【诊断步骤】　　(一)病史采集要点　　1.起病情况　　与其他头痛相同。　　2.主要临床表现　　(1)急性缺血性脑血管病　　①短暂性脑缺血发作：为突然发作的局灶性神经功能障碍，多在数分钟或数小时内完全恢复，通常不遗留任何神经系统阳性体征。颈动脉系统TIA，通常突然出现肢体感觉、运动异常，偶有语言障碍、眼前发黑、头晕等症状，发作时可伴有额颞区的头痛。椎-基底动脉系统TIA，通常会突然发生阵发性黑矇或偏盲、眩晕、共济失调、复视和吞咽困难。较多出现枕区、颈项部疼痛。较少伴有恶心及呕吐。②脑梗死：脑梗死是由于脑缺血而引起的脑组织坏死。依据脑血管严重狭窄或闭塞的程度及侧支循环建立情况，可分为完全性脑卒中及可逆性神经功能障碍。其症状及体征各异，可表现为口角歪斜、偏瘫、偏盲、失语及感觉障碍，病程中头痛发生率并不高，亦无特异性。③烟雾病：因原发性颈内动脉或椎-基底动脉末端狭窄、闭塞及颅底出现异常血管扩张网所致的出血性或缺血性脑疾病为烟雾病。儿童患者主要表现为脑缺血症状如短暂性脑缺血发作，缺血性脑卒中和脑血管性痴呆等，在病程中可表现反复头痛。成人多表现为出血性症状，可表现为反复头痛，肢体运动及感觉障碍，若为出血性，通常破入脑室，可产生昏迷等严重后果。　　(2)颅内血肿　　高血压脑出血是神经内外科常见的疾患之一。患者多有明确的高血压病史，平索可有头痛、头晕等症状，尤其是情绪激动，精神紧张，劳累时更加明显，亦常为出血的主要诱因。　　高血压性脑出血的病情严重程度，主要取决于出血量、出血部位。幕上出血以基底节区壳核为最常见的出血部位。幕下出血以脑桥及小脑为常见部位，通常病情严重。死亡率高。　　高血压病脑出血后。意识改变是最主要的症状，亦是病情严重程度及其足否手术治疗最重要的判定指标。发病时病情凶险，进展迅猛，短时内进入深昏迷，出现脑疝等。(3)脑血管畸形　　小的动静脉畸形常无症状，甚至大的动静脉畸形亦无症状。绝大多数患者存在长期顽固性头痛，长期癫痫发作，在明确原因的反复检查中才被发现。　　出血是最常见的症状，占52%～77%，通常发生在正常活动时。头痛多数为出血的结果。仅44.3%的患者在出血前即有持续性的、反复发作性头痛，往往是顽固性头痛。头痛与动静脉畸形部位的吻合程度极低，故定位意义不大。癫痫可在颅内出血时发作，亦可单独发作，占15%～47%。局灶性神经功能缺失症状，视血管畸形部位、血肿压迫、脑血流循环障碍及脑萎缩区域而定。　　(4)颅内动脉瘤　　小而未破的动脉瘤常无症状。颅内动脉瘤的症状主要分为：出血症状，局灶症状及缺血症状。头痛是病程中最常见的症状。Hunt及Hess将颅内动脉瘤分为5级。其中l级患者可表现为轻微头痛及轻度强直。2级可表现出中至重度头痛，颈强直。3级以上者发生严重意识障碍。可出现去大脑僵直。　　动脉瘤破裂前的头痛，可能与血压的波动、血管壁的张力增加有关;出血后与广泛的蛛网膜下腔出血有关;继发的血管痉挛和脑缺血同样使头痛症状加重及持续更长时间。　　(5)细菌性动脉瘤　　见概述。　　3.既往病史　　无特殊。　　(二)体格检查要点　　注意有无神经系统阳性定位体征。　　(三)门诊资料分析　　同前而章节。　　(四)进一步检查项目　　头颅CT、MRI、MRA、TCD等。　　【诊断对策】　　(一)诊断要点　　见上述临床表现。　　(二)鉴别诊断要点　　诊断明确，无需鉴别。　　(三)临床类型　　根据病因分型可分为：　　1.缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作引起的头痛。　　2.非外伤性颅内血肿引起的头痛。　　3.非破裂的脑血管畸形引起的头痛。　　4.颅内动脉瘤引起的头痛。　　5.颤动脉或椎动脉痛。　　6.颅内静脉血栓引起的头痛。　　7.其他颅脑和颈部血管疾病引起的头痛。

　　【治疗对策】　　治疗方案的选择(方案适应证，内客优缺点，注意事项)　　1.急性缺血性脑血管病　　缺血性脑血管病的急性发作期，主要以内科治疗为主，着重监护血压，使血压保持在较好的水平，防止过高与过低。针对颅压高低情况酌情使用脱水药与激素。低分子右旋糖酐可使血黏度降低，血球凝集与血栓形成倾向降低，从而达到改善微循环。扩张血管药物的使用可以改善脑血供，但在严重缺血时，有可能引起再灌注损伤，加重脑水肿。血小板异常的患者可使用抗凝剂，如阿司匹林，双嘧达莫等。高压氧治疗能有效地改善脑卒中患者的神经功能缺失。光量子治疗是将患者的静脉血抽出进行紫外线照射和加氧处理后。回输体内，从而使脑缺血患者的神经功能障碍得到一定裎度的改善。　　对于反复发作严重的脑缺血的患者，应根据血管造影与脑血流动力学情况进行综合评估，决定是否行外科治疗。　　颅外颅内动脉吻合术、颈动脉内膜剥脱术，椎动脉减压术、大网膜颅内移植术等外科技术均有一定的手术适应证，均能成熟地应用于临床治疗中，能不同程度地改善严重脑缺血患者的神经功能。神经介入技术如血管内溶栓术、血管内支架术均将手术治疗更加微创，效果更好。　　2.颅内血肿　　高血压性脑出血到底采用哪种治疗方法一直存在争议。手术治疗的目的，主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压的脑组织有恢复可能。防止和减轻出血后一系列继发性病理变化。凡病情迅速恶化，血压、呼吸需要药物及人工维持者，均不应考虑手术。神志清醒者，多不需要手术。发病后意识障碍较轻，其后缓慢加重，以及来院时意识中度障碍者，应积极手术。术后处理重点应放在保持血压稳定。控制颅内高压，防治并发症方面。　　3.脑血管畸形　　脑动静脉畸彤的治疗手段主要包括外科手术切除、神经介入血管内栓塞以及放射外科(伽玛刀)治疗。各种办法均有其相应的适应证。　　外科手术切除的目的是阻断供血动脉及切除畸形血管团，解决及预防出血，治疗癫痫，消除头痛，解决盗血，恢复神经功能。有关手术方法在此不予赘述。　　4.颅内动脉瘤　　颅内动脉瘤一旦破裂，往往病情严重，死亡率高，故应尽早治疗。主要目的为预防再出血和控制动脉痉挛。　　非手术治疗措施包括：绝对卧床休息、镇痛、抗癫痫、安定药、导泻药等，使患者保持安静，避免情绪激动。预防痉挛，给予钙拮抗药、降低颅内压、脑脊液引流及皮质类固醇激素。手术治疗的目的是夹闭或切除动脉瘤，防止再出血。关于手术适应症、手术时机、手术技术、预后请参阅有关专著。

　　(一)急性缺血性脑血管病　　脑血管性疾患是人类死亡的3大疾患之一，各种原因的脑血管疾患急性发作称之为脑卒中，其中缺血性脑卒中占75%～90%，脑血管狭窄和闭塞如动脉硬化、外伤、炎症、肿瘤、动脉瘤和手术机械损伤等原因，均可引起缺血性发作，可引起头痛。有时很难区分是某一具体原因。　　(二)颅内血肿　　颅内出血，形成血肿压迫脑组织，引起颅压增加，可导致严重后果。　　(三)脑血管畸形　　颅内血管畸形足指脑血管发育障碍引起的脑局部血管熟练和结构异常，并对正常脑血流产生影响。脑动静脉畸形是胎儿期形成异常的先天性疾患，以青壮年(平均年龄25岁)较多见，男性稍多于女性(1.6：1)。病理解剖表明，脑动静脉畸形是由一团动脉、静脉及动脉化的静脉样血管组成。动咏直接与静脉交通，其间无毛细血管。由于畸形血管的盗血，其周围的脑组织供血量将减少。　　(四)颅内动脉瘤　　颅内动脉瘤是指由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起。其临床症状多由于出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞造成。动脉瘤破裂出血，死亡率及致死率均较高。主要发生于中年人(平均50岁)。先天性因素，如动脉管壁发育薄弱以及后天动脉硬化是动脉瘤形成的主要原因。　　(五)细菌性动脉瘤　　颅内动脉壁受细菌侵袭形成的动脉瘤称作细菌性动脉瘤。80%～90%为血管内源性的，其中多为细菌性心内膜炎的并发症。血管外源性的见于头面部感染蔓延至颅内，如海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎、颅骨骨髓炎。急性或亚急性心内膜患者突然发生蛛网膜下腔出血，脑内血肿或硬膜下血肿、脑动脉血栓形成时，应考虑到细菌性颅内动脉瘤的可能，其症状表现为脑膜刺激征，颅内压增高以及偏瘫、失语等。头痛的特征同一般动脉瘤表现。