混合痔的临床表现：　　混合痔具有内痔、外痔的特点，但因痔史太久，内痔部分已纤维化，不易出血，触之较硬，易脱出，不用肛镜，牵拉外痔部分即翻出。齿状线沟已消失，齿状线功能已不复存在，无须保留。肛缘不规则、肥厚隆起、表面凹凸不平，瘙痒疼痛。混合痔手法复位后不久又脱出肛外，非常痛苦。混合痔是内痔和外痔互相融合为一体而形成的。有以内痔为主的，有以外痔为主的，也有内、外痔均等的。有单发，有多发的，也有绕肛门1周呈环形混合痔的。

　　混合痔检查常用方法：　　1 、肛门指诊。　　2 、内窥镜检查。

　　混合痔的治疗概要：　　混合痔病已晚期，内外痔融合在一起，内外药物治法很难奏效，故应择期手术。选择手术治疗，目前多行环痔分段结扎术或PPH手术。术后要注意观察和处理并发症。　　混合痔的详细治疗：　　混合痔的治疗：　　混合痔病已晚期，内外痔融合在一起，内外药物治法很难奏效，故应择期手术。单发或多发的可行外切内扎术。环形混合痔是最难治疗的一种，选择手术治疗，目前多行环痔分段结扎术或PPH手术。　　(1)外剥内扎术：为目前临床上最常用的术式，是在Milligan-Morgan外剥内扎术和中医内痔结扎术基础上发展演变而成的，简称外剥内扎术。既是混合痔的经典术式，又是典型的中西医结合手术。适用于单发或多发性混合痔。　　操作方法：　　①常规消毒，铺巾，指法或分叶肛镜扩肛后，将混合痔的内痔部分翻出肛外。　　②外痔边缘处做“V”字形皮肤切口，在皮下静脉丛与括约肌之间剥离曲张的静脉团和增生的结缔组织至齿状线下0.3cm。如外痔部分为结缔组织，无须剥离则直接切开至齿状线处，称为外切内扎术。　　③用弯止血钳夹住内痔基底部，在钳下用7号丝线双重结扎或“8”字贯穿结扎。　　④将外痔连同已被结扎的内痔残端切除。依同法处理其他2~3个痔块。　　⑤如为多发混合痔，将两外切口间皮桥下方用止血钳钝性分离，使之相通，并摘除曲张的痔静脉丛，防止术后水肿。　　⑥处理3个以上痔块时，可在肛后部的外痔切口内挑出部分内括约肌和外括约肌皮下部，并予以切断，如有出血即结扎止血或嵌入止血纱布。　　⑦在内痔结扎线下及切口边缘注射亚甲蓝长效止痛药。切口开放，外敷塔形纱布压迫，丁字带固定。　　术中注意事项：　　①在每个外剥内扎的切口中间要保留健康黏膜和皮桥0.5~1.0cm.以防肛门狭窄。　　②结扎后内痔残端不要在同一平面上。　　③勿结扎过多黏膜，勿切除健康皮肤。　　④外痔剪切剥离时，勿超过齿状线以上，最好在齿状线下0.3cm处，否则残端容易出血。同时也勿结扎过多肛管皮肤，否则术后引起剧烈疼痛。　　术后处理：　　①半流食2~3d。　　②口服广谱抗生素或甲硝唑(灭滴灵)预防感染。　　③每次便后熏洗坐浴，换药至愈合。　　④保持大便通畅，口服润肠通便药物，如麻仁丸等。　　讨论：本术式是混合痔目前最流行的成熟术式，现已在国内外普遍应用，但两痔中间皮下如有曲张静脉，应潜行剥离切除，以防术后水肿，再切结缔组织性外痔。　　(2)混合痔切除术：此术有开放式和封闭式两种术式。前者是Solmon于1888年在前人的基础上发展而成的，1919年由Miles、1937年又由Milligan和Morgan加以改良。切口开放、不易感染，操作简便、手术时间短，效果良好、并发症少，但需靠肉芽充填，二期愈合，时间长。因此Bacon(1949年)、Turell(1952年)相继提出封闭式切除术。1959年Cerguson报道25年封闭式切除术的经验，其优点是愈合时间短，术后瘢痕较小。以后又有大量报道证明这是一种可靠的术式。但操作复杂，容易感染，并发症较多。因为封闭连续缝合，术后疼痛比开放式较重;有时部分伤口裂开，由肉芽生长，二期愈合。另外，Stone(1916年)、Parks(1956年)的半封闭术式，齿状线以下皮肤创口开放。1955年Morgan提出在每个痔结扎之间必须保留0.5cm以上皮肤黏膜桥的原则，可防止术后肛门狭窄，这就是英国著名圣·马可肛肠医院的标准术式。这些术式国外还在继续应用，国内采用和报道的较少，但保留皮肤黏膜桥这一原则，受到我国肛肠界的重视，也运用到中西医结合手术中来。这些手术在我国应用较少，报道不多，故不详述。　　(3)环形痔手术：环形痔手术较为复杂，长期以来是一个难题。早在1882年Whitehead设计了环切术，但切除肛管2~3cm黏膜皮肤和全部痔组织，然后环形缝合黏膜和皮肤。操作复杂，损伤过大，出血较多，术后并发症和后遗症也多，如切口裂开、肛管狭窄、黏膜外翻和肛门功能不佳等。为了减少这些并发症和后遗症，许多医师加以改进，如Barrios改良环切术。1940年后，出现Saresola-klose软木塞环切术。1963年Wolffn改良皮片环切术以及切断成形术，但并未完全避免环切术的缺点，即操作烦琐，手术时间长，约2h.损伤仍大，出血较多，达100ml左右。术后并发症和后遗症仍时有发生。Barrios报道41例，并发尿潴留32%.出血5%.狭窄、黏膜外翻和肛门失禁10%。1984年Khabchandari报道84例，并发症占13%，3例失禁.3例狭窄。因此，国内外早已废弃不用，故不重复赘述。国内有用外剥内扎术，切口多，其间保留肛管皮肤黏膜桥，术后易致肛门水肿和残留皮赘，对环痔效果欠佳。张有生在总结环切术和外剥内扎术后于1960年学习了西安医院报道的环痔分段切除术。即先分段后切除，用肠线连续缝合。缝合不紧易出血，缝合过紧致肛门狭窄。因此，他在分段后不切除，改用中医结扎法扎紧，待其自行脱落。试用于临床效果良好。自1970年进行临床研究，共治疗283例，全部治愈，随访171例无复发，未见黏膜外翻、皮肤缺损和肛门功能不良等后遗症。认为分段结扎术可行，很快在国内得到推广。　　分段结扎术：适用于环形内痔、环形外痔、环形混合痔、嵌顿性混合痔。　　操作方法：　　①显露：常规消毒，铺巾。令患者努臀增加腹压，使痔全部脱出肛外，如不能脱出，以肛镜扩肛使括约肌松弛，再以4把组织钳夹住肛缘使痔外翻，暴露出母痔、子痔部位、大小及数目，以便设计分段。　　②分段：以母痔为中心，共分3~4段。在各段之间的皮肤和黏膜以两把血管钳夹住，内臂夹到健康黏膜，外臂夹到健康皮肤，在两钳间切开皮肤和黏膜至钳尖再将黏膜和皮肤缝合一针。在另一段间同法切开和缝合一针则完成分段，使环形相连的痔分成3~4个孤立的痔块。　　③结扎：左手将孤立痔块及两侧血管钳牵起并向外翻，内痔较大时用血管钳夹住内痔向外牵出。右手用大弯血管钳，横行钳夹内外痔基底部，卸下两侧血管钳。于大弯血管钳下行“8”字贯穿缝合结扎，必要时再加双重结扎。其他各段同法缝扎，残端压缩后多余部分于钳上剪除，残端不能过短呈半球状，以免结扎线滑脱而致出血。有的在门诊手术因担心结扎线脱落后出血，故结扎压缩后不切除一部分，但因结扎再紧，动脉血尚能通过而静脉血不能通过而致淤血，肿胀明显，由于结扎痔块张力过大，结扎线被撑松不易脱落。　　④松解括约肌：在肛门后部偏一侧的分段处延长切开皮肤长约2cm，经此切口挑出内括约肌和外括约肌皮下部，以手术治疗机针刀烧灼割断，以免断端回缩出血。　　⑤注射止痛药：重新消毒后，牵起残端，在各段痔结扎线黏膜下，注射亚甲蓝长效止痛药，创腔填以止血纱布，丁字带勒紧固定。　　术中注意事项：　　①横行钳夹时，血管钳多夹内痔，少夹外痔下健康皮肤，血管钳外翻，使内痔向外翻夹住内外痔基底部，以免术后黏膜外翻。　　②松解括约肌要充分，以肛门能容纳两横指为度，以防术后瘢痕挛缩而致肛门狭窄。　　③结扎痔块保留残端不应过短，且于全部结扎后再行剪除，否则结扎线易滑脱。　　术后处理：　　①半流食3d。　　②口服抗生素或甲硝唑，预防术后感染。　　③多吃蔬菜和水果，适当选用润肠通便药物，以利排便。　　④每次便后熏洗坐浴，换药.10d左右逐个脱落。　　⑤术后7~10d应避免剧烈活动，防止大便干燥，以防痔核脱落而造成继发性大出血。　　⑥术后10d左右指检如有肛管狭窄，应定期扩肛。　　⑦分段处皮肤黏膜缝线不能自脱可拆掉。　　疗效：列为省级科研成果的283例，经过系统严密观察，术后少量出血93例，肛缘水肿85例，尿潴留17例;痔脱落最早7d.最晚20d，平均17d：扩肛一次68例，2~7次者75例;肛门狭窄1例。创面愈合最快10d，最慢66d，平均43d。近期全部治愈，随访171例无复发。王荣报道300例，治愈298例。收集《中国肛肠病杂志》及2000年中医和中西医结合两个全国学术会议论文共26篇，共治5839例，治愈率在98%以上。李春雨等报道老年环形混合痔分段结扎术95例，治愈率l00%。　　讨论：本术式操作简便，手术时间短，仅30min，只结扎痔块，不损伤正常皮肤和黏膜，出血量极少。术后并发症和后遗症较少且轻。这是因为不切除痔块，不用肠线连续缝合，只结扎混合痔的基底部，不损伤联合纵肌纤维，故不致黏膜外翻和脱垂。因松解部分括约肌，肛门狭窄较少。但严重病例，脱落后创面较大，愈合较慢，瘢痕较大且硬，经随诊5~7年瘢痕吸收软化，术后时间越长恢复越好。肛门如常，功能良好，结扎彻底，复发极少。有人提出齿状线和肛垫全部结扎掉不符合生理要求。本术式来自西医分段切除术，仅将切除改为结扎，比环切术破坏性小。这两个术式也都将齿状线一起切除，所以分段结扎将齿状线一并结扎也是完全可行的。笔者认为混合痔全周脱出，齿状线上下都是痔组织，齿状线已脱离原位下移，失去原来功能，从解剖和生理上看都已成为病变组织，保留病态齿状线又有何意义?外科手术的基本原则为切除病变组织，保护健康组织。切除和结扎基本一致，所以分段结扎术并不违背生理和外科原则。　　(4)吻合器痔上黏膜环切术(PPH术)：Procedure for prolapse and hemorrhanihs(PPH)，其中文含义即治疗脱垂和痔的方法。亦称吻合器痔固定术、痔上黏膜环切钉合术。　　1998年意大利学者Longo根据肛垫下移学说，首先提出采用吻合器经肛门环形切除直肠下端黏膜及黏膜下层组织，再将其对端吻合，而不切除内痔、肛管皮肤及齿状线等组织，治疗Ⅲ~Ⅳ期环形内痔脱垂的新术式。国内姚礼庆于2000年开展此手术，用于重度痔的治疗。其手术机制：是使用特制的手术器械和吻合器，环形切除齿状线上方宽约2cm的直肠黏膜及黏膜下层组织后，再将直肠黏膜吻合，使脱垂的肛垫向上悬吊回缩原位，恢复肛管黏膜与肛门括约肌之间的局部解剖关系，消除痔核脱垂的症状，起到“悬吊”的作用，同时切断直肠上动静脉的终末支，减少痔核供血量，使痔核逐渐萎缩，解除痔核出血，起到“断流”的作用。由于此手术在肛周皮肤无切口、保留肛垫，故术后疼痛较轻、住院时间短、控排能力不受影响，无肛门狭窄和大便失禁等并发症，在国内外得到推广。　　适应证：　　①Ⅱ~Ⅳ期环形内痔、多发混合痔、嵌顿痔、以内痔为主的环形混合痔。　　②直肠黏膜脱垂、直肠内套叠、Ⅰ度直肠前突。　　术前准备：　　①查血常规、凝血四项、心电图等。　　②手术当天禁食。　　③术晨清洁灌肠或行大肠水疗。　　肛肠吻合器种类：①进口—美国强生公司;②合资—北京中法派尔特医疗设备有限公司、苏州法兰克曼医疗器械有限公司;③国产—常州市海达医疗器械有限公司、常州市智业医疗仪器研究所、常州市康迪医用吻合器有限公司。　　PPH圆形痔吻合器组成：包括33mm吻合器(HCS33)、肛管扩张器(CAD33)、肛镜缝扎器(PSA33)和带线器(ST100)，薇乔2-0可吸收肠线，都是为PPH手术而特制的。　　麻醉：简化骶管麻醉或长效局麻。　　体位：截石位或俯卧位。　　操作方法：　　①常规用碘伏消毒会阴部皮肤和肠腔(女性患者同时做阴道消毒)，铺巾。判断内痔的位置、大小、脱出程度。以肛管扩张器内栓充分扩张肛门。　　②肛管内置入特制肛管扩张器(C-AD33)，取出内栓并加以固定，使脱垂的内痔落人肛管扩张器后面。寻找齿状线的位置，用纱布将外痔尽量向肛内推送，减少术后残留皮赘。　　③通过CAD33将肛镜缝扎器(PA-S33)置入，缝针高度在齿状线上方2~3cm处，用薇乔2-0可吸收肠线自3点位开始顺时针沿黏膜下层缝合1周，共5~6针，接着在第一荷包线下方1cm处，自9点位顺时针做第二个荷包缝合，女性患者应注意勿将阴道后壁黏膜缝入。荷包缝线保持在同一水平面，可根据脱垂实际程度行单荷包双荷包缝合。　　④将特制的PPH吻合器(HCS33)张开到最大限度，将其头端插入到两个荷包缝线的上方，逐一收紧缝线并打结，用带线器(ST100)轻吻合器侧孔将缝线拉出肛外。　　⑤从缝线末端引出后用钳夹住，向手柄方向用力牵拉结扎线，使被缝合结扎的黏膜下组织置入HSC33头部的套管内，同时顺时针方向旋转收紧吻合器，打开保险装置(女性患者，一定要做阴道指诊，防止阴道直肠瘘)后击发，关闭HCS33状态30s左右，可加强止血作用。　　⑥将吻合器反方向旋转180°，轻轻拔出，认真检查吻合口部位是否有出血，对活动性出血，局部用2-0肠线或4号丝线缝合止血。　　⑦外痔的处理：对合并血栓者，可先摘除血栓.再行吻合。对较大皮赘者，吻合后再单纯切除皮赘即可。肛内放置引流管，以利于引流。　　术中注意事项：　　①尽量不用指法扩肛，最好选用特制的环形肛管扩张器内栓进行扩肛，避免损伤肛门括约肌，同时有利于肛管扩张器的置入，减少术后反应性水肿和疼痛。　　②荷包缝合的高度应在齿状线上3~4cm，以确保吻合口在齿状线上1.5~2cm。若缝合过高，则对肛垫向上的牵拉和悬吊作用减弱，痔块回缩不全，影响手术效果;反之，缝合过低，易引起术后疼痛和出血，严重者会出现感觉性大便失禁。　　③荷包缝合的深度在黏膜下层，有时可达浅肌层。太浅易引起黏膜撕脱，吻合圈不完整，影响手术效果;过深则易损伤括约肌，引起吻合口狭窄或大便失禁。　　④荷包缝合时缝线一定要选择光滑的可吸收肠线或丝线，否则容易导致黏膜下血肿，引起术后感染。　　⑤荷包缝线保持在同一水平面，可根据脱垂实际程度行单荷包或双荷包缝合。　　⑥女性患者，缝合直肠前壁、关闭吻合器及吻合器击发前应做阴道指诊，检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，防止阴道后壁损伤，引起直肠阴道瘘。　　⑦取出吻合器后，检查吻合口，看是否完整、有无出血点。若有活动性出血点，一定要缝扎止血。对渗血，可局部压迫止血。　　⑧术后吻合处放置塑料引流管一枚，可有效降低肛管直肠内压，防止吻合口瘘，减轻腹胀，同时便手术后出血观察。　　术后处理：　　①术后当日禁食或给流食，次日半流食2d，以后恢复普食。　　②术后适当应用抗菌药物、止血药及静脉输液，预防感染、出血。　　③老年人或前列腺肥大者可留置导尿48h。　　④术后第2天口服润肠通便药物。　　⑤注意观察术后出血。手术创面若有出血，应及时处理。　　⑥术后24h拔除引流管。　　⑦一般观察3~7d.定期随访。术后15d指法扩肛。　　术后并发症：我国自2000年7~8月相继开展此手术，文献报道少，随访时间短。　　①疼痛：一般术后疼痛轻微，但术中扩肛或钳夹皮肤引起撕裂和损伤可于当晚轻痛，次日缓解。　　②下腹痛：术后当日有20%下腹痛，个别伴有腹泻和呕吐，可能与吻合时肠道牵拉反射有关，不需处理。　　③尿潴留：有40%~80%发生尿潴留，男性多于女性。与骶麻和疼痛刺激，引起反射性尿道括约肌收缩有关。　　④吻合口出血：术后出血常见于吻合口渗血、量少，但也有搏动出血约30%，多在3、11点，因吻合口感染或与齿状线太近有关，出血较多，甚至发生失血性休克。　　⑤感染：较少，但也有因术后盆腔感染而死亡的报道。　　⑥直肠阴道瘘：罕见，因前壁荷包缝合过深，损伤直肠阴道壁，并发感染所致。　　疗效：对内痔脱垂和出血近期效果良好，远期效果尚待观察，姚礼庆报道36例，有效率100%。李春雨报道68例，随访1~20个月，无肛门狭窄、大便失禁发生，效果良好。傅传刚手术52例，随访1周至10个月，绝大多数病例症状消失，1例复发，系有便秘史30余年，术后无明显改善，4个月后又脱垂。　　关于痔手术的一些问题：　　①关于痔手术后创口开放和闭合问题：我国在20世纪50年代，多采用西医闭合或半闭合的痔手术。但因肛门是污染的有菌手术，当时抗生素问世不久，未能普遍应用，多数闭合术式失败而拆除缝线换药至二期愈合，故采用半闭合术式，但仍有少数感染病例。20世纪50年代末期中西医结合后几乎都采用开放术，如外剥内扎术、外痔切除术等，沿用至今。近年又有人采用闭合术式，虽有许多高效广谱抗生素问世，严格无菌操作，但仍有少数患者感染而未能一期愈合，故作者仍主张开放术式。因其无菌条件要求不高，术前和术后无须特殊处置，只口服广谱抗生素，饮食和排便照常，可不住院，有的不影响工作，费用低廉，患者容易接受。而闭合术式必须住院，要做好术前准备和术后处理。饮食和排便需要适当控制，注射抗生素，严格要求无菌条件，一旦感染，闭合失败，中途还要开放，经换药二期愈合。目前，国内皆行中西医结合术式，几乎均为开放术式。　　②痔手术时，常合并肛瘘或肛裂，有入主张分期手术。张有生认为皆可一次完成。如合并肛瘘或肛裂，须先手术使括约肌松解，扩大术野，便于查清痔位、数日和大小，又便于手术操作。亦不需再切断括约肌。　　③关于切断括约肌的问题，一直是临床学家争论的课题。反对者因其考虑术后可能发生肛门失禁和不全失禁的后遗症，所以，不切断括约肌，但易致肛门狭窄。同意切断者认为可减轻术后疼痛，防止肛门狭窄，不易复发。其根据是早在1880年美国医师Kelsy就提出切开括约肌能减轻术后剧痛。1950年我国周景芳用扩肛术治疗内痔和肛裂，1968年Lord报道用强力扩张术使嵌顿内痔复位后，发现疼痛减轻，痔块缩小，效果良好。故用于治疗Ⅱ、Ⅲ期内痔。70%远期疗效满意。他认为扩肛能缓解括约肌痉挛，降低直肠内压，改善局部血液循环，减轻痔静脉丛淤血而逐渐恢复正常而获效。但也出现肛管上皮撕裂，皮下血肿，肛门水肿和黏膜脱垂，括约肌撕裂发生纤维化，甚至肛门失禁等并发症。故有人反对。鉴于此，作者认为扩肛不如切断括约肌，可避免这些并发症。遂于1970年开始在环痔分段结扎时，为防止术后肛门狭窄，切断外括约肌皮下部和内括约肌，取得了预期效果，又减轻术后括约肌痉挛而引起的剧痛。另外，在肛瘘切开术、肛裂切除术时外括约肌皮下部和内括约肌亦同时切断，并未发生肛门失禁，故又用于内痔和混合痔手术，凡有2个以上痔块时，都松解括约肌，术后疼痛很轻，又能改善局部血液循环，减轻静脉淤血，减少混合痔的复发。但对老年体弱、或重症内痔反复脱出、术前检查肛门已松弛者，不应松解括约肌。　　④合并慢性结肠炎也可手术。据Jeffery报道42例术后并发症很少，但对克罗恩病禁止手术。　　⑤妊娠期和分娩后痔手术问题：妊娠期因血管受压、排便困难及激素变化而加重，甚至形成嵌顿，过去不主张手术。高野和Ruizmoreno认为必要时可在妊娠安定的中期，即20~32周手术，并无不良影响，与一般混合痔手术后无明显差异。分娩后症状与体征均减轻，可择期手术，如不减轻，反而加重者，也可手术，无何妨碍。Schoffier认为刚分娩后手术，伤口愈合倒比一般手术提前20%~30%.并无合并症。　　⑥根据肛垫学说涌现出的PPH手术，也是因为肛垫病理性肥大、移位而成痔的原理设计出来的。混合痔手术操作简便，住院时间短，痛苦小，并发症少，近期效果良好，但远期效果尚待确定，故必须追踪观察，继续研究。

　　混合痔的病因和发病机制：　　同内痔和外痔。由内痔演变而来的，是因其病程长，为晚期痔，由于反复脱出，黏膜而受摩擦而失去黏膜的特性，纤维组织增生，表面变厚成为移行的鳞状上皮。