内痔的分期：　　根据内痔的发展和变化分为4期。　　Ⅰ期：便血或滴或射，便后多自行停止，痔体不脱出，镜检示齿状线上黏膜隆起多在右前位，直径超过一个方位，黏膜表面色淡红呈草莓状，为血管肿型。　　Ⅱ期：便血色鲜红，排便时伴有痔体脱出，内痔的表现为便后自行还位，镜检示齿状线上黏膜隆起常在右前，右后或左位(母痔)表面黏膜有纡曲的静脉团，为静脉瘤型。　　Ⅲ期：便后或久立久行、咳嗽、劳动用力、负重远行增加腹压时痔体脱出、不能白行还位，需休息或手推才能还位。脱出黏膜表面暗红色、肥厚，便血减少，为纤维肿型。　　Ⅳ期：痔体增大，持续脱出或还位后仍易脱出或便血。　　1.嵌顿性内痔 痔体大，脱出不能自回，激起括约肌痉挛而嵌顿。静脉回流受阻，动脉血压力大，仍继续进入内痔，使充血肿胀，肛缘水肿，最终血行停滞凝固而致血栓形成，内痔的症状为疼痛加剧，脱出痔体发硬，触痛敏感，肛缘水肿加重。还位困难，可用高野简易复位法全部还位后，肛外无痔块残留。　　2.绞窄性内痔 嵌顿时间过久，血行停滞及血栓形成，由于缺血痔体表面发黑坏死，渗出较多，最后痔体全部坏死，但肛缘水肿未坏死。1915年Lockhart-Mummery和Joshi报道：内痔血栓向上延伸，导致直肠壁坏死，引起盆腔严重的脓毒症。坏死后感染多在局部，引起里急后重。此时强行还位，感染易扩散，引起直肠黏膜下肛周或坐骨直肠间隙脓肿，甚至脱落的带菌栓子沿静脉上行，发生门脉菌血症或脓毒血症，尚可形成肝脓肿。1934年Lockhart-Mummery、1948年Gabriel分别报道了绞窄痔并发致死性门脉败血症。尽管少见，但应重视。　　3.内痔发炎 平时内痔症状较轻，但内痔细胞变性和水肿组织免疫力降低，常因便秘、过劳、刺激和摩擦而感染，肿痛灼热，内痔的表现有搏动感及异物填塞感，因干便压迫表面糜烂出血，常有里急后重感，持续1周，治疗得法，肿胀渐消，疼痛减轻，痔块变软缩小而缓解。也称痔发作。

　　诊断检查：　　1.全身检查要按四诊和望、扪、叩、听及其他特殊检查，注意有无高血压、心脏病、糖尿病和血液病等。　　2.局部检查要按步骤进行，不能省略，否则易漏诊和误诊。　　(1)视诊：注意肛门外形有无异常，内痔的检查有无血迹。如有便后脱出不能自行还位时，可行蹲位检查脱出形态、长度、颜色、数目，有无糜烂渗血。如平时不能自行脱出，可用吸肛器缓慢吸出肛外进行检查。　　(2)指诊：注意括约肌间沟深浅，进入直肠腔时有无括约肌痉挛，女性有无直肠前突。如有，在阴道口可见指尖，有无肿块，主要是除外其他疾病。指诊内痔只能触到柔软肿物，可移动，不能分清个数、部位及大小。所以诊断不准。　　(3)镜检：选用筒式肛镜缓慢插人直肠腔抽出闭孔器，利用侧灯观察有无血迹，肠腔是否正圆，有无直肠黏膜脱垂突入肠腔。然后退镜观察至齿状线，可见痔体从四周突入肠腔及肛镜筒内，查清部位、数目大小，表面颜色，有无糜烂渗血。令患者咳嗽增加腹压，用力努臀，观察痔体是否增大、有无充血。肛镜所见是内痔确诊的重要依据。不宜用两叶肛镜，因挣开加压，使内痔移位和变形，诊断不准确。必要时可行纤维镜检以除外息肉及息肉病。　　鉴别诊断：　　根据内痔的症状和体征，内痔的诊断并不困难，但也并非一看就能确诊，需要与其他疾病鉴别。　　1.肛裂 便后带血附在纸上不滴不射无脱出，伴有周期性剧痛，牵开两臀可见裂口下端。　　2.直肠息肉 无痛便血色较暗，带蒂低位息肉可脱出，呈桑葚状，朱红色。高位息肉可触到球形质软的肿物，能摆动。窥肛可见单发或多发的息肉，多带蒂。　　3.直肠黏膜脱垂 常有由肛口向外的放射状沟或呈环层状，表面平滑无静脉曲张，内痔脱出呈分颗状。　　4.直肠癌 肿块形状不整，常呈菜花样质硬，便次增多，常有黏液血便，初期常误诊为内痔，另外，有时与内痔并发，只做内痔的检查见有内痔，未再行指诊而漏诊。必要时行病理检查。　　5.肛乳头肥大及肛乳头瘤 在齿状线上肛乳头处有灰白色锥形物突出，无出血，有触痛但很轻，久则成乳头状瘤而脱出，质硬，形状不整。　　6.恶性黑色素瘤 常在齿状线处生长，多单发，瘤不大，色黑，有的带蒂脱出肛外，必要时行病理检查。　　7.肠出血 各类肠出血色深紫，与粪便混合;内痔出血为鲜红色，多附在粪便表面，常继发贫血。

　　内痔的治疗概要：　　内痔疗法繁多，都各有其适应证和禁忌证，可选择最佳方法应用。改善饮食、保持大便通畅等一般治疗。药物治疗是重要的方法。根据局部症状和体征选择外用药。内痔的治疗可塞入止痛解痉栓剂，压迫内痔，使之回位。常规手术，操作简便，容易推广。　　内痔的详细治疗：　　(一)治疗原则　　痔是肛肠科的一大专病，不能认为痔是区区小病而忽视。　　(二)治疗方法　　疗法繁多，都各有其适应证和禁忌证，可选择最佳方法应用。　　1.一般治疗 是各种疗法的基础，对各期内痔都有效，都适宜。　　(1)改善饮食：内痔的治疗多吃蔬菜、水果(柿子可致便秘，不宜多吃)和地瓜，忌食辣椒、芥末，禁酒，浓茶，咖啡不宜常用。主食要粗细粮搭配，食易消化的混合食物。要定时定量进食，不能饥饱不均。只吃肉类和细粮排便不畅，只吃蔬菜和粗粮粪便增多。　　(2)保持大便通畅：通过食物来调整排便十分重要，要养成定时排便的习惯，每1—2d排出，次软便，使内痔少受摩擦和刺激。排便时要顺其自然，不宜用力努臀，便后热水洗浴擦干，便纸宜柔软清洁，肛门要保温，坐垫要柔软。　　(3)生活要有规律：起居要定时，劳逸要结合，不宜久坐久立、负重远行。特别是重体力劳动，不能用力过猛，增加腹压，中间要休息。　　2.药物治疗是重要的方法。Ⅰ~Ⅱ期内痔应首选中西药物治疗，能解除和减轻症状，延缓内痔的发展。　　(l)内服药：内痔急性发作期可根据出现的临床证据进行辨证施治，遣方用药。医师习惯用药组方，没有统一固定方剂。如内痔血栓形成和嵌顿时，可用麻杏石甘汤合乙字汤以利水消肿(日本中医医学博士山本岩的经验方)，作者临床习用效果良好。内痔的治疗也可用静脉增强剂(微粒化纯化的黄酮成分、草木星流浸液片，银杏叶萃取物等)、抗炎镇痛药，可减轻内痔急性期症状，能有效地缓解内痔血栓所导致的疼痛。另外可选用市售的槐角地榆丸等各种痔疮片服之。　　(2)外用药：根据局部症状和体征选择外用药。　　①熏洗药：熏洗方很多但都需火煎，独身职工和学生或外出时无处煎药，使用不便。为此张有生研制成硝矾洗剂，开水冲化，睡前便后熏洗，适于内痔脱出发炎或血栓形成者。可消肿止痛，收敛止血，抑菌杀虫。效果良好。　　②外敷药：水调散，一效膏适于内痔脱出肿痛。各种膏剂挤入肛内，适用于便血肛痛。含有类固醇衍生物的药物可缓解急性期症状。　　③塞肛药：市售的各种中西药栓剂或含有角菜酸黏膜修复保护和滑润作用的栓剂。　　3.枯痔疗法 始于宋代，有枯痔散、枯痔钉和现代枯痔液注射疗法。　　(l)枯痔散疗法：始于南宋魏岘著《魏氏家藏方》(1227年)。自古至今，枯痔散处方很多，但皆以白砒、白矾为主，白砒是剧毒药物，使用不当，易中毒，并有报道中毒死亡l例，故被停用。此后有人改用无砒枯痔散，但因其渗透力弱，枯痔效果较差，故枯痔散现已废弃不用，不作详细介绍。各家现研制许多以明矾为主的枯痔液注射疗法。　　(2)枯痔钉疗法：又称插药疗法。始于宋代《太平圣惠方》(992年)最早记载：“将砒霜溶于黄蜡中，捻为条子，纳入痔瘘疮窍中。”明代《外科正宗》记载的“三品一条枪”也是一种枯痔钉，用枯痔钉插入内痔中比枯痔散外敷渗透力要强，直接使内痔坏死脱落而治愈，在福建、浙江等地应用，并传播到东南亚各国华侨之间。其他地区应用很少。中医枯痔钉疗法，在国外也有应用。　　因原来的枯痔钉都含有白砒，容易中毒。经邓正明等研究改为无砒枯痔钉，由福建中药厂制成两头带尖的条状制剂(与两头带尖的牙签相同)。并提出其作用机制是异物炎症反应和创道引流作用。将钉尖插入痔内，并留存在痔静脉丛及其间质中间，引起异物炎症反应，内痔组织开始液化，2d后全部溶化，并通过钉道引流。3d后痔块肿大，伤口轻度坏死，组织产生无菌性炎症，血管内形成血栓，出血停止。4d后组织溶解液化，组织收缩，使痔块皱缩或消失，部分内痔坏死脱落后，伤口逐渐愈合。　　适用于Ⅱ期、Ⅲ期内痔或混合内痔部分。纤维肿型内痔不能插钉。　　①徒手插钉法：内痔的手术区常规消毒，铺湿巾。观察内痔的大小、位置、形态及数目。对单发且能脱出的内痔，可直接插入;对不脱出的内痔，先行扩肛再用手压住内痔根部，将其翻出肛外再插入。　　术者左手固定内痔，右手捏住钉尾，在距齿状线上0.2cm.钉尖对准痔体与表面呈15°，用力快速插入痔黏膜后.再缓慢插入痔内，每钉之间距离为0.2~0.3cm，每个内痔根据大小插入3~5枚，一次总量可插入10~20枚。　　插入后，将痔面多余部分剪掉，仅留1~2mm即可。因痔黏膜收缩则将钉全部埋人痔内，再逐个送回肛内，包扎固定。　　②器械射钉法：用特制的射入器，通过斜面喇叭镜将半条枯痔钉射入内痔。即将枯痔钉安放在枪筒内，对准痔体呈15°，扣动扳机射入痔内。　　插射完后送回肛内，内痔的治疗可塞入止痛解痉栓剂，压迫内痔，使之回位。　　注意事项：不论痔体大小，尽量一次插完。插钉不宜过深、过浅、穿透或低于齿状线，否则易致正常组织坏死、疼痛和感染。先在齿状线上0.2cm处插入一排较大内痔，然后再往上方插入两排。麻醉下括约肌松弛，内痔在扩肛后多能翻出。用手插入比较准确。如不能自动翻出，可用吸肛器吸出，即用杯口样后带玻璃管的吸肛器，套上胶皮管，接上空针管，用负压吸出内痔。射入器只适用于不能吸出的小内痔。　　插药后反应较轻，但在数小时内仍有疼痛，肛门灼热，坠胀感和尿意频数，有时全身乏力、头晕和出现吸收热。1~2d后可自行恢复，无须处理。　　插钉术简便易行，术后无严重并发症，无肛门狭窄后遗症，近期疗效较好，但远期疗效不太理想，可再行插钉或多次插钉也可治愈。　　(3)枯痔液注射疗法：因为枯痔散和枯痔钉容易中毒，无砒枯痔散和无砒枯痔钉枯痔效果较差、易复发，所以我国专家研究以明矾为主的各种枯痔液注入内痔中发生作用，这是一种中西医结合内痔注射疗法。　　4.内痔注射疗法　　早在1869年英国都柏林医师Morgan首先应用硫酸铁溶液行内痔注射，至今已有100多年的历史，因此药腐蚀作用太强。1988年Swintord Edwards首先应用10%~20%石炭酸甘油水溶液。1928年Blanehard又用酚(石炭酸)杏仁油注射内痔。现在多用5%碳酸植物油注射液。　　我国从1950年开始在枯痔法的基础上，将枯痔散、钉改成注射液，研制成许多中药注射液。　　(1)硬化萎缩注射法　　①消痔灵注射液：这是中国中医研究院广安门医院史兆岐根据中医酸可收敛、涩可同脱的理论，于1977年5月开始研制的，原名称775.后经药厂生产改称消痔灵，经实验研究证实，能使内痔硬化萎缩，内痔的治疗最常用的内痔注射液，市场有售10ml注射液。　　适用于无并发症的各期内痔，特别是Ⅰ期、Ⅱ期内痔。年老体弱，严重高血压，有心、肝、肾等疾病的内痔患者均可适用。纤维肿型内痔禁用。　　器械：喇叭式肛镜1套，5ml注射器1支.5号长针头1支，带有刻度40ml塘瓷杯3个。　　药物：1：1液(1%普鲁卡因与消痔灵等量)、2：1液(1%普鲁卡因2份+消痔灵l份)和消痔灵原液。注射前做普鲁卡因过敏试验。笔者常用1：1液(1份0.5%利多卡因+1份消痔灵)，因利多卡因无须试敏。另备血管钳、凡士林纱条和纱布块等。无须麻醉或局麻。　　一步注射法：适用于孤立性内痔。用喇叭镜插入肛内检查内痔部位、大小、数目。如纤维化型则不宜注射。用5号针头的注射器抽取2：1药液直接注入痔内，使痔体黏膜表面颜色变浅或呈水疱状为度，根据痔体大小注入1~3ml药液。用同样方法注射其他内痔，一般每次可同时注射3~5个痔核。　　四步注射法：适于Ⅱ~Ⅲ期内痔。用喇叭镜插入肛内检查内痔部位、大小、数目，再以示指触摸原发痔区有无动脉搏动。将消痔灵原液配1：1溶液(1份消痔灵加1份0.5%利多卡因)，按四步注射法依次注射(。四步分述如下。　　第一步：直肠上动脉右前、右后和左侧分支注射。于母痔上极0.2cm进针，相当于直肠上动脉右前分支进入痔块搏动点处，进针至黏膜下层深部.边退针，边注药。3个母痔上极分别注射4ml，共12ml。　　第二步：痔区黏膜下层注射。先在母痔中心进针，入黏膜、黏膜固有层、黏膜肌层、黏膜下层深部，针尖接触肌层有抵抗感，不要刺入肌层，稍退针尖开始注药，药量稍大-痔体，以痔块呈弥漫性肿胀为宜，每个内痔分别注射4-6ml，即完成第二步。　　第三步：黏膜固有层注射。当第二步注射完毕，再缓慢退针，往往有一落空感即到黏膜固有层，内痔的治疗注药，药量为第二步的1/3，以痔黏膜呈水疱状、血管网清晰为度，即完成第三步，退针出来，每个母痔2~3ml。　　第四步：有前、右后和左侧的窦状静脉下极注射。在母痔下极齿状线上0.1cm处进针，至黏膜下层深部的窦状静脉区，每痔块注4ml，3个共注药12ml。　　注射完毕，用指腹反复揉压注药部位，使药液均匀散开。总药量50-70ml，送回肛内，外敷纱布固定。　　注意事项：注射药量视痔块大小不同，注射药量也不同。黏膜固有层注射药量不宜过大，以免发生黏膜坏死。进针深浅度要适宜，过深则伤及括约肌，引起肌肉坏死;过浅注在黏膜表层，易引起浅表坏死出血。注药前应抽吸无回血。窦状静脉区注药勿多，以免药液渗入齿状线以下引起疼痛。边注药边退针头，待退出黏膜表面前稍停顿片刻，可避免针眼出血。切勿将药液注入肛管皮肤下及外痔部位，否则会发生水肿和疼痛。　　术后处理：患者当日休息，不排大便。少渣饮食2d。便后坐浴熏洗，痔疮栓纳肛。口服抗生素3d，预防感染。　　术后肛门坠胀和微痛，个别病例有微热、排尿不畅，对症处理即可。　　疗效：据广安门医院等19个单位的统计资料，1977-1996年共治疗10.2万例。统计4单位共治疗21361例，治愈21148例，占99%;好转203例，占1%;无效10例。随访3年620例，复发6例，复发率1%。据粗略统计，20年在中国治疗500万例。　　②芍倍注射液：原名为安氏化痔液，是安阿玥根据中医“酸可收敛”的理论于1990年研制的软化萎缩剂。2003年6月获得新药证书，批准名日芍倍注射液，同年12月批量生产。适于内痔、静脉曲张性混合痔。　　作用机制：是通过引起痔核组织发生非炎症性的蛋白凝固样变性、裂解、毛细血管新生而使痔核软化萎缩，整个过程不发生明显的炎症，痔核表面黏膜组织保留不被破坏，也无肉芽组织及瘢痕形成，同时还有较强的抑菌消炎以及收敛固脱、活血化瘀作用，因而无局部硬化坏死、肛门直肠狭窄等并发症发生，是目前最常用的内痔注射术。　　操作方法：局麻下捅人肛门镜检查内痔分布和大小，将芍倍注射液与0.5%利多卡因按2:1稀释后，按先小后大、先上后下的顺序见痔进针，推注给药，饱满为度，痔面颜色变浅。同一部位可重复注射，一处用量1~5ml，总量视痔大小而定在10-40ml，注后无须包扎和换药，正常进食和排便，对混合痔只注射内痔部分。　　优点：适应范围广，对各期内痔和静脉曲张型混合痔均可一次注射而治愈：作用迅速，注射10min后即可见痔核明显萎缩，次日第一次排便症状基本消失，3~8d痔核完全萎缩;疗效高，治愈率93.05%;不良反应少，注射后除短时间内有轻微局部刺激症状外，未发现有痔核坏死出血、肛门狭窄等注射硬化剂后常见的并发症和后遗症。　　疗效：安阿玥报道治疗内痔100例，内痔的治疗治愈率98例，显效2例，治愈率98%，有效率100%。　　③s%石炭酸植物油注射液：这是西医传统注射法。内痔最适宜，可消除或减轻脱垂。适用于内痔切除术后复发者，年老体弱合并其他疾病不太严重者。　　低位注射：在齿状线上0.5cm处进针，过低至齿状线则疼痛。　　高位注射：在内痔上方进针。　　高低位都要注射在黏膜下层0.5cm左右，进针后针尖能左右摆动即达黏膜下层，如刺人肌层针尖不易移动.应退出少许，抽吸无血，即可注药。每个内痔注药2~4ml，痔黏膜松弛者可注6ml。注后黏膜内微血管清晰可见，如黏膜苍白即刺人过浅，再刺叭少许注药，刺入过深至肌层会产生疼痛、坏死和出血。每次可注射3个内痔，量要足，总量10-15ml。　　注药后1d内不宜排便，以免内痔脱出嵌顿。　　④其他硬化剂注射液：药液多种，各自制剂自家应用，注射技术基本相同。　　(2)坏死脱落注射法　　①新6号枯痔液：是重庆李雨农研制的渐进性坏死剂。经动物实验证实，受药局部血管内很快形成血栓，使远端组织缺血发生凝固性坏死，继而脱落创面修复而愈。　　适用于内痔和混合痔、嵌顿性内痔未溃烂者，继发性贫血、高血压、心脏病亦可用。　　操作方法：腰俞麻醉下使痔翻出肛外，钳夹向外牵拉。　　在齿状线上0.5cm处刺入痔黏膜下层缓缓注药，扩散全痔而肿大，表面有小白点为度，内痔的治疗边注边退，退至针眼时再注药少量，以免渗血。送回肛内。　　注后微痛，1d内不排便，偶有排尿不畅。　　疗效：李雨农用此法治疗3270例，治愈率为96.2%，随访5~10年265例，复发率l9.6%。　　②痔全息注射液：山西杨里颖研制的药液。经实验研究有快速坏死、止血、杀菌、局部止痛的作用。市场有售，适用于内痔、外痔、混合痔。　　操作方法：扩肛后令患者努臀使内痔脱出肛外，取出5号小针头和5ml针管，吸适量痔全息液。从痔突出点进针，针头斜面朝上，刺人黏膜下层，轻轻挑起黏膜，缓缓注药，药浸部位即刻变为紫黑色且硬。待药浸面距痔基底部正常黏膜3mm时，停注拔针，干棉球按压针眼片刻，无出血即送回肛内。一次注射不超过4个，每个内痔注药0.5~1.0ml，总量不超过4ml。外痔进针至皮下，轻挑缓注，使痔胀满，如为血栓外痔，以痔体全变黑为足量。混合痔从外痔进针至皮下，穿过齿状线至内痔黏膜下层开始注药，使内痔变黑，退针至齿状线下继续注药，使外痔变黑。多发混合痔先注母痔，外痔发炎时先注外痔。注药后快速结痂、外用软膏纱布包扎。　　注后2d内可有局部水肿和微痛，偶有排尿不畅，需对症处理。7~12d脱痂时偶有便后带血。　　5.内痔扩肛疗法　　适用于内痔、嵌顿或绞窄性内痔剧痛者。反复脱出肛门内痔，甚或失禁者，合并慢性结肠炎，年老体弱，注射过硬化剂者禁用。　　(1)手指扩肛术：术者以示指涂满润滑剂。先将左手示指伸入肛内按摩，患者适应后再伸入右手示指，呈背向交叉后向左右两侧均匀用力扩张(因肛门前后纤维组织较多，血液供应差，容易撕裂，形成溃疡)。患者适应后再插入两中指继续扩张，要求扩至4指为度，持续5min。每周扩肌1次，连续扩肛2~3周。　　(2)肛镜扩肛术：用两叶肛镜插入肛内向左右两侧扩张，内痔的治疗持续5min.每周1次，共3周。　　(3)器械扩肛术：用扩肛器(直径3cm)插入肛内扩肛，每日1次，每次5min，逐渐增加4~5cm，共2周。　　注意事项：①严禁暴力扩肛，动作要轻柔，缓慢进行，防止损伤。②要防止撕裂肛管而出血，如有出血应立即停止扩肛。　　术后、每次便后熏洗坐浴，换药或塞入痔疮栓。　　并发症：如无并发症则无须特殊处理。1972年Macintyre报道扩肛后一过性失禁者21.8%，失禁者3%。国内喻德洪报道156例，未见并发症。Chant扩肛术与切除术对比，排气失禁22%，排便失禁36%。　　6.手术疗法　　(1)内痔结扎术：最早在宋《太平圣惠方》中记载：“用蜘蛛丝缠系痔鼠乳头”，故称系痔术。至明代已普遍应用，但因蜘蛛丝取材不便，后改用药线。又因制作药线烦琐，现已改用丝线。适用于各期内痔。　　①单纯结扎法：肛周皮肤消毒，麻醉后扩肛，分叶镜下，暴露内痔，查清内痔部位、大小、数目。　　以血管钳夹住内痔牵出肛外，再以全牙血管钳夹住内痔基底部，在钳下齿状线下剪开0.5cm减压切口，以防术后水肿。再以7号丝线在钳下绕减压切口单纯结扎，打一紧张结。若不紧，可行双重结扎。　　被结扎痔块较大，可用多把血管钳排列钳夹压缩成片状后剪除，以免过大术后堵塞肛门产生坠胀感。笔者称为结扎压缩法。　　处理3个以上痔块时，可在肛后部延长减压切口内挑出部分内括约肌和外括约肌皮下部并予以切断，如此形成一个V形顺直坡状创口，内痔的治疗以利术后引流。松解括约肌可避免术后肛门疼痛和狭窄。如有出血即结扎止血或嵌入止血纱布。　　重新消毒肛门和直肠，并在每个痔结扎线下和创口下注射亚甲蓝长效止痛药，再以止血纱布嵌入切开V形创腔，以凡士林纱条填人直肠内，外用塔形纱布压迫，丁字带固定。　　②“8”字形贯穿结扎术：以止血钳夹住内痔基底部牵出肛外，用圆针7号丝线在止血钳下方贯穿基底中部缝合1针。接着绕钳尖于钳下再贯穿缝合l针，注意不能穿入肌层，收紧缝线，松开止血钳，“8”字结扎，以免结扎线滑脱而出血，剪去多余丝线。　　同法贯穿结扎其余痔核，各结扎点间至少保留1cm以上的正常黏膜。　　同内痔单纯结扎术的第四步、第五步。　　③结扎压缩法：这是张有生在应用内痔结扎法和明矾压缩法后发现内痔结扎太多太长，患者坠胀疼痛明显，发现明矾压缩法不结扎内痔脱落后出血，因此改为内痔结扎后不注射明矾，直接压缩使痔呈扁片状，既不出血，也不坠痛。　　在内痔结扎后以血管钳排列压挤被结扎的痔块2nmin使之变成扁平状，送回肛内。　　注意事项：所有内痔可一次全部结扎，钳夹痔核时一定要钳夹在基底部，不能遗留痔组织。　　结扎务必牢同，否则有脱线或坏死不全之虞。因注射麻醉药较多，在齿状线上出现苍白色水疱突出者，并非内痔，不需结扎。贯穿结扎时，缝针不宜过深，以免脱落后引起出血。同时结扎3个以上内痔时，一定要松解肛门括约肌，防止术后疼痛和狭窄。同时结扎残端压缩后剪除，以减轻患者术后堵塞感。　　术后处理：进半流食2~3d，术后口服抗生素防止感染。保持粪便通畅，适当口服润肠通便药，必要时开塞露注肛排便。每次便后熏洗坐浴，换药或塞人痔疮栓。术后排便困难，便条变细、肛门变窄者应定期扩肛，每周1~2次至正常为止。　　此术应用较广，文献报道很多，都可治愈，不计其数。远期效果好，复发很少。现已成为常规手术，操作简便，容易推广。　　(2)内痔套扎术：1954年Barron制成世界上最早的小巧结扎器，用丝线或肠线套扎内痔。但因过早松脱，偶有出血，他又改用胶圈套扎。1963年Barron将上述套扎器应用Graylee脐带结扎器的原理，改进用扩圆锥将胶圈套在结扎器上，首先用来套扎内痔。我国1964年黄乃健、1974年陆琦、1977年喻德洪等先后制成牵拉式和吸引式套扎器套扎内痔。李润庭用血管钳胶圈套扎内痔，更加简易，不需套扎器。适用于单发或多发的Ⅱ~Ⅲ期内痔。　　①钳夹套扎法：先将胶圈套在一把血管钳上转轴部，再用另一把血管钳夹住胶圈侧壁上。　　在两叶肛镜扩张直视下，牵出内痔，张开带有胶圈的血管钳，夹住内痔基底部，并在钳下近齿状线处剪一 0.3cm小切口，便于胶圈嵌入不致滑脱，并有减压作用。　　再夹持胶圈侧壁的血管钳，拉长胶圈，绕过夹持内痔血管钳尖端，套在痔基底部嵌入小切口内，随即松开，卸下夹持内痔基底部的血管钳，胶圈弹性收缩而起勒割作用。　　②器械套扎法：套扎器有牵拉式和吸引式两种，操作方法略有不同。　　牵拉式套扎法：内痔的治疗先将胶圈套在扩圈圆锥尖上，逐渐推到套扎器筒管上，卸掉扩圈圆锥。内痔脱出时，筒口对准内痔，再用钳牵引入筒中，扣动扳机，将胶圈推出套在内痔基底部，取下套扎器，如内痔不脱出，也可在肛镜下操作。　　吸引式套扎法：简口对准内痔，不用钳牵拉。用负压吸引内痔至密闭的简内，扣动扳机，将胶圈推出套在内痔基底部，取下套扎器，肛内填以油纱条或塞入痔疮栓。　　注意事项：先套扎子痔，后套扎母痔，以免遗漏小痔。痔体较大应用牵引式套扎，因吸引式套扎器筒中较小，不能全部吸入，故套扎不彻底。可在套扎内痔中注射硬化剂，可防止脱落和出血。套扎时不能将齿状线以下组织套入胶圈内，以免引起剧痛。一般每个痔核套两个胶圈，以增强胶圈的紧勒作用。　　术后处理：无须每次便后换药，熏洗坐浴后塞入痔疮栓即可。术后应口服甲硝唑预防感染。　　术后并发症：术后偶有肛门坠胀及微痛，少量便血及排尿困难，无须特殊处理，皆可自行恢复。个别病例有继发性出血。据山东中医学院附属医院系统观察，1970-1973年694例，最短5d脱落，最长19d，4例继发性出血。国外报道：术后不适、行动不便者2%可持续2d，1% 7~16d继发出血，可能因感染溃疡所致，4%短时疼痛，可能套扎过低接近齿状线所致。2%~3%并发血栓外痔，1978年Murphy、1985年Rusell相继报道因破伤风或梭状芽胞杆菌感染致死的病例，感染原因尚不清楚。　　(3)内痔切除术(闭式手术)：适用于Ⅱ~Ⅲ期内痔。　　操作方法：　　①消毒后，肛镜下暴露内痔，查看数目、大小和范围。　　②用止血钳在齿状线上0.2cm处钳夹痔根部，钳下贯穿缝合2~3针，保留缝线。　　③在钳上切除内痔，松开痔钳，结扎缝线。依据同法切除内痔3~5个，检查创面，止血。　　④检查无出血，无肛门狭窄，肛内填以凡士林纱布引流，内痔的治疗外敷纱布，包扎固定。　　术中注意事项：　　①先结扎缝合，再切除内痔，可避免切除后黏膜缝合不全，导致术后出血和感染。　　②缝合黏膜时可包括一部分内括约肌，起固定肛垫作用。　　③要保证切除后2个内痔间黏膜无张力。　　术后处理：　　①术后1~2d进流食，以后改为普食。　　②术后控制排便1~2d，第2天起服用麻仁滋脾丸、通便灵等通便药物，避免用力排便引起疼痛、出血。　　③2天起熏洗，坐浴，2/d.换药或塞人痔疮栓。　　④酌情应用抗生素、止痛药。　　并发症及处理：　　①出血。早期出血多因缝合不全，止血不彻底，结扎线脱落所致。术后晚期7~10d多因结扎处感染所致，但因括约肌收缩，出血可逆流而上，并无便血，只觉肛门下坠、小腹隐痛、心慌等症状。先用油纱布，气囊压迫，必要时手术止血。　　②尿潴留。因术后疼痛，内括约肌痉挛可引起反射性尿道括约肌痉挛而致。或因麻醉作用，膀胱无力和前列腺肥大而致。用冷热敷交替，术后8h膀胱充盈仍不排尿，可肌内注射新斯的明1mg，待45min排尿，不需留置导尿。　　(4)嵌顿性内痔手术(急症手术)：适用于嵌顿或绞窄性内痔，用手法不能复位，剧痛难忍，水肿严重，血栓形成者。　　操作方法：　　①在水肿或疑有血栓部位可触到硬结，内痔的治疗做一放射状切口减压后，摘除全部血栓，水肿逐渐皱缩而至消失，内痔有时随之回缩复位。　　②根据复位后内痔部位、大小和数目施行内痔结扎术或“8”字贯穿结扎术。　　术后处理：同内痔结扎术。

　　内痔的病因概要：　　内痔的病因至今尚不清楚，但有许多病因学说。首先是静脉曲张学说，认为痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。然而目前广为接受的理论是Thomson的肛垫下移学说，认为痔原本是肛管部位正常的解剖结构，即血管垫，是齿状线及以上1.5cm的环状海绵样组织带。只有肛垫组织发生异常并合并有症状时，才能称为痔，才需要治疗。痔的诱发因素很多，其中便秘、长期饮酒、进食大量刺激性食物和久坐久立是主要诱因。　　内痔的详细解释：　　内痔病因虽无定论，但中西医学者多认为与下列因素有关。　　1.饮食不节、暴饮暴食。早在《素问·生气通天论》中就指出：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”清《古今图书集成·医部全录》注云：　　“食气留滞，则湿热之气，积于阳明大肠而为痔。”说明饱食是内痔的主要因素，其后历代医家在此基础上加以解释和发展。　　(1)过食辛辣，恣食肥腻，损伤脾胃，运化无力、升降失调、导致筋脉松弛、纵横扩张.淤血为痔。临床上很多内痔患者都好吃辣椒而生痔。　　(2)饮酒过度、酒性湿热，酒毒渍于脏腑，使血脉充溢、积热不散、攻壅大肠，以致浊气淤血，流注肛门.故令下血而发为痔。临床上很多内痔患者均有酣酒史，特别是经常饮用烈性酒，引起反射性痔静脉充血。　　(3)酒色过度，醉饱入房、饱合阴阳，精气脱泄、筋脉横解、热毒乘虚下注，冲发为痔。　　(4)饥饱不均、饮食失衡。据现代流行病调查，非洲农村居民中患痔者较少，而城市居民、生活西化者痔发病率很高，这种差异与饮食有关。农村居民以谷物为主食，粪便量多质软。在肠道运行时间短，排便畅快。城市居民谷类食物少，肉食较多，缺乏粗纤维，粪便量少质硬，在肠道停留时间长，干硬粪便排出时，对直肠末端压力加大，容易生痔。　　2.久忍大便、长期便秘。历代医家都认为这是内痔的重要原因，如储病源候论》认为久忍大便不出可引起内痔。　　(1)现代医学也认为长期便秘和排便不良方式与内痔发生有关。前苏联学者阿米诺言夫曾对500名健康人和患者用X线观察排便情况，产生便意如不及时排出，粪块中水分被吸收而成干硬粪块，对直肠末端压力加大和刺激是形成内痔的主要因素，他还观察排便次数，一次排净最好，而两次排便就与内痔形成有关。　　(2) Goligher指出排便时看报或看书，损伤痔静脉比正常人高10倍。1956年Darck指出于硬粪块压迫直肠末端和肛管上部，痔上动静脉也受压，这些血液只能积聚在动脉周围的静脉丛，不能回流，导致静脉扩张，若长期受压，逐渐形成了以小动脉为中心的静脉曲张团块，最后增大而成痔，他认为便秘是内痔的病因是众所公认的。　　(3)我国李瑞吉等观察了892人的排便习惯与内痔的关系。发现660人排便时间在9min以下，其中382人(57.9%)患痔。排便时间在10min以上的232人，其中168人(72.4%)患痔，两者差异显著。说明久蹲厕所排便不畅者患痔较多。　　3.清《医宗金鉴》说：“有久泻久痢而生痔者”，“久病咳嗽而后生痔者。久泻久痢脾胃则虚，久咳伤气，气血运化无力，郁滞于下而成痔。长期咳嗽，久治不愈的慢性结肠炎长期努臀下坠使腹压增加，痔静脉受压而淤血、曲张导致生痔或加重内痔。”　　4.久坐久立、负重远行使肛门气血凝滞、运行不畅、结聚肛门而成痔。例如店员、理发师、交通警察等长时间站立，机关职员、打字员、司机等久坐以及翻砂工人久蹲，其内痔发病率较高。1980年贺执茂调查久坐者4885人中，有3 539(72.9%)患痔;久立者5523人有4058人(73.5%)患痔;而经常活动的5555人中，患痔者2390人(43%)。患痔机制尚待研究，但多数学者认为与腹部和盆腔压力增加有关。　　5.《外科理例》说：“妇人因经后伤冷，月事伤风，余血在心经、血流于大肠，又有产后用力太过而患痔者。”Ruiz-Moreno分析3500病例后认为80%女性内痔的加重与妊娠分娩有关。①由于子宫压迫可导致痔静脉淤血。②Schottlev妊娠中使动脉血流增加25%。③增大的子宫压迫肠管导致排便障碍、粪便变硬，排便用力增大。④盆腔内脏器组织变脆或松弛，容易受伤感染。⑤孕激素使血管扩张。⑥因妊娠饮食生活变化，活动不足，导致便秘而痔静脉淤血。　　6.遗传因素。《疮疡经验全书》云：“亦有父子相传、母血父精而成。”为母腹中受毒、膏粱食积或母食炙爝厚味所致。现代流行病学调查，日本岩垂纯一报道，约有44%的内痔患者有内痔家族史。Gnnt、Turell等指出某些家族具有患痔倾向，这可能与遗传有关，推想这些家族成员具有静脉壁薄弱的先天性因素，且是全身性的。在同一患者身上常可同时看到内痔和其他部位的静脉曲张。但Shackelford认为内痔遗传没有确凿的证据。　　7.久坐湿地、久居雾露潮湿之处，湿与热结下注肛门而发内痔。根据流行病学调查，久居盆地，湿气较重，嗜食胡椒辛辣之晶，患痔者较多。　　8.现代科学认为体内微量元素与内痔有关。据余运昌、彭显光报道，内痔患者的血锌和血清碱性磷酸酶显著低于正常人，二者有显著差异(P<0.01)，补充后内痔症状明显好转甚至内痔有所消退。　　内痔的病理：　　不论何种病因学说和致病因素，其病理改变基本上一致，即静脉丛扩张、淤血、血栓形成或机化，组织水肿，所谓“肛垫病理性肥大”的病理改变也是如此。肛垫即是肛管血管性衬垫，其中主要是血管丛小动静脉吻合的窦状静脉，以及Trietz肌弹力纤维和结缔组织等”。　　1.淤血 由于某些因素引起血管丛循环障碍和动静脉吻合的调节障碍导致痔静脉丛的血流量增加，而扩张充血，称为静脉性充血，简称淤血。1976年日本官崎治男认为窦状静脉淤血是产生内痔的解剖学基础。1992年陈云等用家兔实验性内痔模型和内痔手术切除的标本进行研究，结果表明两组均存在痔静脉和毛细血管扩张淤血，所以，静脉扩张和淤血是内痔病理改变的基础。　　由于淤血，压力升高，血流缓慢，血氧含量减少，还原血红蛋白增多，痔静脉淤血，体积增大，质地较实，表面呈暗红色或紫红色，黏膜呈蓝色，擦破时出血是鲜红色的，这是因为肛垫内动静脉吻合调节障碍，动脉血经动静脉吻合支直接流入静脉内而呈鲜血。由于小静脉淤血压力升高动脉血又很难进入而继发小动脉充血。因而缺氧更加严重，刺激局部组胺分泌增加，使动静脉吻合支开放，导致静脉更扩张，血流更缓慢，内痔更充血肿胀，形成恶性循环，致使内痔症状不断加重。　　内痔淤血很难自然解除，继续肿大突向肠腔，称为痔体或痔块，是内痔的主要体征。初期痔静脉及毛细血管扩张，淤血，痔体表面黏膜充血色红，可见血管肿样改变，表面不甚光滑，称为血管肿型内痔。有时黏膜糜烂渗血，若淤血持续存在，血量继续增多，小静脉扩张明显，肛垫肥大，表面光滑，色暗红，称为静脉瘤型内痔。若长期淤血，血流缓慢，细胞缺氧和代谢产物的堆积可引起：①实质细胞变性，重者坏死，导致功能降低.免疫力减退，容易继发感染(内痔发炎)。②间质网状纤维转变为胶原纤维，结缔组织增生，即间质纤维化，称为纤维肿型内痔(不适注射或插钉)。严重时可发生硬化称为淤血性硬化。③毛细血管壁通透性增强，小静脉和毛细血管内压增高，血浆漏出到组织间隙引起水肿，称为淤血性水肿(内痔水肿)。严重时红细胞也漏出，发生出血，称为淤血性出血(内痔出血)。　　2.血栓形成由于淤血，血流速度降低，黏度增高，肛门直肠血管内血液成分的凝集和凝固过程称为内痔血栓形成，凝固的固体物质称为血栓。　　正常血管内膜光滑，白细胞、红细胞、血小板都集中在血流中央构成轴流，其外围为血浆形成边流。轴流内的血小板很少有机会接触血管壁，故不发生凝血。血流缓慢、血液黏度增高导致轴流紊乱或消失，甚至形成涡流，有利于血小板析出和沉积而形成血栓。例如内痔合并便秘，痔静脉受压，血管内膜破损，血流缓慢，血液凝固性增强，内痔则形成许多小血栓，表面色黑紫为血管内血栓。　　Bell用显微镜检查证实内痔是一群扩张的小静脉，其中很多血管腔中有血栓形成。Moore指出内痔的病理变化是血管扩张和管腔内血栓形成。　　内痔或混合痔血栓形成后阻塞血管腔导致缺血而剧痛和灼痛。不完全阻塞导致淤血加重内痔的发展。血栓的转归如下。　　(1)溶解和吸收：血栓形成的同时也激活了纤维蛋白溶酶系统，起到降解纤维蛋白和溶解血栓的作用。刚形成不久的新鲜血栓能很快被溶解吸收，小血栓可完全吸收而消失。　　(2)机化：若纤维蛋白酶溶酶系统活性不足，血栓存在较久则生机化，多发生于血栓形成后第5天，中等大小的血栓经2周左右可完全机化。1950年Gass等根据痔组织的检查发现痔血管腔内有血栓形成，最终经过机化而形成瘢痕组织。　　(3)再通：血栓完全机化后，结缔组织收缩，使血管腔缩小变形，同时产生裂隙，血流能重新通过，在此基础上形成的小血管，使原来已经阻塞的血管重新恢复血流的过程称为再通。　　(4)钙化：如血栓没有软化和机化，则在血栓中发生钙盐沉着成硬块，在静脉中称为静脉石。　　3.组织水肿 体液在组织间隙内潴留过多称为水肿。在内痔形成过程中由于：①毛细血管压升高，静脉回流受阻而淤血、压力升高，体液从毛细血管内向外流出增加，回流入血减少，内痔含组织液过多而水肿。⑦毛细血管通透性增高，正常时水和晶体物质能自由通过毛细血管壁，而血浆蛋白不能通过。如长期淤血缺氧时，组织内酸性产物积聚，毛细血管通透性增强，液体从血管漏入到组织内引起水肿。水肿组织的特点是体积增大，肿胀，湿润，颜色苍白，弹性减退，切开时有液体流出，水肿组织抵抗力减低，容易继发感染。　　4.内痔出血 血液从血管内流出到血管外称为出血。　　(l)分类：内出血是血液从血管流出积于体腔和组织内。肛肠疾病无内出血。外出血血液流到体外，如肛门术后出血。但息肉脱落后、痔块脱落后和创面出血，有时逆流入肠腔，经过一定时间，出血量增加而排出体外，亦是外出血。　　按出血部位可分为动脉出血(射血)、静脉出血和毛细血管出血。　　按出血原因和机制可分为血管壁完整性破坏和血液凝固障碍性出血，肛肠病很少有血液凝固障碍性出血，血管完整性破坏时按其程度可分为如下两种。　　①破裂性出血：多发生在肛门动静脉破坏时。多因摩擦、外伤、手术、恶性肿瘤发生坏死或侵袭到血管而引起出血。　　②渗出性出血：多发生在毛细血管，因毛细血管内皮细胞各基底膜通透性升高所致。多见于缺氧、感染、中毒、过敏、放射线损伤时。如熏洗药、外敷药过敏，放射性直肠炎，直肠癌，溃疡性结肠炎，痔发炎等。毛细血管壁严重受损，红细胞也可从血管漏到血管外，亦为渗出性出血。　　(2)出血的后果：因出血量、速度及部位不同而结果不同。急性大量失血达人体总血量的1/4时可发生休克。若达1/2时又未及时抢救可危及生命。急性中等量出血或慢性少量痔出血可致贫血，肠息肉脱落或术后出血量大易发生休克，皮下出血则无明显影响。　　5.内痔脱出　　肛垫是由Treitz肌弹力纤维和结缔组织所支持。1853年Preitz首先提出肛管黏膜下层有一平滑肌层，来自内括约肌，一部分来自穿越内括约肌的联合纵肌，此肌称为Treitz肌。1854年Korivauseh发现此肌后称为黏膜悬吊韧带。同年Ellis和Ford也发现此肌称为肛门皱皮肌。1940年Fine和Lawes将此肌称为黏膜下肌，也有称为肛管肌。Treitz肌束中有大量弹力纤维。1950年Gass和Adams发现内痔的病因是痔组织中有胶质结缔组织碎片。他们指出：痔是由于肛管支持组织变性，导致部分黏膜和黏膜下组织下移的结果。肛垫病理性肥大突向肠腔后，排便时用力推压向下，对Treitz等支持结构产生向下牵拉力，造成支持结构断裂，使肛垫失去支持而下移成痔。1984年Hass发现人到30岁后，结缔组织开始退化，继而纤维断裂，使痔静脉失去支持而变形扩张，排便时易下移，造成内痔脱出。