【临床表现】　　1.可复性牙髓炎　　过去称为牙髓充血。是牙髓组织内血管受到某种刺激后产生的反应性变化。患牙遇冷热或化学刺激后可产生疼痛，刺激去除后，疼痛即可消失，持续时间短暂且无自发痛。检查时可见患牙有深龋。作适当的安抚治疗，牙髓可恢复正常。　　2.不可复性牙髓炎　　(1)急性牙髓炎：急性牙髓炎可由牙髓充血发展而来，也可由慢性牙髓炎急性发作而来。因为牙髓四周为坚硬的牙体组织，一旦发生炎症，其炎性渗出物得不到引流，坚硬的髓壁不能缓冲，所以疼痛十分剧烈。其性质具有下列特点：　　①自发性阵发性疼痛：牙髓炎时牙齿在不接受任何外界刺激的情况下出现疼痛，这种疼痛是阵发性的，即有疼痛的持续过程和缓解过程。早期疼痛持续时间较短，而间歇时间长，每天发作的次数也较少，晚期则疼痛持续时间长，间歇时间短，发作也频繁。　　②夜间疼痛加剧：牙髓炎时，疼痛往往在夜间发作，或夜间疼痛较白天剧烈，可能是由于体位的改变，牙腔内压力增加或牙髓末梢血管扩张而致。　　③温度刺激可使疼痛加剧：在牙髓炎疼痛的间歇期，冷热刺激均可激发患牙引起剧烈疼痛，在疼痛发作时，冷、热刺激均可加剧疼痛;但在牙髓炎的化脓或部分坏死时期冷刺激可以缓解疼痛，热刺激可以加剧疼痛。　　④疼痛不能定位：牙髓炎时患者自己大多没有明确的部位感.不能明确指出患牙所在，疼痛呈放射性，常沿三叉神经分布区放射至同侧上牙、下牙及头面部。这是因为牙髓内只有感觉神经末梢，而没有本体感受神经末梢。所以没有定位功能。　　(2)慢性牙髓炎：较常见。侵入牙髓的细菌毒力低，数量少，而机体抵抗力强时，牙髓组织的炎症多半表现为慢性牙髓炎。若机体抵抗力降低，或局部引流不畅，慢性牙髓炎也可转化为急性牙髓炎。慢性牙髓炎的急性发作是较常见的。　　慢性牙髓炎一般没有剧烈的自发痛，有时有不明显的阵发性胀痛或钝痛，长期通冷热刺激痛，刺激除去后常有短时间持续痛，当炎症波及根尖部时，牙周膜充血、水肿，可有轻微叩痛及咬合不适感。根据临床表现分为下列三型。　　①慢性闭锁性牙髓炎：无穿髓孔，无明显自发痛，但温度改变可引起疼痛，有的患者有定时的钝痛，去除龋坏组织时感觉迟钝。有些患者有自发痛史。　　②慢性溃疡性牙髓炎：己穿髓，暴露的牙髓组织表面形成溃疡，多无自发痛，但受温度刺激或食物嵌入洞中时，可以发生剧烈疼痛，如穿髓孔被堵塞时，可产生剧烈的自发痛。　　③慢性增生性牙髓炎：多发生在年轻恒牙，牙髓已暴露，由于受轻度而持久的刺激，牙髓组织向髓腔步;增殖形成息肉，一般无自发痛，有时患者感到进食时疼痛或出血。牙髓息肉应当与牙龈息肉相区别，可用探针拨动息肉，检查其蒂部，牙髓息肉来自牙髓腔而牙龈息肉多来自相邻的牙龈乳头。

　　【诊断检查】　　一、检查　　为了确定牙髓是否还可以挽救，口腔科医生应该作必要的检查。例如，使用冷刺激，如将冷刺激去除后，在几秒钟内疼痛停止，表明牙髓还是健康的。此时，通过去除牙齿龋坏部分，并进行充填可以挽救牙髓。但在冷的刺激去除后疼痛仍然存在，或者出现自发性的疼痛，此时的牙髓已不可恢复。　　口腔医生也可使用电子牙髓活力测试器，这种仪器可以表明是否是活髓，或牙髓已无活力。测试时，如果感到有小股电流传导到牙齿，说明是活髓。牙齿对叩痛的敏感，常常意味着炎症已扩散到周围组织和骨。X线摄片能确定牙齿龋坏，并且显示出炎症是否已扩散到病牙根尖周围的骨组织内。　　二、分类　　1.急性牙髓炎　　(1)起病急，或由慢性牙髓炎急性发作。　　(2)自发性阵发性剧烈疼痛，入夜尤甚，温度刺激可诱发或加重疼痛。疼痛放射至同侧头面部，一般不能指出患牙。　　(3)检查有病灶牙，探痛明显，或轻叩痛，温度试验患牙敏感度增强或无反应。　　(4)X线检查有助于发现病灶牙。　　2.慢性牙髓炎　　(1)多有反复急性发作史。　　(2)无明显的自发痛，温度刺激或食物嵌入龋洞时引起疼痛。　　(3)检查发现龋洞或其他病灶，深龋多已穿髓，探痛不明显，轻叩痛，温度试验反应迟钝。　　(4)青年恒牙，有时可见龋洞中充满息肉，无疼痛，触及易出血，称为增生性牙髓炎。有时须与牙龈息肉相鉴别。后者是由牙龈乳头或髓室底穿孔处牙周膜增生长入龋洞。　　三、诊断　　主要根据病因、临床特征、客观检查结果来分析判断。牙髓炎的主要症状是疼痛，问诊时患者描述的牙痛特点符合牙髓炎时，得出初步印象，然后进一步检查，首先检查是否有龋齿，若未发现有龋齿则应查看是否有严重磨耗，畸形中央尖，牙隐裂等存在。检查中确定患牙的部位是很重要的，对可疑牙可行牙髓活力测验，温度测验，必要时辅以X线片检查。逆行性牙髓炎的诊断要注意除了有牙髓炎的症状外，必须查到接近根尖的深牙周袋。若x线片上见牙槽骨吸收达根尖时，有助于逆行性牙髓炎的诊断。　　【鉴别诊断】　　1.与深龋鉴别　　深龋无自发痛，无叩痛及咬合不适感，对冷、热刺激敏感，去除刺激后症状立即消失，探诊敏感。急性牙髓炎有自发痛而剧烈，慢性溃疡性牙髓炎有穿孔;慢性增生性牙髓炎洞内有牙髓息肉;慢性闭锁性牙髓炎有自发痛病史，温度刺激可引起持续时间较长的剧烈疼痛;有轻度叩痛及咬台不适感，去除龋坏组织时感觉迟钝。　　2.与上颌窦炎鉴别　　上颌窦炎多有感冒病史，上颌窦前壁有压痛，患侧面部有持续性胀痛，不存在引起牙髓感染的患牙，温度试验上颌牙齿可能较敏感，但不出现疼痛。　　3.与三叉神经痛鉴别　　三叉神经痛为电击样阵发性疼痛，持续时间短暂，在夜间不易发作，温度改变不引起疼痛，且多有扳机点。

　　牙髓炎的治疗概要：　　牙髓炎通过开髓减压止痛、药物止痛、针刺止痛等应急处理。对于青少年早期牙髓炎，可采取保存活髓治疗。常用的方法是将浸有樟脑酚、丁香油酚、牙痛水等止痛药物。中医认为牙痛初起遇冷减轻者为风火外袭，治宜疏风清热止痛。　　牙髓炎的详细治疗：　　【治疗】　　治疗牙髓炎的原则是保存活髓或保存患牙。由于牙髓解剖生理方面的特点，目前保存活髓的疗效还不理想。但在年轻恒牙，根尖孔尚未形成时，因报管粗大，血运丰富，牙髓组织活力旺盛，在炎症时期采取保存活髓治疗是可能成功的。对于保存活髓有困难的牙，应尽可能保存患牙。使用拔牙术来解除患者的疼痛是错误的。　　一、应急处理　　牙髓炎的主要症状是疼痛，应急处理的目的是先解除牙髓病患者的疼痛，然后再做进一步的处理。应急处理的方法是：　　1.开髓减压止痛　　是解决牙髓炎剧痛的最好方法。在局麻下用挖匙或牙钻去除龋坏组织，暴露牙髓，使牙腔内因炎性渗出而造成的压力减低，疼痛也就随之减轻。穿髓后有血或脓血溢出，可用干棉球蘸去，然后放置樟脑酚棉球等消炎止痛药物于龋洞内，以防止食物塞入洞内引起疼痛，并有开放引流的作用。如无设备条件，可用探针等锐利器械刺穿牙髓腔也有减压的作用。　　2.药物止痛　　常用的方法是将浸有樟脑酚、丁香油酚、牙痛水等止痛药物的小棉球放入龋洞内暂时止痛，同时可服用消炎止痛的药物如吲哚美辛50mg，3次/d，口服;或芬布芬，300mg，3次/d，口服。必要时也可用肾上腺素、普鲁卡因等药浸润或阻滞麻醉息牙，有临时止痛作用。　　3.针刺止痛　　常以同侧或双侧合谷穴为主，再视患牙痛部位加配其他穴位。如在上颌加四白、迎香、人中、下关、颊车等，下颌牙加配承浆、颊车、地仓等穴位。　　上述应急方法仅有暂时止痛作用，若要保存活髓或保存患牙还须进一步治疗。一般单根管牙，不论病变程度，均可选用根管治疗。多根管磨牙牙髓炎早期，可选用干髓疗法，晚期牙髓炎则选用根管治疗或塑化治疗。但对于年轻恒牙则应注意，牙髓炎早期单根管牙应尽量保存活髓，给予盖髓疗法。多根管年轻恒磨牙则应采取活髓切断术。如不能保存活髓，作根管治疗时注意去净感染根髓的同时，尽量不损伤根尖处牙乳头，使牙乳头尽可能保持生活状态，根尖仍可能继续发育。　　二、治疗　　1.牙髓治疗　　对于青少年早期牙髓炎，可采取保存活髓治疗，即盖髓术和活髓切断术;成年人后牙早期牙髓炎，可用干髓术;前牙或牙髓坏死的后牙，须分别行根管治疗和牙髓塑化治疗。　　2.中医辨证施治　　牙痛初起遇冷减轻者为风火外袭，治宜疏风清热止痛，方药如薄荷连翘方，药有薄荷、连翘、金银花、生蒡子、生地等。牙痛遇风发作，遇热缓解者为风寒外袭，治宜疏风散寒止痛。方药如苏叶散，药有苏叶、防风、桂枝、生姜等。

　　牙髓炎病因概要：　　牙髓炎由四个方面引起的：链球菌、葡萄球菌及其他类型的细菌等引起；化学刺激，引起牙髓坏死；物理刺激，如高空飞行时可引起牙髓病变；牙齿受到突然的外力撞击引起的创伤也会使牙髓受损。　　牙髓炎病因详细解析：　　1.感染　　牙髓炎多继发于深龋、牙周炎及其他严重的牙体缺损。接近牙髓腔或已达牙髓腔的探洞中的细菌及其毒素通过牙本质小管扩散进入或直接进入牙髓腔内引起牙髓病变。当患牙的牙周袋深达根尖或接近根尖时，袋内的感染可通过根管口、侧支根管逆行进入牙腔，引起牙髓感染，称为逆行性牙髓炎。牙外伤，备洞时意外穿髓，严重的楔状缺损，畸形中央尖折断等可致牙髓外露，细菌进入牙髓引起感染。血源性感染也可引起牙髓炎。引起牙髓炎的细菌主要是链球菌、葡萄球菌及其他类型的细菌，包括厌氧菌和需氧菌。　　2.化学刺激　　常发生于深龋治疗过程中，消毒窝洞的药物如含酚类药物、乙醇、硝酸银等对细胞有一定的毒性，如用于深龋窝洞的消毒，药物可通过牙本质小管进入牙髓腔刺激牙髓引起病变。某些充填材料如硅黏固粉、复合树脂等作较深窝洞充填时也可刺激牙髓，引起牙髓坏死。　　3.物理刺激　　温度、电流等也可造成对牙髓的刺激。正常牙髓组织所能耐受的温度大约为20～50℃，温度骤然改变，超过此限度时可引起牙髓的病变。制各窝洞时，操作不当局部可产生大量的热，刺激牙髓，较深的窝洞不垫底直接用金属充填，温度可以通过充填物传导而刺激牙髓。电流也可刺激牙髓，如测量牙髓活力时，使用电流过大时;口腔中有两种不同的金属修复体时，可由涎液的传导而产生电流，特别是两修复体接触时，可以引起牙痛.长时间后可引起牙髓炎。气压的急剧改变如高空飞行时，也可引起牙髓病变。　　4.创伤　　当牙齿受到突然的外力撞击时，可引起根尖血管的挫伤或断裂障碍，导致牙髓炎或牙髓变性、坏死。