听诊部位指杂音最响处，如心尖部、胸骨左缘下部或肋间。杂音强度可分为6级。1级杂音很微弱，需仔细听诊才能听到。2级杂音是柔和的、明显的杂音。3级杂音响度中等。4级杂音响亮，可能有间断的震颤。5级杂音响亮且伴有心前区可触及的震颤。6级杂音响亮，像5级杂音一样，伴有震颤，6级杂音甚至在听诊器抬离胸壁时也能听到。 　　杂音的构成或形态是指杂音强度的性质。有递增型(杂音逐渐增强).递减型(杂音逐渐减弱)、递增递减型(先强后弱)、递减递增型(先弱后强)、一贯型(杂音强度一致)、可变型(杂音强度不一致)。杂音的音调可高或低。性质可以是粗糙的、隆隆样、吹风样、摩擦样.蜂鸣样、乐音样或滑音。 　　杂音可反映加速的血流通过正常或异常的瓣膜;血流迅速通过狭窄的或不规则的瓣膜或进入扩大的血管;瓣膜关闭不全对血液反流;间隔缺损或动脉导管未闭或血液黏滞度降低。杂音通常是器质性心脏病所引起，杂音有时表明急症，如急性心梗后响亮的全收缩期杂音表明乳头肌断裂或室间隔缺损。杂音也可能是植入人工瓣膜所引起。 　　病史和体格检查 　　如果发现杂音，应仔细听诊确定杂音类型。钟型体件适合听低音调杂音.鼓型体件适合听高音调杂音。 　　接下来，询问病史。询问患者杂音是否是新出现的，或者是否是出生时或儿童时就有。了解患者是否还有其他症状，尤其是心悸、头晕、晕厥、胸痛、呼吸困难和乏力。仔细了解病史，注意有无风湿热、最近的牙齿状况，有无心脏病或心脏手术，尤其是人工瓣膜置换术。 　　进行全身体格检查。特别注意有无心律失常。颈静脉怒张和肺部症状和体征如呼吸困难、端坐呼吸、湿啰音。检查患者肝区是否有触痛或可被触及。患者是否有外周性水肿。 　　杂音的鉴别诊断 　　1.现病史主要的体格检查、心血管和呼吸系统体征。 　　2.瓣膜关闭不全的常见症状和体征 心律失常、湿啰音、乏力、颈静脉怒张、心悸、呼吸急促、心动过速。 　　3.瓣膜狭窄和心肌病的常见症状和体征 心绞痛、心律失常、头晕、呼瑗困难、乏力、低血压， 　　4.二失瓣关闭不全 　　(1)额外的症状和体征 　　急性：心尖部收缩早期或全收缩期递减型杂音、S2宽分裂。 　　慢性：心尖部高调的、吹风样全收缩期杂音，可向腋下或背部传导，体重减轻;夜尿症。 　　(2)诊断;借助于体格检查、血管造影术、超声心动图。 　　(3)治疗：药物治疗：抗生素(如果有感染存在)、抗凝剂(如果房颤存在)和利尿剂。 　　(4)随访：在心脏病专家指导下进行。 　　5.主动脉瓣关闭不全 　　(1)额外的症状和体征 　　急性 胸骨左缘短的舒张期杂音、S2减弱或消失，可能有胸骨右缘第2肋间柔和的收缩中期杂音。 　　慢性 高调的、吹风样递减型舒张期杂音.脚骨右缘第2或第3肋间最明显。 　　(2)诊断：体格检查，影像检查(超声、血管造影术、超声心动图)、心导管检查. 　　(3)治疗：根据症状轻重，若需要，进行药物治疗(利尿剂、地高辛)。 　　(4)随访：在心脏病专家指导下进行。 　　6.主动脉瓣狭窄 　　(1)额外的症状和体征：胸骨右缘第2肋间、心尖部、Erb区或颈动脉处可闻及粗糙的、刺耳的收缩期杂音 　　(2)诊断：体格检查、影像学检查(血管造影术、多普勒超声、胸部x线片)。 　　(3)治疗：避免紧张性活动、药物治疗(利尿剂、地高辛)。 　　(4)随访：每6～12个月进行一次病情评估。 　　7.心肌病 　　(1)额外的症状和体征：S2之前，收缩晚期粗糙的杂音;杂音位于胸骨左缘和心尖部，有S3或S4(可能);心悸;心源性猝死。 　　(2)诊断：体格检查、影像学检查(胸部X线片、CT扫描、磁共振检查、血管造影术)、超声心动图。 　　(3)治疗：对症治疗，氧疗。 　　(4)随访：在心脏病专家指导下进行。 　　8.其他的鉴别诊断 　　(1)与下列疾病鉴别：二尖瓣脱垂、二尖瓣狭窄、黏液瘤、乳头肌断裂、三尖瓣关闭不全、三尖瓣狭窄。(2)其他原因：人工瓣膜置换。

　　紧急措施 　　杂音何时表示急症 　　尽管一般不是急症的指征，杂音，尤其是新出现的杂音，可能会表明患者有细菌性心内膜炎或近期急性心梗的严重并发症。 　　当诊治患者确诊或怀疑有细菌性心内膜炎时，仔细听诊任何新出现的杂音。新出现杂音伴有湿啰音、颈静脉怒张、端坐呼吸和呼吸困难也许提示心力衰竭。 　　对曾患有急性心梗的患者，常规心脏听诊很重要。在心尖部响亮的递减型全收缩期杂音并向腋窝和胸骨左缘或整个胸部传导的杂音很有临床意义，尤其是伴有广泛的S2分裂和房性奔马律(S4)。当这种杂音伴有急性肺水肿的体征时，通常预示着由腱索断裂所致的急性二尖瓣关闭不全，这是需紧急处理的。

　　病因 　　(一)主动脉关闭不全 　　急性主动脉关闭不全典型表现是在胸骨左缘闻及柔和的、短的舒张期杂音，患者前倾坐位、用力呼气末最易听及。SZ柔和或消失。有时在胸骨右缘第2肋间可闻及柔和的、短暂的收缩中期杂音。伴随表现包括心动过速、呼吸困难、颈静脉怒张、湿啰音、乏力加重、苍白、四肢发冷。 　　慢性主动脉关闭不全可在第2或第3肋间或胸骨左缘闻及高音调的、吹风样、递减型舒张期杂音，患者于前倾坐位，深呼气后屏住呼吸时最易听见。也可闻及心尖区舒张中、晓期隆隆样杂音-Austin Flint杂音。40～50岁之前不会出现并发症，特征性表现包括心悸、心动过速、心绞痛、进行性疲乏、呼吸困难、端坐呼吸和湿啰音。 　　(二)主动脉瓣狭窄 　　这种瓣膜疾病，可在胸骨右缘第2肋间闻及S1之后到主动脉关阚或关闭前，中等强度的收缩期杂音，该杂音为粗糙、喷射性、递增递减型。患者于坐位前倾时最易闻及。此杂音也可在心尖部、胸骨上切迹(Erb区)和颈动脉上方闻及。 　　如果患者处于疾病早期，S2听诊仍为一个声音。并不能闻及主动脉瓣关闭声音。典型杂音是心尖部收缩早期喷射性喀喇音，但当瓣膜严重钙化时此杂音消失。通常在下述情况下并不出现伴随症状和体征：先天性主动脉瓣狭窄，30岁之前;风湿热引起的狭窄，30～65岁之前;钙化性主动脉狭窄，65岁之后。伴随症状和体征包括头晕、晕厥、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、乏力和心绞痛。 　　(三)肥厚型心肌病 　　可在胸骨左缘和心尖部闻及收缩晚期、S2之前的粗糙杂音，通常伴有可闻及的S3或S4。蹲下时杂音减轻，坐位时杂音增强。主要的伴随症状有呼吸困难、胸痛、心悸，头晕、晕厥也可出现。 　　(四)二尖瓣关闭不全 　　急性二尖瓣关闭不全的典型杂音是：可在心尖部闻及中调的收缩旱期或全收缩期的吹风样递减型杂音，伴有S2的宽分裂。通常有S4。当合并三尖瓣关闭不全时，此杂音在吸气时并不增强。伴随典型表现包括心动过速和肺水肿的体征。 　　慢性二尖瓣关闭不全可闻及高调的全收缩期吹风样杂音，在心尖部最强.常向腋窝或背豁传导。乏力、呼吸困难和心悸如可发生。 　　(五)二尖瓣脱垂 　　可闻及收缩中，晚期喀喇音，伴有收缩晚期高调的递增型杂音，心尖部最强。偶尔可闻及多重喀喇音，伴或不伴收缩期杂音，伴随症状包括心脏觉察、偏头痛、头晕、无力，晕厥、心悸、胸痛、呼吸困难、严重的间断性乏力、情绪波动和焦虑。 　　(六)二尖瓣狭窄 　　可闻及柔和的、低调的，舒张期隆隆样递增递减型杂音，伴有S1亢进或开瓣音——这是二尖瓣狭窄最主要的体征。患者于左倒卧位时在心尖部最明显。轻微活动有助于闻及该杂音。 　　严重狭窄时，二尖瓣关闭不全的杂音也可听见。其他表现包括咯血、劳力性呼吸困难、乏力及急性肺水肿的体征。 　　(七)黏液瘤 　　左房黏液瘤典型体征是;心尖部舒张中期杂音和全收缩期杂音，伴有S4，肿瘤扑落音和响亮的S1宽分裂。伴随特征包括呼吸困难、端坐呼吸、胸痛、乏力、体重减轻和晕厥。 　　右房黏液瘤可闻及胸骨左缘下端舒张晚期隆隆样杂音、全收缩期递增型杂音和肿瘤扑落音。其他表现包括乏力、外周性水肿、腹水和肝肿大。 　　左室黏液瘤(罕见)表现为胸骨左缘下端的收缩期杂音、心律失常、呼吸困难和晕厥。 　　右室黏液瘤常表现为胸骨左缘收缩期喷射性杂音，伴有S2延长和肿瘤挣落音，常伴有外周性水肿、肝肿大、腹水、呼吸困难和晕厥。 　　(八)乳头肌断裂 　　是急性心梗的严重的合并症，表现为心尖部响亮的全收缩期杂音。伴随症状包括严重的呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血、心动过速和低血压。 　　(九)风湿热和心包炎 　　患者于前倾屈膝、用力呼气时可闻及心包摩擦音、杂音和奔马律。最常听见的杂音是二尖瓣关闭不全的收缩期杂音、因二尖瓣瓣叶肿胀所致的收缩中期杂音和主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音。其他症状和体征包括发热、关节和胸骨痛、水肿和呼吸急促。 　　(十)三尖瓣关闭不全 　　这种瓣膜病变特征性表现为柔和的高调的全收缩期吹风样杂音，吸气时加重(Carvallo征)，呼气和做Valsalva动作时减轻，在胸骨左缘下端和剑突处最明显。经过长的无症状期，可能会出现劳力性呼吸困难和端坐呼吸，伴有颈静脉怒张、腹水、外周性发绀、水肿、肌肉萎缩、乏力、无力和晕厥。 　　(十一)三尖瓣狭窄 　　这种瓣膜病变表现为舒张期杂音，类似于二尖瓣狭窄，但于吸气时加重，呼气和做Valsalva动作时减轻。S1可亢进。伴随症状和体征包括乏力、晕厥、外周性水肿、颈静脉怒张、腹水、肝肿大和呼吸困难。 　　(十二)其他原因 　　治疗：人工瓣膜置换术可因置换部位、瓣膜组成和手术方法不同而引起各种各样的杂音。