"一、儿童期重症肌无力大多在婴糼儿期发病，最年糼者6个月，2～3岁间是发病高峰，女孩儿多见。临床主要表现三种类型：1.眼肌型：最多见。单纯眼外肌受累，多数见一侧或双侧眼睑下垂，早晨轻、起床后逐渐加重。反复用力作睁闭眼动作也使症状更明显。部分患儿同时有其他眼外肌如眼球外展、内收或上、下运动障碍，引起复视或斜视等。瞳孔光反射正常。2.脑干型：主要表现为第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等后组颅神经所支配的咽喉群受累。突出症状是吞咽或音构困难，声音嘶哑等。3.全身型：主要表现运动后四肢肌肉疲劳无力，严重者卧床难起，呼吸肌无力时危及生命。本病最显著的特征为肌肉病态疲劳，即在反复收缩后，出现暂时性的软弱，甚至瘫痪，经短期休息后肌力又见恢复,因此症状上午轻，下午重。少数患儿兼有上述2～3种类型，或由1种类型逐渐发展为混合型。病程经过缓慢，其间可交替地完全缓解或复发，呼吸道感染使病情加重。但与成人不同，小儿肌无力很少与胸腺瘤并存，但偶可继发于桥本氏甲状腺炎等引起的甲状腺功能低下。约2%的患儿有家族史，说明这些患儿的发病与遗传因素有关。二、新生儿期重症肌无力主要包括新生儿暂时性重症肌无力及先天性肌无力综合征两种特殊类型。新生儿暂时性重症肌无力与母亲是否MG患者有关，约1/7MG女性所娩出新生儿体内可存在母源性AchR抗体，生后较少表现眼肌症状，主要以全身肌无力为主，可有肌张力低下、哭声无力、喂养困难、反复呛咳甚至发生窒息，严重者需呼吸机辅助通气或胃管喂养，数天至数周后可恢复正常，预后良好，日后无再发风险。先天性肌无力综合征则预后不佳，患儿存在先天性AchR结构异常，胎儿期即可有胎动减少，生后全身无力、眼外肌受累，症状持续不缓解，胆碱酯酶抑制剂及血浆置换等治疗均无效果。"

"1、 抗胆碱酯酶药物诊断性试验：高度疑似MG患儿可行腾喜龙（依酚氯铵）或新斯的明试验有助诊断确立。前者为短效胆碱酯酶抑制剂，可使心律紊乱，一般不用于婴儿。儿童每次0.2mg/kg静注或肌注，用药1分钟后即可见肌力缓解，2-5分钟后作用消失。新斯的明试验每次0.04mg/kg皮下或肌肉注射，最大不超过1mg，用药后15-40分钟发挥最大作用。对于婴儿若反应阴性可4小时后可加量至0.08mg/kg。行试验检查前，应准备阿托品0.01mg/kg备用，如果患儿出现胆碱能危象，可予阿托品静推或肌注。需注意的是线粒体肌病或肌萎缩性侧索硬化患者行抗胆碱酯酶药物诊断试验可出现假阳性结果。2、 神经电生理检查：对能配合完成肌电图检查的患儿，重复神经刺激检查可为该病诊断提供有价值的诊断依据。行肌电图检查前6-24小时内需停用抗胆碱酯酶药物。选无力明显的肌肉或近端肌肉，予2-3Hz低频重复神经刺激，诱发电位波幅可迅速递减，MG患者诱发电位波幅递减可大于10-15%，而正常人重复神经刺激后动作电位波幅不会改变。3、 实验室生化检查：血清AchR抗体阳性是诊断该病的黄金标准，阳性率与检测方法、不同临床类型均有关。使用放射免疫法检测血清AchR抗体，在所有MG患者中约85%全身型MG患者可出现阳性，50%眼肌型MG患者可有阳性；婴幼儿阳性率要低于此值，随年龄增加，阳性率可升高。血清AchR抗体阳性可最终确诊该病，但阴性并不能排除该病可能。约70%AchR抗体阴性的MG患者血清中可检测到肌肉特异性激酶MuSK抗体，但AchR抗体阳性或眼肌型成年患者中则不存在该抗体，该抗体在婴儿及儿童亦有报道。MuSK抗体可能与发育过程中神经肌肉接头处AchR的群集有关，在MG发病机制中的具体作用目前尚不清楚。临床研究发现MuSK抗体眼肌受累往往更严重，且更易发生肌无力危象。"

"重症肌无力为慢性病程，其间可有症状的缓解和复发。眼肌型起病两年后仍无其他肌群受累者，日后很少发展为其他型。多数患儿经数月或数年可望自然缓解，但有的持续到成年，因此，对有症状者应长期服药治疗，以免肌肉失用性萎缩和肌无力症状进一步加重。 　1.胆碱酯酶抑制剂 是多数患者的主要治疗药物。首选药物为溴吡斯的明，口服量每次新生儿5mg，婴幼儿10～15mg，年长儿20～30mg，最大量每次不超过60mg，每日3～4次。根据症状控制的需求和是否有腹痛、黏膜分泌物增多、瞳孔缩小等毒蕈碱样不良反应发生，可适当增减每次剂量与间隔时间。 　2.糖皮质激素 基于自身免疫发病机制，各种类型的重症肌无力均可使用糖皮质激素。长期规则应用可明显降低复发率。首选药物为泼尼松，1～2mg/（kg.d），症状完全缓解后再维持4～8周，然后逐渐减量达到能够控制症状的最小剂量，每日或隔日清晨顿服，总疗程2年。要注意部分患者在糖皮质激素治疗最初1～2周可能有一过性肌无力加重，故最初使用时最好能短期住院观察，同时要注意皮质激素长期使用的副反应。 　3.胸腺切除术 对于药物难控制的病例可考虑胸腺切除术。血清抗Ach-R抗体滴度增高和病程不足两年者常有更好疗效。 　4.大剂量静脉注射丙种球蛋白（IVIG）和血浆交换疗法 部分患者有效，但两者价格均昂贵，且一次治疗维持时间短暂，需重复用药以巩固疗效，故主要试用于难治性重症肌无力或重症肌无力危象的抢救。IVIG剂量按400mg/（kg.d），连用5天。对循环中抗Ach-R抗体滴度增高者可能疗效更佳。 　5.肌无力危象的识别与抢救 治疗过程中患儿可发生两种肌无力危象： 　（1）肌无力危象：因治疗延误或措施不当使重症肌无力本身病情加重，可因呼吸肌无力而呼吸衰竭。注射新斯的明可使症状迅速改善。 　（2）胆碱能危象：因胆碱酯酶抑制剂过量引起，除明显肌无力外，尚有面色苍白、腹泻、呕吐、高血压、心动过缓、瞳孔缩小及黏膜分泌物增多等严重毒草碱样症状。采用腾喜龙1mg肌注，胆碱能危象者出现症状短暂加重，重症肌无力危象者会因用药而减轻。 　6.禁用药物 氨基糖苷类抗生素、普鲁卡因胺、普萘洛尔、奎宁等药物有加重患儿神经肌接头传递障碍的作用，甚至呼吸肌严重麻痹，应禁用。"

"正常神经肌肉接头由运动神经元末梢、突触间隙、肌肉终板（包含突触后膜）三部分构成。乙酰胆碱在神经元末梢合成并储存于囊泡中，动作电位沿运动神经元向下传导到达神经末梢，使150-200个囊泡中的Ach同步释放，并与突触后膜上的Ach受体结合。AchR由4类5个亚单位构成，排列形成一个中空结构，二者结合时AchR离子通道开放,允许以Na离子为主的阳离子通过，导致肌纤维运动终板区域去极化，去极化达到一定程度时，动作电位沿肌纤维传递导致肌肉收缩。突触后膜皱褶中存在乙酰胆碱酯酶AchE，可破坏失活Ach分子，终止神经肌肉接头处的兴奋传递过程。此神经电位-化学递质-肌肉电位的转化传递过程极快，可在数毫秒内完成。MG患者体内存在特异性AchR抗体，通过①交联反应和受体快速胞吞作用直接覆盖AchR；②与Ach竞争结合部位，阻断AchR的功能位点；③通过抗体介导的补体反应破坏突触后膜，使突触后膜皱褶变平坦或“简化”，三种机制使突触后膜上功能性AchR数量减少，导致神经肌肉接头传递障碍。在正常生理情况下，重复活动时每次冲动所释放的Ach数量也会有所递减（突触前衰减）。但在MG患者，受AchR抗体的竞争，加上突触后膜受体减少，Ach被乙酰胆碱酯酶水解失活或经增宽的突触间隙弥散流失，正常衰减加上神经肌肉传递障碍共同作用，临床出现之间加重的肌肉无力现象，或称为肌无力疲劳现象。电生理检查中可见神经重复刺激时动作电位波幅逐渐衰减。予抗胆碱酯酶后可抑制Ach降解，增加Ach与受体结合机会从而增强运动终板动作电位，改善肌力。关于MG的病因，其自身免疫性抗体的产生及反应如何启动并维持，目前尚未明了。AchR为T细胞依赖的IgG，其产生与胸腺有一定关系。总体人群约75%MG患者合并胸腺异常，其中65%合并胸腺增生。解剖病理发现MG患者胸腺中存在肌样细胞，其表面有AchR受体，可能作为自身抗体激活胸腺内的自身免疫反应。与成人不同，儿童MG很少合并胸腺瘤，可合并其他自身免疫性疾病，偶可继发于桥本氏甲状腺炎，且2%患儿存在家族史，提示该病病因的复杂性，且与遗传因素及免疫学异常有关。有人认为儿童期MG多为免疫学异常所引起，其发病与人类白细胞抗原型别有关，慢性病毒感染可引起。"