1.浅静脉曲张： 这是最早出现的病理改变，多发生沿大隐静脉和(或)小隐静脉解剖分布位置的浅静脉扩张，伸长，而行程蜿蜒迂曲，部分可出现球状扩张，曲张静脉可因血流缓慢而合并感染，导致血栓性浅静脉炎。　　2.肿胀，胀痛 ：这是深静脉功能不全，静脉高压的特征性表现，下肢出现明显的乏力，酸胀，不适或胀痛，有时可有小腿肌肉抽搐，小腿均匀性肿胀，胫前可有指压性水肿，症状在午后，行走时加重，晨起，休息，抬高患肢可缓解，夏天高温季节症状发作更为频繁。　　3.皮肤营养性改变： 皮肤营养性改变包括皮肤萎缩，脱屑，瘙痒，色素沉着，皮肤和皮下组织硬结，湿疹和溃疡形成，如果合并踝部交通静脉功能不全，则可加速这些变化的出现，高度扩张的浅静脉易因轻度外伤或自行穿破而并发出血，且难以自行停止。

　　诊断标准　　1.大多为长期站立及强体力劳动者，或大隐静脉剥脱术后症状未见好转或短期复发。　　2.患肢肿胀，久立时出现膨胀性剧烈疼痛。具有单纯性下肢静脉曲张的症状与体征。　　3.静脉压测定、方向性多普勒超声检查有助于诊断。　　4.静脉造影　　①顺行造影，深静脉主干呈筒状扩张，失去竹节状形成，瓣膜影模糊，常伴有浅静脉扩张。　　②逆行造影，可确定瓣膜功能：Ⅰ级—瓣膜功能健全，平静呼吸无造影剂向远侧倒流;Ⅱ—轻度瓣膜功能不全，少许造影剂倒流，不超过大腿近端;Ⅲ，Ⅳ级—中度瓣膜功能不全，造影剂倒流，分别达膝及膝下，但仍有相当的造影剂向回汉;Ⅴ级—重度瓣膜功能不全，大部或全部造影剂逆流，直达踝部。　　鉴别诊断　　㈠下肢深静脉血栓形成后综合征 本病与深静脉血栓形成后综合征均存在下肢静脉血流郁滞，症状和体征十分相似，特别是深静脉血栓形成病史较长的患者，发病时情况已记忆不清，深静脉血栓又已再通，更易混淆，但仍有许多方面可资鉴别。　　原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全和下肢深静脉血栓形成后综合征的鉴别诊断　　原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全 下肢深静脉血栓形成后综合征 起病 隐匿，缓慢 急骤，有的发烧，腹股沟部疼痛感 诱因 长期站立，强体力劳动 产后，大手术后，外伤后，受凉后，肿瘤，长期卧床 浅静脉曲张 常位于小腿部，曲张成团，凸出皮肤，大腿部较少见 范围较广泛，常在髋股外侧和下腹壁，会阴部可发现侧支静脉，小腿部曲张静脉较轻，因组织水肿而不凸出皮肤 肿胀程度 较轻，以小腿为主，大腿很少发生，患侧小腿周长一般较健侧大1～3cm 较轻，小腿，大腿都可肿胀，患侧小腿周长常较健侧大3～6cm，大腿周长可较健侧大3～9cm 色素沉着 范围较小，有些病例可无 范围较大，几乎所有病例都有 溃疡 较少见 较多见 股静脉压痛 无 早期病例有明显压痛 腹股沟部条索样物 无 常可扪及 上行性静脉造影 显示股静脉通畅，管腔增大 显示股静脉有血栓形成 下行性静脉造影 显示股静脉有逆流，但瓣膜仍显影 有些晚期病便也可显示存在股静脉逆流，但瓣膜已被炎症破坏常不显影。　　㈡下肢动脉静脉瘘 下支动静脉瘘也存在浅静脉曲张，色素沉着，皮炎及溃疡，故亦需与本病鉴别，如为创伤所引起，则有外伤史，常有刀伤，子弹穿透伤，锐器刺伤等病史，局部可扪及持续性血管震颤，听诊时有持续性血管杂音;如为先天性，则自幼年即发现，肢体可增长增粗，皮温明显升高，也可扪及震颤及听到血管杂音，鉴别诊断一般並不困难，必要时作下肢动脉造影，可进一步明确诊断。　　㈢淋巴水肿 某些肥胖病人患下肢深静脉瓣膜关闭不全，浅静脉曲张可不明显，这些病人尚需与淋巴水肿鉴别，淋巴水肿存在下肢肿胀，但无色素沉着和溃疡发生，皮肤常增厚，小腿，踝部，足背部肿胀最甚，而静脉瓣膜关闭不全的肿胀以小腿为主，踝部，足背部罕有肿胀，静脉瓣膜关闭不全的静脉血液郁滞主要在小腿不明显，淋巴水肿眩要发生在皮下，踝部，足背部其它软组织较少，故肿瘤明显，必要时作下行性静脉造影，淋巴水肿患者无静脉逆流。　　㈣Klippel-Trenaunay综合征 本病可有下肢浅静脉曲张及肢体肿胀，故也需与本病鉴别，Kilppel-Trenaunay综合征为先天性血管畸形，有浅静脉曲张，肢体增长增罝，皮肤血管瘤一组三联征，常有皮温增高，病变除累及小腿，大腿外，常可累及臀部，上行性静脉造影可显示静脉畸形，多数为腘静脉或股静脉先天闭锁，鉴别诊断也不难。　　㈤单纯的大隐静脉瓣膜关闭不全 根据下行性静脉造影可鉴别单纯的大隐静脉膜关闭与深静脉瓣膜关闭不全，深静脉瓣膜关闭不全常合并大隐静脉瓣膜关闭不全和深，浅静脉穿通支瓣膜关闭不全，二者在临床症状和体征上极信区分，某些深静脉瓣膜关闭不全因小腿肌泵的代偿作用，帮助下肢静脉血回流，下肢也无肿胀，通过大量静脉造影发现，过去诊断为单纯大隐静脉曲张的病人约有66%同时伴有深静脉瓣膜关闭不全，因此我们认为二者可有为同一疾病，只不过处于疾病的不同阶段，或病变程度不同而已。

　　本病的大手术治疗原则是减少瓣膜关闭不全的静脉腔内压力，包括抬高患肢、适当活动、应用弹性绷带等。在术前、术后均可作为辅助治疗。　　下肢静脉瓣膜关闭不全根据病变程度可采用不同的手术方法。现将常用手术方法介绍如下：　　㈠大隐静脉高位结扎加剥脱术　　适应征：适用于下肝在隐静脉瓣膜关闭不全及深静脉瓣膜关闭不全Ⅰ—Ⅱ级者。　　手术步骤：在股动脉内侧约2cm，自腹股沟韧带向下作纵切口，长约5～6cm。直切口比横切口好，横切口显露较差，并且常将卵圆窝处的淋巴管切断。切开皮肤、皮下组织，找到大隐静脉，并显露卵圆窝，即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处，并可见旋髂浅、腹壁浅、阴部外和股外侧、股内侧静脉等分支，这些分支需一一加以切断、结扎，然后在距大隐静脉入口约0.5cm处钳夹，切断大隐静脉，近心端结扎后再贯穿缝扎。远心端内置入剥脱器，并尽可能将其送向远端，在不能再向下送处，再作一小切口，显露并切断静脉，近端用粗线缚紧于剥脱器锥形尖端的上方，向上抽剥。在抽剥时，助手用纱布压迫已剥脱大剥离区皮肤以能置入剥脱器之较大分支，直到内踝处。若在抽剥时，发现某处有较大阻力，常表示该处有一较大分支或穿通支静脉，可于此另作一小切口，将其结扎、切断。不能置入剥脱器而呈团块状的曲张静脉，需另作一切口，在直视下作静脉剥静脉剥离切除。　　逐层缝合皮肤，切口覆盖敷料后，自足部起至腹股沟部用弹性绷带包括。　　术后处理：术后鼓励病人较早起床行走，一般在术后第二天可试行下地活动，但不宜久坐和站立。卧床时应抬高患肢，鼓励踝关节自主活动，以防深静脉血栓形成。术后10天左右拆线，可长期穿医用弹力袜扩腿。　　㈡筋膜下穿通支静脉结扎术　　适应证：Trendelenburg试验或静脉造影示穿通支静脉瓣膜关闭不全和深静脉瓣膜关闭不全不全Ⅱ级以上但无下肢肿胀、溃疡者，均可作为大隐静脉剥脱术加筋膜下穿通支静脉结扎术。 　　手术步骤：自膝下起沿大隐静脉行经作一长的纵切口直径内踝。在大隐静脉?稍前方纵行切开深筋膜。在深筋膜下向前后游离，前方至胫骨边缘，后方至小腿后面中线。结扎并切断所有穿过深筋膜的静脉穿通运。穿通支静脉在膝关节附近和踝关节上4cm处较为粗大。结扎穿通支静脉后缝合深筋膜及皮肤。术后处理同大隐静脉剥脱术。　　1985年Johnson报道47例复发发性静脉溃疡行筋膜下穿通支静脉结扎术的临床疗效，平均随3.5年，1、3、5年溃疡复发率分别为22%、41%和51%。　　㈢深静脉瓣膜重建性手术 50年代对下肢静脉瓣膜关闭不全的认识的模糊的，但Linton已首创用结扎股浅静脉同时作大隐静脉剥脱治疗静脉郁滞性溃疡，据称有一定疗效。Kistner报道5例股浅静脉结扎切断术，随访2～8年，4例症状减轻。在作股浅静脉结扎时，应注意结扎部位恰在股浅静脉进入股总静脉处，避免遗留股浅静脉残端，否则术后可能导致盲段处血栓形成。　　60年代Psathakis提高深静脉瓣膜机有不全重建术的新尝试。他将股薄肌腱横拉至静脉和动脉之间并缝于股二头肌腱上起收缩性瓣膜的作用，纠正?静脉瓣膜关闭不全，防止血液逆流，共作了124例，随访年半疗效良好。　　此外Hallberg也曾报道应用涤纶织物“袖套式”置于瓣膜关闭不全的静脉外，以起到外瓣膜作用。　　80年代，Kistner总结了60年代以来的临床经验，提出“原发性深静脉瓣膜关闭不全”的新诊断，并用深静脉瓣膜成形术治疗瓣膜关闭不全，使深静脉、穿通静脉瓣膜机能不全的治疗跨入力图精确修复瓣膜病变的新纪元，即从破坏性手术(结扎股浅静脉)，到间接的瓣膜手术(外瓣膜手术)，再发展到直接的瓣膜修复手术(瓣膜成形术、瓣膜移植术)，完成了对下肢静脉机能不全的概念和处理的变革。　　1.静脉瓣膜成形术　　适应证：下肢肿胀或溃疡且下行性静脉造影示股静脉瓣膜关闭不全Ⅲ—Ⅳ级，静脉无阵旧炎症表现者。　　手术步骤：当大陷静脉有病变时，先常规作大隐静脉结扎、剥脱术并作筋膜下穿通支静脉切断，1周后再作瓣膜成形术。　　沿股静脉作一纵行切口，游离股总、股深和股浅静脉。通过扪静脉壁可觉察瓣尖。先试验瓣膜功能。夹住远端静脉，将备耕度挤向近侧瓣膜之上，然后又将血液强制地向瓣膜挤向，如瓣膜机能良好则不允许血液通过瓣膜逆流;如瓣膜关闭不全，则甚至不需用手挤压，血液也通过瓣膜逆流。识别瓣膜功能后，需决定修复那一个瓣膜。最高位置的股浅静脉瓣膜如可利用是首选的瓣膜，它可防止血流从股深静脉逆流入股浅静脉。如股浅静脉的第二个瓣膜修复条件更为理想，也可选择第二个瓣膜。　　在瓣膜前方将静脉先纵行切开，静脉切口必须通过两个瓣叶连接处。在下垂瓣膜之下3cm处作一切口，静脉壁用镊子轻轻提起，用精细的小剪刀朝瓣叶交界处将静脉壁细心剪开，然后向股总静脉方向再扩剪3cm。这一手术操作必须精确，如剪伤瓣叶，将妨碍瓣膜成形术的进行。　　静脉切开后，先检查瓣膜。由于一个或两个静脉瓣叶被拉长，引起瓣膜松弛下垂，致使血液逆流。瓣膜必须尚完整。将过长的瓣叶以间断缝合法缝于静脉壁上，缝线从静脉外穿到静脉内，穿过伸长的瓣叶距交界处2mm的游离缘，再从静脉内穿到静脉外，与缝线另一头打结。缝合可在瓣叶两侧进行，切开的静脉中部两个瓣叶交界处也作瓣叶紧缩缝合。一般总共需作4～6针完成瓣膜的充分紧缩。在修复瓣叶时如出现损伤小孔，则用9—0缝线作修补。决定瓣膜缩短多少颇为重要。瓣尖边缘缝于静脉时，应避免过松或过紧。在手术结束时，瓣尖轻轻拉紧静脉壁则恰当好处。　　瓣膜修复后，在缝闭静脉切口时，需注意缝合整齐，勿撕伤瓣尖。在靠近近尖部用几针精细的间断缝合缝闭切口，剩余的静脉切开处用连续缝合。静脉切口缝闭后，再用挤压法检查瓣膜功能。如仍有显著漏血，应重新修复或结扎股浅静脉。　　疗效：Kistner曾报道22例股浅静脉瓣膜关闭不全行瓣膜修复成形术，随访5～10年，15例溃疡愈合，疼痛和肿胀全部消失，不需用弹性绷带;3例症状接近于完全减轻，但需间断应用弹性绷带;4例肿胀或溃疡无改善;疗效优良占82%，疗效不佳占18%。　　1982年Jones又提出一种新的、简单的静脉瓣膜成形术，称静脉壁三角形切除法瓣膜成形术。其操作步骤如下：先游离股总、股深和股浅静脉的近端。Jones选择修复股总静脉瓣膜，他认为股浅和股深静脉瓣膜常同时存在关闭不全，利用股静脉各属支以上的瓣膜，将能预防血液逆流入股浅或股深静脉。在阻断静脉前将病人完全肝素化。在所选择瓣膜的瓣叶交界处，瓣叶附着点的上方，做一静脉小节口。在静脉壁外较难确定此位置，但当做完静脉小切口后，就可继续远侧延长。注意切莫将瓣叶从静脉壁上行任何分离。然后即可直接观察瓣膜，若瓣叶显得柔软且精巧，仅存在唇样伸长，则适合作本手术。先在未打开的半叶壁上，用精细的6—0单丝缝线做三角形间断缝合，使静脉壁呈锥形紧缩，并使之在两瓣叶交界水平呈最大狭窄。置3～5针缝线，将节口呈三角形缝闭，使静脉壁在瓣叶交界水平呈最大程度的紧缩，然后移除血管夹。　　Jones认为此方法可作为Kistner静脉内修复瓣膜的替代方法。他用此法所做5例瓣膜成形术，随访6～12个月，均无下肢肿胀或溃疡复发。此法相对简单，仅需1小时即可完成，并只需局麻。随访时间虽较短，但溃疡愈合，肿胀显著消退，近期疗效肯定满意，目前尚待观察具远期疗效。　　2.静脉瓣膜移植术(或称带瓣膜静脉段移植术)　　适应证：下行性静脉造影示原发性深静脉瓣膜关闭不全Ⅲ—Ⅳ级，因瓣膜缺如或松弛过多无法作瓣膜成形术者。

　　先天静脉壁薄弱，扩张，静脉瓣膜缺陷，静脉腔内压力持久升高以及老年静脉壁及瓣膜退行性变是下肢静脉瓣膜关闭不全的主要原因。　　重全力劳动及长时间站立者易致下肢静脉瓣膜关闭不全，负重时腹腔内压力升高，下肢静脉回流受阻，而持久站立，下肢肌内较少收缩，影响静脉回流，静脉壁及瓣膜先天薄弱者，附加上述因素，即可致下肢静脉瓣膜关闭不全。　　由于先天静脉壁薄弱，再加长期血液郁滞，静脉压力增加，早期肌纤维和弹力纤维代偿性增厚，后期肌纤维和弱力纤维萎缩，消失，均为结缔组织所代替，静脉壁常因扩张而变薄，静脉瓣膜的弹性纤维也发生退化，瓣膜虽呈薄膜状，无深静脉炎后瓣膜增厚的迹象，但瓣膜关闭不全，两个瓣叶不能紧密对合，导致瓣膜关闭不全，血流从两个下垂瓣叶之间向下逆流。　　深静瓣膜关闭不全，血流向远端深静脉逆流，静脉压力增加，静脉管腔扩张，管壁变薄，使毛细血管充血，肢体处于长期水肿状态，淋巴管可继发阻塞，水肿组织纤维化使肢体肿胀更趋严重，持续深静脉高压和穿通支静脉关闭不全使深静脉血液逆流入浅静脉，引起大隐静脉继发性静脉曲张。　　下肢血液回流变慢和逆流，造成下肢血流郁滞，血液含氧量降低，毛细血管壁通盘性增加，红细胞渗至血管外，血红蛋白的代谢产物含铁血黄素沉积于皮下，常致足靴区皮肤呈现棕黑色斑状色素沉着，局部组织因缺氧发生营养不良，抵抗力降低，易并发症疹样皮炎，淋巴管和溃疡等。