肝内胆汁淤积症的临床表现：　　1.黄疸 黄疸为肝内胆汁淤积症最重要的临床表现。根据不同疾病呈慢性或急性出现，凡黄疸的严重度因疾病和病因不同、病情轻重、病程长短而有差异。可在瘙痒前或后发生。黄疸的发生是因肝内的毛细胆管或小胆管因不同原因发生阻塞，或发生肝内胆汁淤积症，由于其上方胆管内压力不断增高、胆管扩张，终致胆小管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血中，从而出现黄疸。　　肝内胆汁淤积症症时因肝细胞多不发生坏死，主要为结合胆红素增高，因此与肝性黄疸不同，皮肤多呈暗绿或绿褐色，并可有黑色素沉着，因粪中无胆汁致大便呈灰白色，尿胆原阴性。于黄疸早期往往缺乏明显的自觉症状。慢性胆汁淤积进展很慢，开始常见乏力、食欲不振等肝胆疾病症状。　　2.皮肤瘙痒 可为胆汁淤积的唯一症状。其发生是由于血中胆汁酸浓度增高，胆汁酸于体内蓄积刺激皮肤感觉神经末梢所致。长期胆汁淤积的病人，由于胆汁酸在皮肤沉着，因此瘙痒可很显著，瘙痒的程度与高胆红素血症可不相平行。持续的瘙痒为可靠的临床特征，每夜间精神刺激或问发感染使瘙痒加重，重者影响睡眠。肝内胆汁淤积症晚期出现肝功能衰竭时，因合成胆汁酸减少，对皮肤的刺激减轻，因此瘙痒减轻或消失。一般肝内胆汁淤积引起的黄疸比肝外完全阻塞性黄疸轻，皮肤瘙痒亦不如肝外时严重。皮肤瘙痒可与黄疸同时并存或单独存在，也可在黄疸后几个月出现。　　3.黄瘤 皮肤脂质沉着形成黄瘤，发生率依病因而有不同。如原发性胆汁性肝硬化50%病例发生黄瘤斑，其发生与血脂特别是胆固醇水平增高有关，它是肝内胆汁淤积症长期持续与严重的表现，当胆固醇持续增高达20.8mmol/L，时间持续3个月以上即有可能在皮肤形成黄瘤。好发在眼内眦或手掌皱襞处，也常发生在腕、肘、踝、臂部及会阴等处，可呈多个结节隆起，即所谓黄瘤斑。胆汁淤积发生缓解或于晚期有肝功能衰竭发生，此时血脂及胆固醇合成减少，其瘤则可缩小甚至消失。　　4.吸收不良的症状 由于胆盐减少或缺乏使小肠吸收发生障碍，这是因为肝内胆汁淤积症时肠内缺乏胆汁酸，致使脂肪乳化及吸收发生障碍，从而导致一系列的代谢障碍，引起各种临床症状。腹泻为最常见的早期症状之一，呈间歇性或轻度大便增加，严重胆盐减少或缺乏可发生脂肪泻，大便量多，不成形，为淡棕或黄色，呈恶臭，表面有油腻状光泽。一般早期或轻症病人大便次数略多或正常，可伴有乏力、倦怠、精神不振、腹部不适、腹胀和肠鸣，也可有食欲不振、腹痛、发热、肝大、质软或中等度硬、表面可有结节。如严重腹泻，则可造成脱水和电解质紊乱，因缺乏胆汁大便呈陶土色。长期胆汁淤积时可出现脾肿大。　　由于食物内营养成分吸收障碍，体重明显减轻。蛋白质吸收不良，出现低蛋白血症和全身水肿。维生素A吸收不良引起夜盲。维生素B族、烟酸和叶酸等吸收不良而引起皮肤粗糙、表皮过度角化、舌炎、口角炎和周围神经炎。维生素K吸收不良，加之肝功不良使凝血因子生成减少，胆汁淤积时凝血因子消耗也增加，特别是在慢性胆汁淤积时更为明显，因此可有出血倾向。铁、维生素B1和叶酸缺乏可引起贫血。　　维生素D与钙吸收不良可引起低钙血症和骨软化。好发部位有椎体、肩胛骨、骨盆、肋骨、骰骨颈、指骨等处。表现为明显脱钙。由于蛋白质吸收障碍，骨基质的酸性粘多糖的代谢也发生障碍，出现骨质疏松。但也有作者认为虽有维生素D减少，但皮肤对紫外线反应正常，因此很少引起维生素D缺乏和低钙血症。　　肝内胆汁淤积症多年后，由于细胞的损害，病人可出现门脉高压、腹水、低蛋白血症、水肿、食管静脉曲张等。　　5.其他 发热、智力迟延、生长发育不良、脏器畸形。慢性胆汁淤积时十二指肠溃疡发生率增加。

　　肝内胆汁淤积症的诊断检查：　　(一)肝内胆汁淤积症的实验室诊断　　1.血清胆红素 主要是结合型胆红素增高，血清胆红素总量一般不超过342μmol/L，也有高达855μmol/L者，结合胆红素占50%或更高。胆汁淤积减轻后胆红素可迅速降低，轻度的胆红素增高可恢复至正常。血清胆红素增高除胆汁淤积时胆红素反流入血外，与红细胞寿命中等缩短也有关。若1min胆红素/总胆红素>50%(正常35%以下)提示胆汁淤积可能性大。　　2.血清胆酸 胆固醇在肝内合成后，一部分由胆道排泄，一部分在肝细胞微粒体内经羟化、氧化形成三羟与二羟初级胆汁酸，而以三羟胆酸为主再与牛磺酸、甘氨酸等结合形成胆盐。肝内胆汁淤积时三羟/二羟胆酸浓度比例增高，正常为接近1，胆汁淤积合并肝实质损害时，或在原发性胆汁性肝硬化的进展期其比例小于1。　　3.血清脂质 总脂、胆固醇、β脂蛋白、β球蛋白等增高，血清甘油三酯增高。血清胆固醇浓度增高多发生于胆汁淤积后期，病期愈长，胆固醇愈高而长期持续，因此，慢性比急性胆汁淤积增高明显，但不能根据血清胆固醇浓度来衡量胆汁淤积的严重程度。严重肝细胞损伤时，血清胆固醇水平降低。低密度时蛋白X(LP-X)肝内、肝外胆汁淤积时均显著增高，正常人则为阴性。肝内胆汁淤积症后24h开始出现，是诊断较为可靠的一种实验室诊断法，但不能区别肝内与肝外胆汁淤积。　　4.肝内胆汁淤积症的血清酶的变化　　(1)转氨酶：肝内胆汁淤积早期往往伴有肝细胞损害或坏死，但转氨酶开始往往正常。转氨酶一般为轻至中等度增高，若不伴有肝细胞损害，增高很少超过正常值的3倍。　　(2)碱性磷酸酶(ALP)：原发性胆汁性肝硬化、药物性肝内胆汁淤积或肝内胆汁淤积症性肝炎时ALP显著增高。在原发性胆汁性肝硬化时ALP增高比黄疸出现早。当胆红素不增高或恢复到正常，而ALP活性增高提示有胆汁淤积。肝细胞性及溶血性黄疸时ALP -般正常或轻度增高。因此测定ALP尚可鉴别黄疸的原因c AIP同工酶测定，肝内胆汁淤积时ALP2>AIP1。　　(3)γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)：血清中的γ-GT主要来自肝脏，在肝内主要存在于肝细胞浆和肝内胆管上皮细胞中，除妊娠和避孕药引起的胆汁淤积外，γ-GT均增高。阻塞性黄疸，特别是由癌肿所致者增高显著，肝内胆汁淤积尤以肝内胆汁淤积症性增高明显，可达正常值的10倍。　　(4)亮氨酸氨基肽酶(LAP)：是一种蛋白酶，以肝、胰、胆及小肠内含量最为丰富。血清正常值男性为18.3~36.7U，女性为16.3~20.2U。肝外和肝内胆汁淤积时LAP活性显著增高，尤其在癌性阻塞时，其活力随病情进展而持续增高。　　(5)5’-核苷酸酶(5’-NT):在肝内主要存在于胆小管和窦状间隙内，由胆管上皮分泌。血清正常值为1.6~17U。肝外阻塞性黄疸时5’-NT可明显升高，有的可高达正常的6倍以上。肝内胆汁淤积尢其伴有肝细胞受损时5’-NT也常增高。　　5.血清学 凝血酶原时间延长、Ⅱ、Ⅶ、X因子减少。抗纤维蛋白酶减少，抗纤维蛋白溶解酶增高。　　6.免疫学 有些病人有免疫球蛋白增高。胆汁淤积性肝炎时IgG增高明显。原发性胆汁性肝硬化、小叶内胆管稀少症时IgM增高，有些病人如自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎时表现抗线粒体抗体(AMA)、抗平滑肌抗体(ASA)增高。上述变化对胆汁淤积诊断均无特异性。　　(二)肝内胆汁淤积症的影像学诊断　　1.B超 不但可区别肝内还是肝外梗阻，还可确定梗阻的部位，肝内胆汁淤积症确诊率可达90%以上。肝外胆汁淤积时B超可清晰显示扩张的胆管和末梢胆管。但肝内胆汁淤积时肝胆管无扩张，可供两者作鉴别。　　2.放射性核素肝胆动态显影 目前主要用99mTc标记的肝胆显影剂，其优点：①适合扫描照相，有较高的分辨率;②标记简便快速;③肝胆显影迅速，总胆管显影清晰;④对病人辐射剂量小。　　3.CT或磁共振成像　　对确定胆汁淤积病因有一定确诊价值。　　(三)内镜诊断　　目前用于肝内胆汁淤积症诊断的内镜有胆道镜和腹腔镜。腹腔镜可区别肝内或肝外胆汁淤积。肝内胆汁淤积时肝脏多呈红色，仅少数呈红棕色，肝肿大轻，胆囊空虚，肝外胆汁淤积时肝脏呈绿黑色，胆囊肿大或有病变，肝脏肿大较明显，边缘圆钝，表面可见扩张的黄色小胆管。最近日本Fujioka等(2002)报告抗线粒体抗体(AMA)阳性和阴性PBC病人的腹腔镜特征，AMA(+)淡黄白色(92%)，棕黑色(73%)，温柔波浪形(67%)，微红色斑(38%)和淡黄白结节(32%)，另一方面腹腔镜发现沟样凹陷、微红色标记和宽而小的凹陷在PBC与自身免疫肝炎相比是不常见.AMA(+)和AMA(-)PBC腹腔镜所见无什不同。常见和不常见腹腔镜所见的记分法AMA(+)PBC为5.5±1.5，AMA(-)PBC为5.6±2.0。作者等指出，腹腔镜记分法有助于AMA(-)PBC的诊断。目前临床上采用的胆道镜有经口的胆道内镜、经皮经肝胆道内镜及术中术后胆道内镜三种，其中以经皮经肝胆道内镜应用较多。阻塞性黄疸病人经皮经肝穿刺引流术后通过引流管插入细短的胆道镜，从病变肝侧胆管插入至主病变，可进行观察诊断及作活检。　　肝内胆汁淤积症的鉴别诊断：　　(一)与肝外胆汁淤积鉴别　　两者的鉴别可从临床表现、生化改变及组织学三个方面进行鉴别。　　(二)与肝细胞坏死鉴别。

　　肝内胆汁淤积症病因概要：　　肝内胆汁淤积症的病因主要分为2大方面：病因，引起肝内胆汁淤积症的原因多种多样;分类有Zimmennan分类 法、肝内胆汁淤积病理分类法、Shedock肝内胆汁淤积病因分类法和日本国厚生省肝内胆汁淤积分类。　　肝内胆汁淤积症详细解析：　　肝内胆汁淤积症的病因与分类：　　(一)肝内胆汁淤积病因　　1.成人　　(1)原发性胆汁性肝硬化;　　(2)病毒性肝炎，淤胆型;　　(3)药物性肝损害;　　(4)肝硬化;　　(5)酒精性肝病;　　(6)肝肿瘤;　　(7)感染;　　(8)特发性复发性肝内胆汁淤积;　　(9)其他：妊娠、高脂血症、肝内胆管周围炎、肝移植排斥反应。　　2.儿童　　(1)小叶内胆管稀少;　　(2) Byler病(家族性致命性肝内胆汁淤积);　　(3)良性复发性肝内胆汁淤积;　　(4)肝动脉发育不良(Alagille综合征);　　(5)病毒性肝炎;　　(6)药物性肝内月日汁淤积。　　3.新生儿、婴儿　　(1)大胆管梗阻：①先天性胆道闭锁;②先天性胆管扩张，胆总管囊肿、肝内胆管扩张、Caroli病;③胰头血管瘸梗阻胆道;淋巴瘤或Hdgkin病累及肝门淋巴结。　　(2)感染：①新生儿肝炎(特发性)：②病毒性肝炎;③风疹;④巨细胞病毒感染：⑤弓形体病;⑥梅毒;⑦柯萨奇B病毒感染;⑧单纯疱疹病毒感染;⑨脓毒病;⑩泌尿道感染。　　(3)代谢病：①半乳糖血症;②α1抗胰蛋白酶缺乏;③遗传性果糖失耐症;④酪氨酸血症;⑤婴儿Gaucher病;⑥Niemann-Pick病;⑦胰腺囊性纤维化;⑧全胃肠外营养。　　(4)胆汁浓缩综合征伴新生儿非结合高胆红素血症：①新生儿溶血性疾病：②先天性球形红细胞症;③先天性非球形红细胞贫血;④婴儿成熟前高胆红素血症。　　(5)心血管异常：①左心发育不全综合征;②主动脉缩窄;③其他。　　(6)特发性肝内胆汁淤积：①非特异性肝内胆小管缺乏：包括严重肝内胆汁淤积：家族性或散发性Byler病;良性复发性肝内胆汁淤积(Summerskill综合征);淋巴性水肿与遗传性复发性肝内胆汁淤积(Aaqueraes综合征);Rotor综合征;Dubin-Johnson综合征。②特异性肝内胆汁淤积：肝动脉发育不良(Alagille综合征)、Zellweger综合征。　　(7)混合性：①组织细胞病X;②先天性肝纤维化;③上消化道梗阻;④药物或毒素性肝损伤。　　(二)肝内胆汁淤积症分类　　肝内胆汁淤积的分类多种多样，介绍几种分类如下：　　1.Zimmennan分类 将肝内胆汁淤积分为急性、慢性和复发性三种。　　2.肝内胆汁淤积病理 分为五型。　　3.Shedock肝内胆汁淤积病因分类　　(1)肝细胞疾病：病毒性肝炎、酒精性肝炎、慢重肝、坏死后肝硬化。　　(2)主要影响毛细胆管和(或)胆管疾病：Dubin-Johnson综合征、妊娠复发性黄疸、应用口服避孕药伴有黄疸、良性复发性肝内胆汁淤积、Hodgkin病;药物：雄激素、冬眠灵、口服降糖药);术后黄疸，溃结伴有胆管周围炎。　　(3)影响小叶间、膈和大胆管疾病：原发性胆汁性肝硬化、继发性胆汁性肝硬化、结节病、肝内胆道闭锁、硬化性胆管炎、胆管细胞癌。　　4.日本国厚生省肝内胆汁淤积分类　　(1)急性肝内胆汁淤积症：①药物性;②病毒性;③其他原因。　　(2)复发性肝内胆汁淤积症：①良性家族性肝内胆汁淤积;②妊娠性复发性肝内胆汁淤积。　　(3)慢性肝内胆汁淤积：①原发性胆汁性肝硬化;②慢性药物性肝内胆汁淤积;③原发性硬化性胆管炎;④青年性小叶间胆管发育不良;⑤原因不明。　　(4)幼儿期肝内胆汁淤积：①新生儿肝炎;②致死性家族性肝内胆汁淤积症(Byler病);③肝内胆道闭锁;④其他：新生儿溶血性疾病后胆汁浓缩综合征;末梢性肺动脉狭窄合并肝内胆管闭塞症(Alagille综合征);淋巴性水肿合并遗传性复发性肝内胆汁淤积症。