功能性子宫出血临床表现为不规则的子宫出血，月经周期紊乱，出血时间延长，经血量多，甚至大量出血或淋漓不止。根据排卵与否，通常将功血分为无排卵型及排卵型两大类，前者最为多见，约占80～90%，功能性子宫出血的症状主要发生在青春期及更年期，后者多见于生育期妇女。　　无排卵型功血　　临床表现：闭经一段时间后发生出血，出血亦可为无规律性，量的多少与持续及间隔时间均不定，功能性子宫出血有的仅表现经量增多、经期延长。大量出血时，可造成严重贫血。　　(1)青春期功能性子宫出血月经初潮时，下丘脑--垂体--卵巢轴正处在逐渐成熟的过程中，所以月经初潮两年内，月经周期不规则比较正常，一般能自行调整恢复。如果出血时间长，出血量多而造成贫血、头晕、心悸等功能性子宫出血的症状，说明性腺轴还未完全成熟，容易受营养、精神因素等情况影响。　　(2)更年期功能性子宫出血 在无排卵型功能性子宫出血患者中，更年期功能性子宫出血比较多见，但这个年龄的器质性病变也比较多，必须做病理检查。　　临床特点：因为无排卵，故无黄体形成，体内亦无孕酮分泌。雌激素水平随着卵泡的发育及萎缩而增减。当雌激素水平不断增多时，子宫内膜继续增生，这时不发生出血，而当体内雌激素水平突然下降时，可发生撤退性出血。功能性子宫出血的临床表现可能闭经一段时间后发生出血，出血亦可为无规律性，量的多少与持续及间隔时间均不定，有的仅表现经量增多、经期延长。大量出血时，可造成严重贫血。由于雌激素刺激，子宫可稍大，质较软，宫颈口松，宫颈粘液透明、量多，可呈不同程度的羊齿状结晶，或不典型结晶。基础体温单相型。子宫内膜活检多为单纯性或囊性增生，偶可见腺瘤样或不典型增生。有时也可呈萎缩性变。孕激素测定停留在增殖期的基础水平。　　排卵型功血　　临床表现：有规律的月经周期，但周期缩短，或经前数日即有少量出血，经血量可无变化。　　临床特点：多发生在生育年龄的妇女，大都发生于产后或流产后的恢复期中。一般来说，育龄妇女的性腺轴应该处于稳定状态，发生异常的子宫出血多数是器质性病变，功能性子宫出血的症状如炎症、赘肉、子宫肌瘤、子宫内膜异位等，应及时到医院检查确诊。也有时出现在更年期。可分为黄体功能不全和黄体萎缩不全两种。　　1.黄体功能不全　　可因排卵前雌激素分泌不足，致黄体发育不良而过早萎缩。黄体发育不全时，则分泌功能欠佳，使孕酮分泌量不足。临床表现有规律的月经周期，但周期缩短，或经前数日即有少量出血，经血量可无变化。经前期子宫内膜活检可见腺体分泌不良或不均。间质水肿不明显。基础体温双相型，但上升缓慢，黄体期较正常短，一般在10天左右。由于孕期不足，往往形成不孕或早期流产。　　2. 黄体萎缩不全　　黄体发育多良好，功能可因黄体未能及时全面萎缩而持续过久。孕酮量分泌不足，但分泌时间延长，此时子宫内膜不规则脱落，出血时间延长，经血量增加，但月经间隔时间仍多正常，在经期第2、3天量多，以后淋漓不净可长达十余日。如在月经第5、6天取内膜，仍见有分泌反应，可为功能性子宫出血的诊断依据之一。基础体温双相型，常在排卵后缓慢上升，上升幅度偏低，且升高后维持时间不长，以后缓慢下降。　　其他常见症状　　1.不规则子宫出血多发生于青春期和更年期妇女，其出血特点是月经周期紊乱，经期延长，血量增多，流血时间，出血量及间隔时间都不规律，往往在短时间的闭经后，发生子宫出血。　　2.月经过频 流血时间和流血量可能正常但月经周期缩短，一般少于21天，可以发生于各种年龄的妇女。　　3.月经过多 一是经血量多，尤其第二三天更多，功能性子宫出血的表现伴有血块，1次月经失血总量达500-600毫升，周期正常。二是经期延长，需10-20日经血方可干净，经量不一定多。　　4.月经间期出血 两次月经期中间出现子宫出血，流血量少，常不被注意，多发生于月经周期的12-16天，持续1-2小时至1-2天，很少达到月经量。常被认为是月经过频。　　5.绝经期后子宫出血 闭经1年以后，又发生子宫出血，出血量少，点滴而行，但由于绝经期后子宫恶性肿瘤发病率高，故应到医院排除恶性肿瘤的可能性。

　　功能性子宫出血的检查　　无排卵型功血由于雌激素刺激，子宫可稍大，质较软，宫颈口松，宫颈粘液透明、量多，功能性子宫出血的检查可呈不同程度的羊齿状结晶，或不典型结晶。　　基础体温单相型：子宫内膜活检多为单纯性或囊性增生，偶可见腺瘤样或不典型增生。有时也可呈萎缩性变。孕激素测定停留在增殖期的基础水平。排卵型功血经前期子宫内膜活检可见腺体分泌不良或不均。间质水肿不明显。　　基础体温双相型，但上升缓慢，黄体期较正常短，一般在10天左右。由于孕期不足，往往形成不孕或早期流产。　　功能性子宫出血诊断要点　　(一)病史　　1.详细询问发病年龄、月经周期、经期变化、出血持续时间、失血量、出血性质、病程长短及伴随症状，并与发病前月经周期比较。　　2. 出血前有无停经，有无早孕反应。　　3.了解有无慢性病如肝病、高血压、血友病等。　　4.了解孕产史、避孕情况，功能性子宫出血的诊断有无不良精神刺激。　　5. 就诊前是否接受过内分泌治疗。　　6.出血时间过长或出血量过多，应询问有无贫血症状。　　(二)体格检查　　病程长者或有贫血貌，须全面体检，除外周身器质性疾病。妇科检查一般无特殊发现，有时子宫略有增大，或可触及胀大的卵巢。　　(三)辅助检查　　1.诊断性刮宫　　用于已婚妇女，可了解宫腔大小、形态，宫壁是否平滑，软硬度是否一致，刮出物性质及量。刮取组织送病理检查可明确功能性子宫出血的诊断。　　2.基础体温测定　　无排卵型呈单相型曲线;排卵型呈双相型曲线。　　3.宫颈粘液结晶检查　　经前出现羊齿状结晶提示无排卵。　　4.阴道脱落细胞涂片　　无排卵型功血时反映有雌激素作用。黄体功能不全时反映孕激素作用不足，功能性子宫出血的检查缺乏典型的细胞堆集和皱褶。　　5.激素测定　　若需确定排卵功能和黄体是否健全，可测孕二醇。　　6.子宫输卵管造影可了解宫腔病变，除外器质性病变。　　7.查血常规、出凝血时间、血小板计数，可了解贫血程度及除外血液病。

　　功能性子宫出血的治疗概要：　　功能性子宫出血方法有：止血治疗;诊断性刮宫;激素疗法。器械刮宫法、药物刮宫法、雌激素止血法、超导消融刀治疗来治疗。养阴固摄，止血清热。培土抑木，佐以止血。养血舒肝，调经止血。滋阴凉血，清热固冲。凉血散瘀，固摄止血。补肾固冲益阴，祛瘀止血。常用中成药治疗。　　功能性子宫出血的详细治疗：　　器械刮宫法　　很多人都听说“刮宫”止血的方法，刮宫是一种小手术，可在门诊进行，功能性子宫出血的治疗一般使用局部麻醉。在消毒情况下，医生用小刮匙伸入宫腔搔刮，用机械的方法让增殖的子宫内膜迅速脱落，从而达到止血的目的。这种方法虽有一定痛苦，但止血快、安全、效果一般可靠。更重要的是可收集刮出的子宫内膜送到病理科化验，可了解有无息肉、肿瘤等其他疾病，有明确诊断的价值。因此对于已婚，不规则出血病程较长的患者，尤其是40岁以上者，都应采用刮宫止血。但如果近期内已刮过宫，病理化验未见器质性疾病者，功能性子宫出血的治疗也不必多次反复刮宫。刮宫后一般出血立即减少，约一周内完全停止。一般需休息7天左右再上班。　　药物刮宫法　　对未婚功能性子宫出血患者尽量不考虑刮宫，或改用药物刮宫的方法。药物刮宫是针对无排卵功血患者体内缺乏孕激素影响的病理生理改变，给患者肌肉注射黄体酮，每日20毫克，共3天，内膜转变为分泌相。然后停药，造成人为的血孕激素水平下降。这时内膜规则剥脱而出血，称为“撤退性出血”，这种出血与一次月经出血相仿，持续7天左右，有时量也很多，这是预料之中及不可避免的。因此用黄体酮前必须向患者说明，止血效果要在撤退出血停止后才出现，以免患者误认为治疗失败而另找他处就医或改服其他激素导致用药紊乱。　　为了减少撤退性出血的量，可在肌肉注射黄体酮时，功能性子宫出血的治疗同时注射丙酸睾酮(一种雄性激素制剂) ，每日25～50毫克，共3天。如果血量仍然很多，则应让患者卧床休息，口服或肌肉注射维生素K、止血敏、维生素C、止血芳酸等一般止血药，甚者可以输葡萄糖液、输血。撤退出血时不应再用雌、孕激素制剂。　　雌激素止血法　　如果年轻尚未结婚的功血患者因失血过多，或由于其它问题造成了严重贫血(血色素<7.0克/升)，当时尚不能采用刮宫手术，又不能接受上面介绍的“药物刮宫”后引起的撤退性再失血，这样的患者应该住院治疗。　　超导消融刀治疗　　超导消融刀治疗功能性子宫出血，不手术、不开刀、随治随走，一次可愈，超导消融刀不是真正意义的手术刀，是目前国际上最前沿的技术手段。超导消融刀治疗功血是在超导监测下破坏子宫的基底层，基底层破坏后不再有生长功能，内分泌失调不作用于功能层，故而达到治疗功血的目的。该疗法对卵巢功能没有丝毫影响，功能性子宫出血的治疗即避免了因子宫切除而至的卵巢功能早衰，又保存了妇女的子宫。　　中医治疗　　(一)【辨证】阴虚血热。　　【治法】养阴固摄，止血清热。　　【方名】养阴止血汤。　　【组成】生地24克，生白芍12克，黄芩12克，玄参12克，石斛12克，地骨皮12克，煅牡蛎30克，花蕊石30克，陈棕炭 30克，侧伯叶15克，藕节炭12克。　　【用法】水煎服。　　【出处】《妇产科学》　　(二)【辨证】气郁脾虚。　　【治法】培土抑木，佐以止血。　　【方名】扶脾舒肝汤。　　【组成】党参15克，白术9克，茯苓9克，柴胡6克，白芍(土炒)9克，炒蒲黄9克，血余炭6克，焦艾9克。　　【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。　　【出处】《中医妇科治疗学》。　　(三)【辨证】肝气失调。　　【治法】养血舒肝，调经止血。　　【方名】养血平肝散。　　【组成】当归(酒浸)6克，炒白芍6克，香附(炒黑)6克，青皮(醋炒)2.4克，柴胡2.4克，川芎2.4克，生地黄2.4克，甘草1.5克。　　【用法】水煎，食前服。　　【出处】《济阴纲目》卷二。　　(四)【辨证】肾气不固。　　【治法】固精补肾，养血止血。　　【方名】固肾调经汤。　　【组成】黄芪15-20克，巴戟天(或仙茅)10克，川断(或补骨脂)12克，当归10克，白芍10克，熟地15克，侧柏叶炭15克，炒艾叶炭6克。　　【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。　　【出处】《浙江中医学院学报》。　　(五)【辨证】肾阴不足，冲任血热。　　【治法】滋阴凉血，清热固冲。　　【方名】滋肾固冲汤。　　【组成】生地15克，枸杞子9克，山萸肉9克，黄柏9克，血余炭9克，煅龙骨30克，煅牡蛎30克，侧伯叶30克，龟板12克，旱莲草 12克，藕节炭12克。　　【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。　　【出处】《妇产科学》。　　(六)【辨证】胞宫湿热。　　【治法】凉血散瘀，固摄止血。　　【方名】乌茜汤。　　【组成】煅乌贼骨15克，茜草炭15克，地榆炭15克，继木15克，蒲黄炭(包)10克，槐花炭50克，荠菜50克，马齿苋 50克，甘草5克。　　【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。　　【出处】《中医杂志》。　　(七)【辨证】肾虚血瘀。　　【治法】补肾固冲益阴，祛瘀止血。　　【方名】芪断固崩汤。　　【组成】黄芪40克，续断20克，山萸肉10克，熟地15克，枸杞子15克，炒白术10克，炒白芍10克，茜草12克，兑服生三七末6克，炙甘草10克。　　【用法】水煎服，每日1剂，日服3次。　　【出处】易修珍方。　　常用中成药　　1.肾阳虚型　　阴道出血持续不断，色淡或暗质稀，少腹寒冷，喜热恶寒，腰背酸痛，夜尿量多，舌质淡苔薄白。功能性子宫出血治宜：温补肾阳。金匮肾气丸、右归丸或壮腰健肾丸，早晚各1 丸，温开水服下。　　2.肾阴虚型　　阴道出血量多，色红质稠，头晕耳鸣，腰腿酸痛，手足心热，少寐多梦，舌瘦质红。治宜：滋补肾明。六味九，知柏地黄丸早晚各1丸，淡盐水冲服;六味地黄口服液，早晚各1支;龟鹿二仙胶丸，早晚各服1丸。　　3.气血两虚　　阴道出血量多质稀，色淡红，面色萎黄，心慌心悸，头晕目眩，少气乏力，舌质淡，苔薄白。治宜：补气养血。十全大补丸早晚各1袋，女青春，每服5～6片，功能性子宫出血的治疗日服3次，饭前服;养血当归精，每次服5-10毫升，每日2次，温开水送下。　　4.气血瘀滞型　　出血量多色紫有块，块去病减，少腹痛胀，按之不舒，舌质灰暗。治宜：活血祛瘀。妇康宁片，口服每次8片，每日2～3次，丹七片，一次3～5片，1日3次，口服。　　5.脾气虚型　　出血量多，色红或出血持续不断，色淡红，气短懒言，颜面浮肿，腹满便溏，食少倦怠，口淡无味，舌质淡，苔白腻。功能性子宫出血治宜：补脾养血益气。归脾丸，早晚各1袋，温开水冲服。人参归脾丸、补中益气丸早晚各服l袋，温开水冲服。　　6.肝气郁结型　　出血或多或少，或先或后，或淋漓不断，胸胁苦满、口苦咽干，乳房胀痛，烦躁抑郁，头痛，舌苔薄黄。治宜：疏肝理气。功能性子宫出血的治疗用加味逍遥丸，早晚各服1袋，温开水送下。七制香附丸，每次6克，1日2次。温开水送服。　　7.实热型　　出血量多，色深红质粘稠，面红口干，渴饮心烦，舌尖红。功能性子宫出血治宜：清热凉血。十灰散，口服一次1包，每日3次，藕汁或萝卜汁磨京墨调服。　　8.虚热型　　出血量不多，色红、质稀，面颊红赤，手足心热，舌红瘦苔薄黄。治宜：养阴清热。固经丸，1次6克，每日2次，温开水口服。

　　功能性子宫出血病因概要：　　功能性子宫出血的病因主要分为2大方面：病因，有性激素分泌失调、前列腺素作用现知前列腺素、子宫内膜螺旋小动脉和溶酶体结构和功能异常、凝血和纤溶系统激活。病理改变，包括无排卵型功血子宫内膜、排卵型功血子宫内膜、萎缩型子宫内膜。　　功能性子宫出血详细解析：　　功能性子宫出血常见的原因是：子宫内膜在雌激素的持续作用下过度增生，随后，发生内膜不完全、不规则脱落，引起出血。例如，多囊卵巢综合征，患者的黄体生成激素分泌过量，卵巢产生的雄激素增多，一部分转换为雌激素。如果没有排卵，雌激素没有足够的孕激素支持，影响下降，引起子宫异常出血。神经系统和内分泌系统功能失调而引起的月经不正常，正常月经功能性子宫出血周期有赖于中枢神经系统控制，下丘脑～垂体～卵巢性腺轴系统的相互调节及制约。任何内外因素干扰了性腺轴的正常调节，均可导致功血。　　正常月经周期是一种生物钟现象(biological clock)受内外环境因素的影响及神经内分泌的调节，使女性生殖生理、生殖内分泌功能遵循严格的生物节律(biological rhythm)，即出现明显的昼夜节律(circadian Rhythm)、月节律(lunar rhythm)和季节律等。任何干扰月经神经内分泌调节的因素，均可以致月经失调和异常子宫出血。　　一、性激素分泌失调 无排卵功血时，单一而长期雌激素刺激使子宫内膜渐进性增生、增殖至高度腺囊型、腺瘤型增生过长，甚至进展成为子宫内膜癌。功能性子宫出血的原因是由于缺乏孕酮对抗和腺体分泌化，子宫内膜肥厚、腺体增多、腺腔扩大、腺上皮异常增生。内膜血运增多，螺旋小动脉迂曲缠绕。而雌激素引起的酸性粘多糖(AMPS)聚合和凝胶作用，使间质内血管通透性降低，影响物质交换，造成局部内膜组织缺血、坏死脱落而引起出血，而AMPS的凝聚作用，同时也妨碍了子宫内膜脱卸，使内膜呈非同步性剥脱，造成内膜长期不规则性出血。　　有排卵功血时，黄体或为过早退化致黄体期过短、月经频发;或为萎缩不全、孕酮持续分泌致黄体期(经前)出血、经期延长、淋漓不止，或为两者兼而有之。功能性子宫出血机理是雌-孕激素分泌不足，尤孕酮分泌不足，以使子宫内膜完全分泌化，腺体、间质和血管发育不成熟，且由于雌-孕激素非同步性撤退，而造成子宫内膜不规则剥脱和异常出血。　　二、前列腺素作用现知前列腺素(PG)，尤PGE1、E2、F2α、血栓素 (thromboxane，TXA2)和前列环素(prostacyclin，PGI2)是一组活性较强的血管和血凝功能调节因素，它们经调节子宫血量、螺旋小动脉和微循环、肌肉收缩活性、内膜溶酶体功能和血凝纤溶活性5个方面影响子宫内膜出血功能。　　TXA2在血小板生成，其引起微血管收缩、血小板凝聚、血栓形成和止血。而PGI2在血管壁生成，作用与TXA2相反呈强力扩张微血管，抗血小板凝聚，防止血栓形成，其活性为 PGE120～30 倍，PGD210～15倍。PGI2也抑制花生四烯酸、ADP、胶原所诱发的血小板凝聚，并逆转内/外源促凝物质所引起的凝血反应。TXA2和PGI2功能协调和动力平衡，是维持正常子宫内膜出血和止血的重要机制，其作用也受性激素、肾上腺素能神经活动的调节，也受子宫肌收缩活动的影响。　　人类子宫肌肉和内膜存在两类PG受体(R1和R2)，其分别与PGE2、PGF2α有强亲和力、PGA、E舒张，而PGE2、F2α收缩微血管、微循环;而对子宫肌层 PGI2、E1、D2呈松弛作用，PGD2、H2呈收缩作用。　　三、子宫内膜螺旋小动脉和溶酶体结构和功能异常。　　功能性子宫出血的原因是螺旋小动脉异常，干扰子宫内膜微循环功能，影响内膜功能层脱落和剥离面血管和上皮修复，影响血管舒缩功能和局部血凝纤溶功能导致异常子宫出血。　　子宫内膜细胞溶酶体功能受性激素调节，并直接影响前列腺素合成，从而与内膜脱落和出血相关。现知子宫内膜细胞内高尔基体-溶酶体复合物(Golgi- lysomal complex)巯基水解酶(acy-hydrolase enzymes)中的磷脂酶A2(phospholipase A2)，控制着花生四烯酸从磷脂酰甘油中的释放。花生四烯酸一经释放，即瀑布性地代谢生成活性PGE2、F2α、TXA2、PGI2而影响内膜结构和功能。　　子宫内膜超微结构观察证实：从卵泡期至黄体期，溶酶体数目和酶活性进行性增加。孕酮稳定而雌激素破坏溶酶体膜的稳定性。因此，功能性子宫出血的原因是当月经前孕酮降低，或功血时雌激素/孕酮比例失调，均将破坏溶酶体膜的稳定性，导致磷脂酶A2从溶酶体中析出释放，而进入胞浆体细胞(Cytoplasmic cell)，引起花生四烯酸活化和PGs瀑布性形成。另一方面溶酶体膜破裂使破坏性水解酶(destructive hydrolases)析出和释放，将引起内膜细胞破裂、内膜层崩塌、坏死和出血。　　四、凝血和纤溶系统激活作用观察表明：功血时常伴有凝血因子Ⅴ、 Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ缺乏，血小板减少，贫血，缺铁和Minot-Von Willebrand综合征。同时，功能性子宫出血的起因是子宫内膜纤溶酶活化物质增多，活性增强，激活纤溶酶原形成纤溶酶。纤溶酶裂解纤维蛋白使纤维蛋白降解产物(FDP)增加，血浆纤维蛋白减少，形成子宫内去纤维蛋白原(afibrinogenaemia)状态，从而影响正常内膜螺旋小动脉顶端和血管湖(vascular lakes)凝血和止血过程，酿成长期大量出血。　　病理改变　　一、无排卵型功血子宫内膜病理改变　　(一)增生型子宫内膜：多见。组织象同正常增生期改变，但一直持续存在于经前期。　　(二)腺囊型内膜增生过长：也称瑞士干酪型内膜增生过长。内膜肥厚呈息肉状增生，腺体数目增多，腺腔扩大，但形态不一，呈瑞士干酪状(Swiss cheese)结构。腺上皮呈高柱状并增生呈复层或假复层。功能性子宫出血的原因是间质水肿，螺旋小动脉发育不良，内膜表层微血管迂曲、淤血、坏死或局灶性出血。　　(三)腺瘤型内膜增生过长：腺体数目明显增多，大小不一，排列紧密呈背靠背现象。腺上皮显著增生呈假复层或乳头状突入腺腔，细胞核大居中，深染，核浆界限清楚，偶可见有丝分裂。　　(四)非典型内膜增生过长：即在腺瘤型增殖的基础上，腺上皮高度增生并出现活跃的有丝分裂，核异质，核大小不一，深染，核浆界限不清，比例失调。　　不同类型增生型内膜占无排卵功血90%以上，占所有功血的30.8～39.4%。(31篇文献，4850例功血分析)。并认为：腺瘤型和非典型内膜增生过长，为子宫内膜癌前病变，应引起临床医师足够重视并施以积极的治疗。　　二、排卵型功血子宫内膜病理改变　　(一)不规则成熟型子宫内膜：检出率21%。系黄体功能不健，孕酮分泌不足所致。功能性子宫出血患者临床呈现黄体期缩短，月经频发。月经前内膜检查呈现分泌化和分泌化不完全内膜并存现象。特点是血管周围内膜分泌化正常，而远离血管内膜分泌化不完全，腺体发育不良，轻度弯曲，腺上皮分泌少，细胞核呈长椭圆形。间质无蜕膜反应。　　(二)不规则脱卸型子宫内膜：检出率11%。系黄体萎缩不全，孕酮持续分泌然量不足，乃致经期延长、淋漓不止。若于流血5天后内膜检查，功能性子宫出血的原因可见一种退化分泌相内膜和新增生内膜混合或并存组织象。分泌反应之腺体呈梅花状或星状。腺上皮胞浆丰富、透明、核固缩，间质致密，螺旋小动脉退化，某些区域仍有出血。该图象也见于子宫肌瘤和内膜息肉时。　　三、萎缩型子宫内膜　　检出率1.9～21.9%，多见于围绝经期功血妇女。　　功血时卵巢组织病理学改变，功能性子宫出血的病因与年龄和功血类型相关。青春期功血卵巢增大并有潴留卵泡囊肿(d≥3cm)而无黄体形成，部分呈多囊卵巢和黄素化不破裂卵泡(LUFS)改变。　　生育期功血卵巢正常，可见黄体囊肿。围绝经期功血卵巢也呈多囊卵巢改变，皮层内充满大小不等卵泡或卵泡囊肿。镜检可见间质细胞一门细胞增生现象。