性龋)，或患严重口干症时(口干龋)。　　2.继发龋　　(1)患牙做过牙体治疗，在修复体的边缘或洞底发生龋。　　(2)洞缘有着色，充填体与洞壁间可探及缝隙，质软。　　(3)x线片可见充填体与洞底间透影区。　　(4)继发龋的记录：　　1)发生在无牙髓病变的活髓牙的继发龋，按病变程度，记录为继发龋(浅龋)等。　　2)发生在成功牙髓治疗之后牙齿的继发龋，记录为继发龋(牙髓治疗后)。　　3)继发龋并发牙髓或根尖周围组织病变的，按牙髓或根尖周病诊断。　　3.再发龋　　(1)发生在牙齿原有修复体以外部位的龋。　　(2)病变与原修复体无关。　　(3)再发龋的记录参照继发龋的记录方法。　　鉴别诊断　　1.浅龋应与釉质钙化不全、釉质发育不全和氟牙症相鉴别。　　(1)釉质钙化不全　　亦表现为白垩状损害，但其表面光洁，同时白垩状损害可出现在牙面的任何部位，而浅龋有一定的好发部位。　　(2)釉质发育不全　　是牙发育过程中，成釉器的某一部分受到损害，造成釉质表现不同程度的实质性缺损，甚至牙冠缺损。探诊时损害局部硬而光滑;病变发生在同一时期发育的牙，并具对称性，这些均有别于浅龋，　　(3)氟牙症　　受损牙面呈白垩色至深褐色，患牙对称性分布，而地区流行情况是与浅龋相鉴别的重要参考因素。2.深龋与可复性牙髓炎和慢性闭锁性牙髓炎鉴别。(1)可复性牙髓炎　　患者主诉对温度刺激一过性敏感，无自发痛的病史，可找到引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害，如深龋、深契状缺损，深的牙周袋、牙隐裂、咬牙合创伤。对温度试验呈一过性敏感，反应迅速，尤其对冷测试反应较强烈。与深龋对食物嵌入深龋洞引起疼痛不同。　　(2)慢性闭锁性牙髓炎　　可无自发痛病史或曾有过剧烈自发痛，有长期的冷、热刺激痛病史。洞内探诊患牙感觉较为迟钝，去腐后无肉眼可见的穿髓孔。对温度试验与电活力测验反应迟钝或迟缓性反应。患牙多有叩痛。

　　龋齿的治疗概要：　　龋齿的治疗原则是针对不同程度的龋损，采用不同的治疗方法。对于牙釉质龋可以用保守疗法，如化学疗法、再矿化法、窝沟封闭等。对于有龋损的患牙进行充填修复治疗。对深的龋洞先抚髓，如氢氧化钙糊剂衬垫，再修复治疗。　　龋齿的详细治疗：　　治疗对策　　(一)治疗原则　　龋病治疗的目的在于终止病变的发展，保护牙髓，恢复牙的形态、功能及美观，并维持与邻近软硬组织的正常生理解剖关系。　　龋病的治疗原则是针对不同程度的龋损，采用不同的治疗方法。对于早期釉质龋采用保守治疗，有组织缺损时用修复性方法治疗。深龋时先采用保护牙髓的措施，再进行修复治疗。　　(二)治疗计划　　根据龋损的程度不同，制定不同的治疗计划。对于牙釉质龋可以用保守疗法，如化学疗法、再矿化法、窝沟封闭等;对于有龋损的患牙进行充填修复治疗;对深的龋洞先抚髓，如氢氧化钙糊剂衬垫，再修复治疗。　　(三)治疗方案　　1.保守疗法　　(1)化学疗法　　用化学药物处理龋损.使病变终止或消除的方法。该方法主要用于：①恒牙早期釉质龋、尚未形成龋洞者;②乳前牙邻面浅龋及乳牙骀面广泛性浅龋，1年内将替换者;③静止龋。常用的化学疗法的药物为氟化物(75%氟化钠甘油糊剂，8%氟化亚锡溶液.酸性磷酸氟化钠溶液，含氟凝胶及含氟涂料)，硝酸银(10%硝酸银和氨硝酸银)。　　操作方法：①用牙钻磨去牙表面的浅龋，暴露病变部位，大面积碟状龋损可磨除边缘脆弱釉质;②清洁牙面.去除牙石和菌斑;③隔湿，吹干牙面;④涂布药物：氟化物，将氟制剂涂于患区，用橡皮杯或棉球反复涂撩牙面1～2分钟。硝酸银。用棉球蘸药涂布患牙区，热空气吹干后，再涂还原剂，重复几次，直至出现黑色或灰白色沉淀。　　注意事项：①氟化物有毒勿吞入;②硝酸银腐蚀性大，使用时严格隔湿，防止与软组织接触。　　(2)再矿化疗法　　用人工的方法使已经脱矿、变软的釉质发生再矿化，恢复硬度，使早期釉质龋终止或消除的方法称再矿化治疗。主要用于光滑面早期釉质龋和龋易感者的防龋。再矿化液主要由钙、磷和氟组成.应用方法主要为含漱法和局部涂擦法。　　(3)窝沟封闭　　用封闭剂使窝沟与口腔环境隔绝，阻止细菌、食物残擅及其酸性产物等进入窝沟，达到防龋的效果。主要用于窝沟可凝龋和无龋的深沟裂。窝淘封闭剂的主要成分为树脂--双酚A甲基丙烯酸缩水甘油酯，操作与复合树脂修复相同。　　2.修复性治疗　　除早期釉质龋可用保守方法治疗外，一般说来，龋病都要用修复的方法治疗，即用手术的方法去除龋坏的组织，制成一定的洞形，然后用适宜的修复材料修复缺损部分，恢复牙的形态和功能。　　(1)窝洞预备：用牙体外科手术的方法去除龋坏组织，并按要求备成一定的形状的洞形，以容纳和支持修复材料。　　窝洞预备必须遵守以下基本原则;　　1)去净龋坏组织　　龋坏组织即腐质和感染牙本质，其-申含有很多的细菌及其代谢物，必须去净。“去净”一般根据牙本质的硬度和着色两个标准来判断。　　硬度标准;即术者用挖器，探针及钻针磨时感觉牙本质的硬度。　　着色标准：龋病发展过程中，最早的改变是脱矿，其后是着色，最后是细菌侵入。所以，临床上不必去除所有着色牙本质。如牙本质着色，但质硬，应予保留。急性龋很难判断是否去净龋坏组织，可用染色法来识别。如用1%酸性复红丙二醇溶液染色，龋坏组织被染色成红色，正常牙本质不被染色。　　2)保护牙髓组织　　备洞过程中应尽量减少对牙髓的刺激，以避免产生不可复发性牙髓炎。应做到：清楚了解牙体组织结构，髓腔解剖形态及其增龄变化，磨除龋损组织时用间断操作，用锋利器械，用水冷却，不向髓腔方向加压。　　3)尽可能保存健康的牙体组织　　保存的健康牙体组织不仅对修复固位很重要，而且使剩余牙体组织有足够的强度，承担咀嚼功能。因此洞形预备必须在到以下几点：①作最小程度的扩展，特别是颊舌径和牙髓方向;②龈壁只扩到健康的牙体组织;④不作预防性扩展。　　4)预备抗力形和固位形　　为防止修复材料的松动、脱落和修复体及牙的折裂，备洞时应按机械力学和生物力学的原理预备固位形和抗力形。　　窝洞的主要抗力形有：　　①洞深;一般洞深要求在釉牙本质界下0.2～0.5 mm。不同部位洞深要求不一同。牙合面洞，承受咬牙合力大，洞深应为1.5～2 mm;邻面洞，承受咬牙合力小，洞深1～1.5 mm，不同修复材料要求洞深也不同，抗压强度小的要求洞的深度要深一些。　　②盒状洞形：盒状洞形是最基本的抗力形，其特征是底平，壁直，占线角圆钝。　　③阶梯的预备;双面洞的牙合面洞底与邻面洞的轴壁形成阶梯，髓壁与轴壁相交形成的轴髓线角应圆钝。邻面的龈壁应与牙长轴垂直，深度不得小于1 mm。　　④窝洞的外形：窝洞的外形呈圆缓曲线，避开承受咬牙合力的尖、嵴。　　⑤去除无基釉和避免形成无摹釉;无基釉没牙本质的支持，受力易拆裂，应去除。侧壁应与釉柱方向一致，防止无基釉形成。　　⑥薄壁弱失的处理;降低薄壁弱尖的高度，减少牙合力。如外形扩展超过颊舌尖间距的1/2则需要降低牙尖高度，并做牙尖覆盖。　　窝洞的基本固位形有：　　1)侧壁固位　　要求窗洞有足够的深度，呈底平壁直的盒形。侧壁相互平行，且有一定的深度，使充填材料与侧壁之间的摩擦力产生固位作用，防止充填物翘动，脱落。　　2)倒凹固位　　在侧髓线角或点角处平洞底向侧壁牙本质做出的潜入小凹，也有沿线角作固位沟。倒凹应做到釉牙本质界下，不超过0.5 mm，深度一般为0.2 mm，避开髓角的位置。　　3)鸠尾固位　　多于双面洞，如后牙邻牙合面洞，在牙合面作鸠尾，前牙邻面洞在舌面作鸠尾，此固位形的外形似斑鸠的尾部，由鸠尾峡和膨大的尾部组成，峡部有扣锁作用，防止充填物侧向脱位。　　鸠尾的预备须遵循以下原则：鸠尾大小与缺损大小相匹配;鸠尾要有一定深度;鸠尾应顺牙合面的窝沟扩展，避开牙尖，嵴和髓角，鸠尾峡的宽度在后牙为颊舌尖间距的l/4～1/3t前牙为舌方宽度的1/3～1/2;鸠尾蛱的位置应在轴髓线角内侧，牙合面洞底的牙合方。　　4)梯形固位　　邻牙合洞的邻面预备成龈方大于牙合方的梯形，　　(2)术区隔离　　窝洞预备好后，为了防止睡液进入窝洞，必须将准备修复的牙与口腔环境隔离。　　常用方法有：　　1)简易隔离法　　①棉卷隔离：用消毒棉卷隔离患牙，将棉卷放置于唾液腺导管口处。　　⑦吸唾器：利用负压，吸出口腔内的唾液，吸唾器常与棉卷隔湿配合使用。　　2)橡皮障隔离法：利用橡皮的弹性紧箍牙颈部，使牙与口腔完全隔开。　　3)选择性辅助隔离法。　　①退缩绳：对于接近龈缘和深达龈下的牙颈部龋损，可以用浸有非腐蚀性吸敛剂的退缩绳塞入龈沟内，使龈缘向侧方和根方退缩，龈沟开放，龈液减少，术区干燥，视野清楚，便于手术操作。　　②开口器：用开口器撑开口腔，以维持恒定的张口度，减轻患者张口肌的疲劳，方便术者操作。　　③药物：必要时可用药物.如阿托品使唾液分秘减少。　　(3)窝洞消毒　　在修复前，选用适宜的药物进行窝洞的消毒。常用的消毒药有25%麝香草酚乙醇溶液，樟脑酚及75%乙醇。　　(4)窝洞的封闭、衬洞及垫底　　为了隔绝外界的刺激。保护牙髓，并垫平洞底，形成充填洞形，对深浅不一的窝洞做适当处理。　　1)窝洞封闭 是在窝洞的洞壁涂一层封闭剂，以封闭牙本质山管，阻止细菌侵入，隔绝来自修复材料的化学刺激，增加修复材料与洞壁之间的密合性，减少微渗漏，常用的封闭剂有两种：　　①洞漆;是一类溶于有机溶剂的天然树脂(松香或岩树脂)或合成树脂(硝酸纤维或聚苯乙烯)，涂洞壁2次可封闭80%～85%的洞壁表面，洞漆不能用于复合树脂修复体充填的洞壁，因为洞漆与复合树脂之间起化学反应，影响复合树脂修复体的粘结作用。　　②树脂粘接剂：能有效封闭牙本质小管，且不溶解，减少微渗漏的效果好，有取代传统洞漆的趋势。　　2)衬洞　　在洞底衬一层能隔绝化学和一定温度刺激且有治疗作用的洞衬剂，其厚度一般小于0.5mm。常用的洞村剂有氢氧化钙制剂、玻璃离子粘固剂和氧化锌丁香油酚粘固剂。　　3)垫底　　在洞底垫一层足够厚度(>0.5 mm)的材料，隔绝外界物理、化学刺激。常用的垫底材料有氧化锌丁香油酚粘固剂、磷酸锌粘固剂、聚羧酸锌粘固剂及玻璃离子粘固剂。　　4)临床应用　　浅的窝洞在洞壁涂洞漆或粘接剂后直接充填银汞合金，或用粘接剂处理后直接充填复合树脂。中等深度的窝洞可垫一层底，再涂封闭剂后充填。深的窝洞需垫两层底，第一层用氧化锌丁香油酚粘固剂或氢氧化钙;第二层用磷酸锌粘固剂。如用聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘周剂垫一层即可。　　(5)充填　　1)选择适当的修复材料，填人预备好的窝洞，恢复牙的外形和功能。　　根据牙龋损的部位，承受咬力的情况，病人的美观要求及患牙在口内保存的时间，选择不同的修复材料。　　①前牙主要考虑美观，选用与牙颜色一致的牙色充填材料，如复合树脂，玻璃离子粘固剂。后牙主要考虑其机械强度和耐磨性，可选用银汞合金或后牙复合树脂。　　②后牙：面洞和邻牙合面洞承受的咬力大，可选用银汞台金，前牙Ⅳ类洞选用复合树脂。牙颈部V类洞可选用玻璃离子粘固剂或复合树脂。　　③根据病人的要求选用不同的材料。　　④患牙在口腔保留时间短的选用暂时修复材料，对牙合牙有金属嵌体或冠的不用银汞合金，而且复合树脂。　　2)恢复牙的形态和功能　　选择好修复材料，按要求调制，选用适合的充填器材料充填入预备好的窝洞，使材料与洞壁密台，在规定的时间内雕刻外形、调牙合、打磨、抛光。　　(6)银汞合金修复术1)适应证　　①Ⅰ、Ⅱ类洞。　　②后牙V类洞，特别是可摘局部义齿的基牙。　　③对美观要求不高病人的尖牙适中邻面洞，龋损未累及唇面者。　　④大面积龋损配合附加固位钉的修复。　　⑤冠修复前的牙体充填。　　2)窝洞预备的要求：　　①窝洞必须有一定的深度和宽度。　　②要求窝洞为典型的盒状洞形，必要时增加辅助固位体。　　③洞面角成直角。　　3)银汞台金的调制　　按一定的比例调制银汞合金;调制的方法有手工研磨法和电动研磨法。　　4)充填　　①护髓：在充填银汞合金前，应用洞漆或树脂粘接剂作窝洞封闭，中等深度以上的窝洞，要衬洞或(和)垫底。　　②放置成形片和楔子：双面洞在充填前要安放成形片，以便于充填材料的加压，邻面生理外形的成形，建立与邻牙接触关系。在成形片颈部外侧的牙间隙中安放木制或塑料楔子。以便成形片与牙颈部贴紧。　　③填充材料：用银汞合金输送器将调制好的充填材料小量，分次送入准备好的窝洞内，用小的银汞合金充填器将点、线角、倒凹和固位沟处压紧，再换较大的充填器向洞底和侧壁层层加压、使银汞合金与洞壁密合，随时剔除余汞，充填的银汞合金略高于洞缘，用较大的充填器与洞缘的寝面平行加压，以保证洞缘合金的强度。双面洞一般先充填邻面洞部分，再充填牙合面洞。　　④雕刻成形：填充完成后，先用雕刻器除去牙合面及边缘嵴多余银汞合金，取出楔子，松开成形片夹，取下成形央，用镊子或手将成形片紧贴邻牙，从一侧邻间隙小心拉出成形片，取下成形片后，即行外形雕刻，雕刻牙合面对，雕刻器的尖端置于裂沟处，刀刃总值发放在牙布，部分放在充填物上，紧贴牙面，沿牙尖斜度，从牙面向充填体雕刻。邻面洞，则从边缘嵴向牙合面中份雕刻。邻面牙颈部需用探针检查有无悬突，如有应及时去除。　　⑤调整咬牙合：让病人轻轻咬牙合，作正中及侧向咬牙合运动.检查有无高点。如有高点，用雕刻器除去。　　⑥打磨抛光：银汞合金充填后24小时完全硬固后方可以打磨抛光。用细石尖或磨光钻从牙面向修复体方向打磨，邻面用磨光条磨光，最后用橡皮尖抛光。　　5)银汞合金粘接修复术　　是近年来发展起来的一种窝洞充填方法，是粘接技术在银汞合金修复的应用。　　①粘接机理：新鲜调制的银汞合金压入尚未固化的粘接剂时，两者可相互掺合，固化后形成相互扣锁的混合层;粘接剂与牙之间粘接机制与复合树脂相同。　　②粘接剂：常用的有;Amalgambond、All-Bond2、Panavia Ex、Scotthbond、Multipturpose及Super—bond等。　　③粘接剂对银汞合金充填体的影响：粘接剂能增强银汞合金充填体的固位力和抗折力，改善充填体与洞壁的密合性，减少微渗漏。　　④临床应用　　适应证：牙体大面积缺损，不愿做冠修复者，　　龋坏至龈下，不宜做复合树脂修复的牙。　　牙冠的牙合龈距离短，不宜做冠修复的牙。　　银汞台金充填体部分脱落病例。　　临床操作：去除龋坏组织及薄壁弱尖，牙体缺损大者仍需做机械固位形。　　酸蚀、冲洗、干燥。　　涂布底胶和粘接剂。　　在粘接剂尚未聚合前，充填银汞合金，雕刻外形，　　(7)复合树脂修复术　　1)复合树脂特点　　①美观、颜色与牙匹配。②与牙体有机械和化学粘结。③洞形预备简单.磨除的牙体组织少。④聚合收缩，耐磨性差。　　2)适应证①未到达龈下的所用龋损。②形态或色泽异常的牙的美容修复。③冠修复前的牙体充填。④大面积缺损的修复，必要时加附加固位钉或(和)沟槽;　　3)窝洞预备特点①点、线角圆钝，倒凹呈圆弧形，有利于材料进入。②不直接受力的部位可适当保留无基釉。③龋损范围小者，不必制作固位形，减少牙体组织的磨除。④Ⅰ、Ⅱ类洞应尽量避免置洞缘于咬牙合接触处。⑤洞缘釉质壁制成斜面。　　4)粘接系统　　牙釉质与牙本质的结构，成分不同其粘接系统也不同，分为牙釉质粘接系统。牙本质粘接系统。　　①牙釉质粘接系统：包括酸蚀剂和粘接剂。　　常用的酸蚀剂有10%～50%的磷酸，2.5%硝酸、10%枸橼酸等。粘接剂为不含无机填料的低黏度树脂。　　②牙本质粘接系统：包括处理剂，底胶和粘接剂。　　常用的处理剂：0.5 mol/L EDTA、10%磷酸、20%聚丙烯酸，10%马来酸。　　底胶：为粘接促进剂，含有溶于有机溶剂的亲水单体。如甲基丙烯酸酯β羧乙酯(HEMA)。　　粘接剂;为不含无机填料的低黏度树脂。　　5)粘接修复的操作步骤　　①牙体预备。　　②色度选择：根据邻牙的颜色，选用合适色度的复合树脂。　　③清洗窝洞、隔湿。　　④护髓：中等深度以上的窝洞应衬洞(或)和垫底，一般垫一层玻璃离子粘固剂，深窝洞在近髓处衬一薄层氢氧化钙，　　⑤牙面处理;用小棉球或小刷子蘸30%～50%磷酸涂布洞缘釉质壁、釉质短斜面及垫底表面，酸蚀1分钟，然后用牙本质处理剂处理牙本质表面。处理完后，用水彻底冲洗。吹干牙面，可见牙面呈白垩色，否则再酸蚀一次。　　⑥涂布底胶和粘接剂：用小棉球或小刷子蘸底胶涂布整个洞壁，用气枪轻吹，让其溶剂和水分挥发。而后涂布牿接剂，光固化20秒。　　⑦充填复合树脂;放置成形片和楔子前牙一般用聚酸薄膜成形片，放置两牙间，用楔子固定;后牙用不锈钢成形片，用片夹固定。填充材料;化学固化复合树脂，一次取足调好的材料，从窗洞的一侧送人窝洞，用充填器快速送压就位、成形;光固化复合树脂，将材料分次填入窝洞，分层固化，每次光照40～60秒。　　⑧修整外形。　　⑦调整咬牙合。　　⑩打磨抛光。　　(8)后牙复合树脂嵌体修复术　　直接法的主要步骤：　　①预备洞形：与嵌体洞形预备相同;　　②垫底;用玻璃离子粘固剂垫底，近髓处先用氢氧化钙盖髓;　　③洞壁涂分离剂;　　④充填复合树脂，光照固化;　　⑤取出嵌体，修整轴壁和洞缘，再放回窝洞，检查洞缘和邻接面;　　⑥取出嵌体，用分离剂包埋;　　⑦将嵌体置入光热烤箱中行二期光热处理，放7～7.5分钟，100～120℃;　　⑧9.5%氢氟酸处理嵌体表现1分钟，冲洗、干燥;　　⑧30%～50%磷酸处理洞壁冲洗、干燥;　　⑩粘接剂粘接嵌体于窝洞内，调、打磨。　　(9)玻璃离子粘固剂修复术　　1)适应证　　①牙体缺损的修复;主要是Ⅲ、V类洞和后牙邻面单面洞及乳牙各类洞的修复;　　②根面龋的修复;　　③衬洞和垫底材料;　　④牙科粘固剂：粘固固定修复体，正畸附件及固位桩、钉等;　　⑤窝沟封闭;　　⑥其他如外伤牙折后，暴露牙本质的覆盖，松动牙的固定及暂时性充填。　　2)窝洞预备特点　　①不必作倒凹，鸠尾等固位形，只需去除龋坏牙本质，不作扩展;　　②窝洞的点、线角应圆钝;　　③洞缘釉质不作斜面。　　3)调制方法　　临用时，按粉、液以3：1的比例(重量比)，用塑料调刀于涂塑调拌纸或玻板上调拌，应在1分钟内完成。　　4)修复操作步骤　　①牙体预备;　　②牙面处理：用橡皮杯蘸浮石粉清洁窝洞，近髓处用氢氧化钙村洞，用配套的处理液或乙醇处理牙面;　　③涂布底胶和(或)粘接剂;　　④充填材料：从一侧道人材料、压紧;　　⑤涂隔水剂;　　⑤修整外形及打磨。　　(10)深龋的治疗　　1)治疗原则及注意事项　　①停止龋病的发展，促进牙髓的防御性反应：去除龋坏组织，消除感染源。原则上应去净龋坏组织，而不穿透牙髓。对近髓的少量软化牙本质不必去净，可以用氢氧化钙做间接盖髓术。　　②术中必须保护牙髓。减少对牙髓的刺激。去软龋时，用挖器从软龋边缘开始水平于洞底用力，或用较大的球钻间断、慢速磨除，切勿向髓腔加压，用探针检查时，沿洞底轻轻滑动，勿施压力。双层垫底，隔绝外界及充填材料的刺激。　　③正确判断牙髓状况：通过详细询问病史，结合临床检查，温度试验，牙髓电活力测验及X线检查，排除早期牙髓炎、慢性闭锁性牙髓炎、牙髓坏死等情况。　　2)治疗方法　　①垫底充填一次完成：适用于无自发痛、激发痛不严重、无延缓痛、能去净龋坏牙本质的患牙。按窝洞预备的原则制备洞形，因深龋洞底近牙髓，所以此处的软化牙本质必须用挖器或球钻去除;窝洞预备完成后，一般需垫两层底后再充填。如果聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂可只垫一层底，如需作倒凹固位形，垫底后作。最后选择适寅的充填材料充填，恢复牙的外形和功能。　　②安抚治疗;对于无自发痛而有明显激发痛的患牙，先进行安抚治疗。待症状消除后再作充填。　　具体的作法是：窝洞干燥后，放丁香油酚棉球或抗生素棉球于窝洞内，用氧化锌丁香油酚粘固剂封闭窝洞口，观察l～2周。复诊时如一切正常，则可垫底充填。如有症状则作牙髓治疗。　　对于能去净软化牙本质的窝洞，可直接用氧化锌丁香油酚粘固剂封洞，观察两周到一个月，第二次复诊时，如一切止常，则可去除部分氧化锌丁香油酚粘固剂，再垫底克填。　　③间接盖髓术：对于不能一次去净软化牙本质，无明显主观症状的深龋，可以用间接盏髓术进行治疗。常用的盖髓剂有氧氧化钙制剂。　　具体方法是：对急性龋，窝洞预备完成后，干燥，在洞底盖一薄层氢氧化钙制剂，然后垫底充填，如一次完成治疗把握不太，可以在盖髓后，垫底封洞，观察1～3个月，复诊如一切正常可去除部分暂时充填材料，垫底充填。对于慢性龋可在洞底盖一层氢氧化钙制后，封洞，观察3～6个月。复诊如一切正常，可去除全部的封物，去净软化牙本质，再盖髓、垫底、充填。如有症状，则作牙髓治疗。　　(n)大面积龋损的治疗　　1)加固位钉的牙体修复术　　①适应证：大面积缺损如前牙的切角缺损，切缘缺损，后牙的一个或几个尖的缺损，龋损的范围大，如后牙邻牙合、颊或舌面龋损，V类洞的近远中壁超过轴角。全冠修复的银汞合金或树脂核。　　②固位钉的类型：粘固钉，摩擦固位钉，自攻螺纹钉。　　③固位钉的设计：后牙选用直径大的;前牙选用直径小的。缺一个牙尖用一个钉。包埋在牙本质内的部分为2 mm，在修复内的部分少于2 mm。　　④钉道的设计：钉道_最好作在轴角处，壁开髓角，钉道的方向与牙表面平行，3个以上的钉道。最好不要在一个平面上。　　⑤操作步骤：牙体预备，去净龋坏组织。在保留的牙体上制备抗力形和固位形;在制作钉道的部位磨成平面，并用小球钻磨一小凹。用匹配的麻花钻制作钉道，慢速旋转，一般300～500 r/min，支点稳、一次完成，不要上下提插和中途停止，清洗，隔湿、干燥牙面和钉道，固位钉就位。垫底、充填。　　2)沟槽固位与银汞合金钉技术　　①沟槽固位：用倒锥钻或小球钻在牙体本质上制作大小形状不一的水平沟槽。深度O.5～0.75 mm，宽度0.6～1.O mm。长度4～5 mm。将银汞合金压入沟槽内，与克填修复体连为一体起固位作用。　　②银汞合金钉：用细裂钻平行于牙表面在牙本质中作一深2～3 mm，宽1～1.5 mm的纵行钉道，将银汞合金压入钉道内起固位作用。　　并发症及处理　　(一)意外穿髓　　1.以下原因造成意外穿髓　　①对牙髓腔的解剖结构不熟悉;对每个牙的髓角的位置不清楚，心中无数，对乳牙、年轻恒牙的髓腔特点没有掌握。　　②髓腔解剖结构的变异，如个别牙的髓角特别高，如第一磨牙的近颊髓角。　　③操作不当;去软龋时，操作粗糙，使用器械不当。　　扩展洞形时，只考虑底平，没有注意到髓角的位置，造成髓角穿通，打固位钉时没有掌握好方向和深度，有可能穿髓腔。　　2.处理　　乳牙、年轻恒牙可行直接盖髓术，或活髓切断术;成年人如果穿髓孔小的可行直接盖髓术，穿孔大的就作根管治疗。　　(二)充填后疼痛　　1.激发痛　　充填后出现冷、热刺激痛，但持续时间短。常见原因有：①备洞过程中对牙髓的物理刺激，如连续钻磨产热或钻牙的负压均激若牙髓，致牙髓克血。②未垫底或垫底材料选择不当。如中、深龋束垫底直接银汞合金充填，或复合树脂直接充填，或深龋用磷酸锌粘固剂单层垫底，使牙髓受材料的刺激，要充血。　　处理：症状轻的，可观察1～2周，如症状逐渐缓解可不处理，如症状未缓解，甚至加重则应去除充填物，安抚治疗后再充填。　　2.患者对颌牙接触时牙疼痛.分开时疼痛消失，是由于对颌牙为不同种金属，产生微电流作用引起。　　处理：去除银汞合金，用引导体类材料充填或作用类材料的嵌体。　　3.白发痛　　①充填后出现阵发性、自发性疼痛、不能定位.温度刺激诱发或加重疼痛考虑牙髓炎的可能。　　处理：去除充填物，开髓引流，按牙髓炎治疗。　　②充填后出现持续性自发痛，可定位，与温度刺激无关，咀嚼时加重，可能是术中器械伤及牙龈、牙周膜引起牙龈炎;可能是充填物在龈缘形成悬突刺激牙龈引起炎症，也可能是接触点不良，食物嵌塞引起龈乳头炎。　　处理：牙龈炎可冲洗、上碘甘油，有悬突的要去除悬突，不良接触点的要重新充填，或作嵌体，或固定修复，以恢复正常的接触关系。　　(三)充填物折断、脱落　　造成充填的折断、脱落有以下方面的原因：

　　龋齿病因概要：　　龋齿的病因是：龋齿的致病因素包括微生物、饮食和宿主等三大要素，这便是三联因素理论。微生物主要指黏附与牙面的具有致龋能力的细菌、食物因素、宿主的牙对龋病的敏感性和抗龋能力、时间，它包含菌斑附着在牙面之后的时间，牙萌出之后的时间，食物接触牙齿的时间等。　　龋齿详细解析：　　龋齿的致病因素包括微生物、饮食和宿主等三大要素，这便是三联因素理论。在20年代后期又补充了一个时间因素，认为龋齿的发生是一个缓慢的过程，必须有充分的时间。简而言之.龋齿的发生必须有易感的宿主、口腔致龋菌、适宜的底物和足够的时间。　　1.微生物主要指黏附与牙面的具有致龋能力的细菌。研究表明。口腔中的主要致病菌是变形链球菌，其次是某些乳杆菌和放线菌菌株。这些细菌因其发酵糖的产酸能力、自身生存的耐酸性质及对牙齿表面的附着能力而致龋。变形链球菌因其发酵糖的产酸能力、自身生存的耐酸性质及对牙齿表面的附着能力而致龋。变形链球菌对糖类发酵产酸性强，并能在这种环境下生长。它在生活过程中能产生葡萄糖基转移酶，这种酶能把蔗糖转化为葡聚糖，而葡聚糖能诱发变形链球菌的特异性凝集反应，使细菌黏附在牙齿上。动物实验中接种变形链球菌到无菌动物口腔中，能产生大量龋损;在动物体上用变形链球菌制成的疫苗可使动物获得龋病的免疫力。龋病的发生与变形链球菌检出率关系的研究也发现：牙面上变形链球菌检出阳性率与龋病的发生呈平行关系。这些都说明变形链球菌是一种重要的致龋菌，但是乳酸杆菌，黏性放线菌等细菌的作用也不能忽视。致龋菌要产生致龋作用，必须先形成牙菌斑。牙菌斑是黏附于牙面、以细菌为主体的微生态环境，主要由吸附于牙齿表面的基质、涎液因子及外源性食物组成。细菌在牙菌斑中进行复杂的新陈代谢活动，在其中产酸，使局部环境的PH值可降至4.5～5.0，导致牙齿脱矿。牙菌斑最易在咬沟裂、邻面，牙颈部等不易自洁的区域形成，且与牙面附着很紧，一般的清洁如含漱、冲洗不易除去，人工清洁后1～6h内重新形成。　　2.食物　　食物因素中糖与龋病的发生密切相关，糖是细菌代谢的主要底物，它为牙面的细菌提供营养和能量，使它们得以在牙面定居、生长、繁殖。碳水化合物，特别是蔗糖在龋病发生中很重要。细菌能利用糖产酸，并合成细胞外多糖和细胞内多糖。有机酸是引起牙体硬组织无机物溶解的直接因子，多糖能促进细菌在牙面的黏附和聚集，并在外源性糖缺乏时，提供能量来源。所以糖是细菌产生龋病的物质基础。另一方面，粗糙的纤维性食物，如蔬菜、肉类、水果等，因在咀嚼的过程中增加了摩擦力而有助于牙面的清洁，且不易黏附牙面而发酵，故不利于龋病的发生。因此，食物是龋病发生的必要因素。　　3.宿主　　是指牙对龋病的敏感性和抗龋能力。包括牙的形态、排列、发育状况，牙所处的环境及全身状况等。牙齿的窝沟、点隙、邻面、牙颈部是牙结构中的薄弱处，且易于形成菌斑，故常发生龋坏。另外，牙排列拥挤、错位、重叠等也可致食物滞留，不易自洁，附着菌斑且不易去除，为龋病的发生创造有利条件。牙结构上有缺陷，自身矿化不良与其抗龋能力有关;釉质含氟量、特别是表层釉质含氟量与患龋率有关。　　唾液是牙的外环境，牙长期浸润在唾液中。唾液量与质的变化、缓冲能力大小、抗体含量等与龋病的发生过程均有密切关系。唾液流量大、流速快将有助于冲洗食物残屑，稀释中和口腔中的酸性产物，起到抗龋作用。而口干症者、涎腺功能障碍者或长期用阿托品者患龋率高。放射治疗后，涎腺遭破坏者，则可发生猛性龋。唾液成分中所含重碳酸盐、盐酸盐、过氧化物酶、免疫球蛋白等有抑制龋病发生的作用，特别是氟离子，能增强牙齿对酸的抵抗力，抑制脱矿，促进在矿化。　　全身状态与龋病发生也有一定关系，包括遗传、营养、矿物质、内分泌等因素。　　4.时间　　它包含菌斑附着在牙面之后的时间，牙萌出之后的时间，食物接触牙齿的时间等。从牙菌斑形成到造成牙的破坏，每一过程都需要一定的时间，不会在几天或几周内形成，而是一个漫长过程，需要数月或数年。若能从时间上对龋病发病的各个阶段进行干预，龋病就能得以预防。研究表明：恒牙龋齿发病率曲线是在恒牙萌出2～4年达到高峰，以后逐渐下降。这就启示我们防龋应以牙萌出后2年内为重点。