【症状】　　胸膜间皮瘤起病隐匿，症状没有特异性，容易漏诊，多数患者有石棉暴露史，仔细询问患者的职业对本病的诊断有提示意义。持续性胸痛是最常见的症状，甚至可是本病早期的唯一症状。分为局限型和恶性间皮瘤：　　局限型间皮瘤，起病隐匿，早期一般多无明显症状，常在体检或X线检查时发现。肿瘤长大时可有压迫症状，压迫支气管可造成肺不张，呈胸部钝痛、干咳、气促、乏力等症状。胸腔积液罕见。个别患者有关节痛、杵状指及低血糖的表现。20%可有肥大性肺性骨关节病和杵状指、关节僵直疼痛、踝部水肿等。4%可发生低血糖。但两者均可在肿瘤切除后缓解消失。　　恶性间皮瘤，常有持续性胸痛和进行性气促。胸部疼痛逐渐加重，并不因积液的增多而症状减轻。随着疾病的进展可出现干咳、疲乏、体重减轻。少数有咯血和不规则发热。后期胸腔积液和胸膜增厚体征日趋明显。尤其在弥散型间皮瘤更为突出。肿瘤侵犯胸壁后，可形成所谓的“冰冻胸”，限制了胸廓的扩张运动，患者容易患肺炎，或虽有明显胸膜增厚，却不伴有肋间或胸壁凹陷，反有局部胸壁膨隆。晚期随着血性胸水迅速增长，病情日益恶化，出现恶病质及呼吸衰竭而死亡。不少时候，肿瘤也会侵犯另一侧胸腔或腹腔。体检患删胸廓活动受限，饱满，患侧胸部叩诊呈浊实变，呼吸音减弱或消失，纵隔移位，呼吸运动减弱等，部分病人可有锁骨上窝及腋下淋巴结肿大。　　另外，部分间皮瘤患者出现副癌综合征，如肺性骨关节病、杵状指(趾)、抗利尿激素分泌异常综合征、自体免疫性溶血性贫血、高凝状态、高钙血症、低血糖症等。

　　【诊断检查】　　(一)摘史采集要点　　1.详细询问病史，多数病人有长期石棉粉尘接触史。　　2.局限型者可无明显不适或仪有胸痛、活动后气促。　　3.弥漫型者有较剧烈胸痛、咳嗽、气促、消瘦等。　　(二)体格检查要点　　1.一般情况　　注意生命体征，血压、体温、脉搏、有无呼吸困难。　　2.局部检查　　特别仔细地对肺部进行检查，注意以下情况　　①注意观察患侧有无胸壁塌陷、肋间隙变窄及呼吸活动受限等情况。②仔细听诊，注意有无呼吸音减弱、消失及呼吸运动减弱。③有无一侧胸部饱满、叩诊呈实变。④注意纵隔位置，有无气管及心尖搏动向一侧移位。　　3.全身检查　　不可忽视全身检查，注意有无副癌综合征产生的全身体征，如肺性骨关节病、杵状指(趾)及周身淋巴结转移。　　(三)辅助检查　　常规胸部x线检查胸膜病变常被胸腔积液掩盖，抽去胸水后可以更好的发现胸膜病变。典型的表现是胸膜广泛增厚，表面高低不平，局限性间皮瘤表现为孤立结节影;此外，还可以见到接触石棉的其他表现，如胸膜斑、胸膜钙化等。病变多局限在一侧胸腔，虽有大量胸水，纵隔移位不明显。晚期肿瘤侵犯心包导致心包积液，心影增大，侵犯肋骨导致肋骨破坏。　　胸部CT检查可发现胸膜不规则增厚或突人胸腔的块状增厚。典型的弥漫性间皮瘤在肺的周围形成软组织壳，并延伸到叶间胸膜，增强CT能够更好的显示肿瘤侵犯胸壁的情况。此外CT检查可以发现肿瘤对邻近脏器的侵犯情况以及有无肺门、纵隔淋巴结转移。　　胸部磁共振检查对于确定恶性间皮瘤的范围较CT检查更敏感，尤其容易发现肿瘤对局部结构如肋骨、膈肌的侵犯情况，对于确定手术范围很有帮助。　　PET除了可以鉴别胸部结节的良恶性以外，还可以发现CT或MRI正常的淋巴结转移或其他转移灶，对肿瘤分期很有帮助。　　病理学检查 胸水细胞学检查具有创伤小，可以反复进行检查的优点，但对间皮瘤诊断的敏感性不高，只有20%-33%患者可以通过胸水细胞学检查确诊。CT引导下的胸部结节穿刺活检的阳性率可以达到87%，电视胸腔镜直视下的胸壁结节活检的阳性率在95%以上。胸腔镜活检可以获得足够的肿瘤组织用于肿瘤的免疫组化检查，有助于与其他胸壁肿瘤的鉴别以及肿瘤的分型，其主要缺陷是容易导致肿瘤沿手术切口和胸腔引流管播散，发生率约20%。　　手术 可为确诊提供证据。　　【鉴别诊断】　　临床上，本病需与结核性胸膜炎、包裹性胸腔积液、周围型肺癌及胸膜转移性肿瘤相鉴别，主要是通过光镜、电镜、组织化学、免疫组化、透明质酸测定等方法。弥漫型胸膜间皮瘤与腺癌可经免疫组化作鉴别：CEA检测时腺癌75%阳性，而间皮瘤阴性，Leu-Ml检测腺癌阳性，间皮瘤阴性。另外，血清间皮瘤相关蛋白水平测定对恶性间皮瘤的鉴别诊断很有帮助，在84%的恶性间皮瘤的患者，血清间皮瘤相关蛋白水平是升高的，而其他肺部疾病或胸膜疾病的患者，仅有2%是提高的;明确诊断的恶性间皮瘤，有超过60%的患者血清间皮瘤相关蛋白是升高的。

　　胸膜间皮瘤的治疗概要：　　胸膜间皮瘤目前主张采用多种治疗方法联合治疗。局限型良性胸膜问皮瘤应予手术治疗。肿瘤有向外侵犯时尽可能彻底切除肿瘤。弥漫型恶性程度高，转移快，疗效差。早期病例应以手术为治疗首选。放疗对恶性间皮瘤有一定效果。全身化疗和局部化疗。对症支持治疗。出院后要随访。　　胸膜间皮瘤的详细治疗：　　【治疗】　　由于发病率低，针对胸膜间皮瘤的治疗方案缺乏大规模的随机对照研究，至今尚没有公认的治疗方案，但可以确定的是，任何单一的治疗均不能显著延长患者的生存期，故目前主张采用多种治疗方法联合治疗。　　治疗对策　　(一)局限型良性胸膜间皮瘤　　局限型良性胸膜问皮瘤应予手术治疗，对有蒂孤立肿瘤，可行局部切除，若肿瘤位于壁胸膜、纵隔、膈肌等部位，应尽可能广泛切除;若肿瘤位于肺实质内，应行肺切除术。局限型良性胸膜问皮瘤彻底切除一般疗效及预后均较好，较少复发。　　(二)局限型恶性胸膜间皮瘤　　肿瘤有向外侵犯时尽可能彻底切除肿瘤，切除彻底与否直接影响其预后。完全切除者，术后可不必行化疗或放疗;切除不彻底者，术后仍应辅以放疗及化疗，但其复发率及转移率均较高，预后不好。　　(三)弥漫型　　本型恶性程度高，转移快，疗效差。　　胸腔积液可在抽尽胸水(或行插管闭式引流)后，注入抗癌药或胸膜粘连剂、免疫调节剂，造成胸膜粘连闭锁，阻止胸液再生，避免反复穿刺抽吸的痛苦及蛋白质的丢失。胸腔注入常用的抗癌药有消瘤芥(硝卡芥)40～50mg/次、氟尿嘧啶750～1000mg/次、顺铂40～80mg/次、阿霉素、丝裂霉素等，或用198金或32磷注入胸腔进行内照射。常用的胸膜粘连剂有四环素、浓葡萄糖注射液、滑石粉等，免疫调节剂可用短小棒状菌苗、OK-432等。胸液吸收后可行全身性化疗。放射治疗照射面广、剂量大.效果不满意。　　近些年来，国外报道采用胸膜肺切除术或全胸膜切除，取得一定疗效，但这一疗法尚有争议。有报道29例采用胸膜肺切除，除2例病变局限于同侧胸膜和肺，术后存活3～5年仍未复发外，其余的和未手术组比较无明显差别。胸膜全切和部分切除平均存活期多在一年内。但Geroutanos对16例进行手术治疗，单纯探查术者平均生存2个月，姑息性切除术，平均生存6个月，7例作胸膜肺和横膈一侧切除术，平均生存23个月，最长者44个月，因此主张作根治性切除术。Harris报告一例术后存活5年.并指出应尽可能作根治手术。　　1.手术治疗　　早期病例应以手术为治疗首选，即使是进展期的恶性胸膜间皮瘤也可以通过手术使生活质量改善，结合术后化疗和局部放疗延长患者的生存期、改善生活质量。目前仍采用Butchart临床病理分期作为手术治疗的选择依据，即Ⅰ期：肿瘤局限在壁层胸膜包膜内(即仅累及单侧胸膜、肺、心包及膈);Ⅱ期：肿瘤侵犯胸壁或纵隔脏器(即食管、心脏、一侧胸膜)，胸内淋巴结转移;Ⅲ期：肿瘤穿透膈肌侵及腹腔.对侧胸膜受侵，胸外淋巴结转移;Ⅳ：远处血行转移。　　手术仅适用于Ⅰ期和部分Ⅱ期病例。根据该分期，对局限于一侧胸腔的病变，病人心肺功能良好，临床无远处转移征象，可考虑行手术治疗。多数病人到疾病期确诊断时，已处于Ⅱ期以上。迅速增长的胸水常导致患者严重的呼吸困难，所以姑息性手术对于提高这些晚期病人的生活质量很有帮助。另外经胸腔镜外科排除胸腔积液，并充分分离粘连，使肺复张，然后喷入消毒滑石粉，进行胸膜固定，控制胸水的产生，或在胸腔内注入抗癌化学药物来治疗。　　手术方法可分为两类：肺实质内无深部病变者可选用壁层胸膜切除和纤维板剥除术;另一种术式为胸膜全肺切除术，对患者的心肺功能要求较高，但可以在胸膜腔完全封闭的患者中实施，且因已切除了肺组织，术后可以进行大剂量放疗。　　2.放射治疗　　放疗对恶性间皮瘤有一定效果，可使个别病例生存期达10年之久。但是总的说米，外照射治疗仅能作为姑息性治疗手段，暂时减轻胸痛、缓解血管雎迫作用、解除呼吸窘迫，延长生命。　　3.化疗　　包括全身化疗和局部化疗，单药治疗有效的药物有阿霉素、顺铂、丝裂霉素、吉西他宾、长春瑞宾、培美曲塞等，有效率不超过20%。为提高疗效，临床上多采用2～3种药物联合化疗，有效率不超过50%，中位生存期8～15个月。胸腔内化疗可以提高局部药物浓度，同时能减轻全身毒副作用。但MPM患者胸膜腔可能有不同程度闭塞，并且药物在肿瘤组织中的渗透性有限，因而腔内化疗的长期疗效有限。临床上常用药物有顺铂、阿霉素、丝裂霉素和甲氨蝶呤。腔内注入剂量与静脉一次用量相似或略高，经过治疗60%-90%患者胸水减少，症状可有不同程度改善。　　另外，最近研究认为，分子靶向治疗新药与顺铂联合治疗恶性胸膜间皮瘤，效果也不错。培美曲塞已被FDA指定为治疗此罕见病的一线用药，它也是得到FDA批准的第一种治疗此病的药物。接受培美曲塞治疗的患者应同时应用叶酸和维生索B12，可减少治疗相关的血液学毒性和胃肠道毒性。吉西他滨(gemcit-abine)与顺铂联合治疗方案，也可作为冶疗恶性胸膜间皮瘤方案。　　靶向药物治疗间皮瘤受到人们关注，最初的研究集中在表皮生长因子受体和血小板源性生长因子受体，但对伊马替尼和吉非替尼的研究提示它们对间皮瘤无效。目前更多试验开始转向血管内皮生长因子及其受体的研究。　　4.对症支持治疗　　有胸痛者可选用颅通定、消炎痛、哌替啶等止痛;对呼吸困难、贫血等也需秘极对症处理。　　治疗疗效评价　　目前，无论手术、放疗、化疗或免疫治疗对胸膜间皮瘤治疗均未取得明显进展，总体预后甚差，5年生存率不超过5%。对治疗效果评价可参考以下标准：①治愈：症状、体征基本消失，间皮瘤消失或手术切除。②好转：症状、体征有改善，胸水明显减少，间皮瘟缩小。③未愈：症状、体征无改善，胸水增加速度快，肿瘤增大。　　出院后随访　　出院时带药;定期门诊复查，检查胸片和胸部CT，必要时做PET检查了解转移情况;出院后3个月内避免重体力活动及剧烈运动。

      胸膜间皮瘤病因概要      胸膜间皮瘤病可分为良性间皮瘤与恶性间皮瘤。它的发生可能与接触石棉或者接触放射线后等有关。良性间皮瘤存在于胸膜间皮细胞层下的疏松结缔组织中的间质细胞，而恶性胸膜间皮瘤沿胸膜表面生长，可发生于壁层、脏层及纵隔胸膜。      胸膜间皮瘤病因详细解析　　【病因机理】　　良性胸膜间皮瘤病因未明，间接的证据是观察到此病患者无石棉接触史，这与弥漫性恶性间皮瘤明显不同。世界范围内间皮瘤的发病率为10万分之0.9，其中男性发病率是女性的3倍，间皮瘤发病率没有种族差异，多数病人发病前有石棉接触史。石棉是胸膜间皮瘤最主要的致病因素，石棉中纤维较大的闪石是主要的致癌物，由于纤维体积大，吸入后不能被肺泡巨噬细胞吞噬，经过多年后移行到胸膜、心包膜和腹膜，导致肿瘤。石棉接触后发生间皮瘤的临床潜伏期是35～40年，这时出现发病高峰，患病年龄多在50～70岁。除了间皮瘤外，石棉还可以引起多种疾病，如良性胸膜斑块、弥漫性胸膜增厚、良性渗出性胸膜炎和石棉沉着病等。并不是所有的石棉接触者均易患间皮瘤，在长期大量石棉接触者中，仅有2%-10%的个体发生恶性胸膜间皮瘤，但80%的恶性胸膜间皮瘤患者有石棉接触史。　　由于一些恶性间皮瘤患者没有石棉接触史，并且不是所有的石棉接触者会发生间皮瘤，研究者试图寻找间皮瘤的其他致病因素或共患因素。曾有研究发现超过50%的上皮型恶性胸膜间皮瘤中可以检测到SV40病毒基因序列，并且实验室及动物实验证明SV40病毒有导致细胞恶性转化的作用，但流行病学资料显示SV40病毒在人类间皮瘤的发病过程中并不起主要作用。此外，偶有接触放射线后引起胸膜间皮瘤的报道，潜伏期7～36年，平均16年。　　发病机制　　石棉引起本病的机制，可分四个方面：①石棉纤维可刺激胸膜，甚至渗透到肺脏内，导致瘢痕形成，或诱发肿瘤的发生。②石棉纤维可能会切断或刺破细胞有丝分裂的轴，从而破坏细胞的有丝分裂，导致非整倍的，或其他形式的染色体损害。③石棉纤维可导致脱氧核糖核酸的破坏。④右棉纤维可导致细胞相关蛋白(MAP)激酶和细胞外信号调节蛋白激酶(ERK)l和2磷酸化。　　病理　　组织学上，胸膜间皮瘤可分为良性间皮瘤与恶性间皮瘤，良性间皮瘤表现为胸膜孤立乳头状、多囊性间皮细胞增生和孤立纤维瘤。恶性间皮瘤更常见，组织学上分为3种类型：上皮型、肉瘤型和混合型，三者分别占55%～65%、10%-15%、20%～35%。上皮型间皮瘤的预后好于其他两种类型的间皮瘤，其中位生存期为12.5个月，肉瘤型9.4个月，混合型11个月。　　弥漫型胸膜间皮瘤原发于胸膜问皮细胞，几乎均为高度恶性。弥漫性恶性胸膜间皮瘤沿胸膜表面生长，可发生于壁层、脏层及纵隔胸膜。在恶性间皮瘤早期，肉眼可见在正常或不透明的脏层或壁层胸膜上有众多白色或灰色颗粒和结节或薄板块，随着肿瘤的发展，胸膜表面愈来愈厚，长满结节，肿瘤结节向四方伸延，连续成片，包裹肺脏使其容积越缩越小，并使受累侧胸壁塌陷。在晚期，肿瘤可累及膈肌、肋间肌、纵隔结构、心包及对侧胸膜。常转移至肺门及纵隔淋巴结，亦可通过血行转移至肺、肝、脯及肾上腺，尸检病人有50%发现有血源性转移。由于间皮组织学的多样化，其组织学特征及分类亦较复杂，通常将其分为上皮型、肉瘤样型(纤维型)和混合型三种类型，以上皮型多见。　　局限型胸膜问皮瘤多属良性或低度恶性，以往习惯称为良性间皮瘤，但因其细胞来源是未成熟的存在于胸膜间皮细胞层下的疏松结缔组织中的间质细胞，并不是源于胸膜的间皮细胞，故有人认为最佳名称为“局限型胸膜纤维瘤”。组织学上可将其分为以下三型：上皮型、纤维型和混合型。绝大多数的局限型良型胸膜纤维瘤位于脏层胸膜或叶间胸膜，呈结节状缓慢生长。突入胸膜腔带蒂生长，也有无蒂而附着于胸膜表面者。瘤体也可位于肺叶叶裂内，也可见于各部分的壁胸膜，然而这些部位的肿瘤及叶裂内或长人肺内者常提示为恶性。