【诊断】　　(一)症状要点　　首先，病史是头痛诊断的主要依据，对多数原发性头痛来说常常是惟一的诊断依据。一些典型的原发头痛，如偏头痛、丛集性头痛和紧张性头痛等，仔细问诊后就可能有明确的诊断。头痛日记是近年来广泛推荐的诊断原发性头痛的好方法，但在儿科使用受到很大的限制。病史的重点是：头痛的时间性、性质、程度、部位、诱因以及先兆症状和其他伴随症状，平时情绪、睡眠情况和家族史也很重要。　　(1)头痛时间性　　头痛发作的时间性，包括发作时间、次数、持续时间和起病的缓急等，对诊断头痛有重要参考价值。例如眶上神经引起的头痛，多发生于感冒后几天，或发生于感冒后期，而且疼痛上午较重，下午较轻，一旦遇风寒则加重。额窦炎也是上午重下午轻。但鼻塞不通时加重。而屈光不正、眼疲劳等引起的头痛则是用眼过多时开始.尤其是近距离赞眼的细致工作时头痛加重。发病的缓急：如急性起病且剧烈的头痛，要考虑颅内感染、出血、栓塞和代谢紊乱等，亚急性或较持续的头痛要注意颅内占位性病变和引起颅内压增高的其他疾患，反复发作性头痛主要是血管神经性头痛、癫痫等，慢性起病的头痛多为紧张性头痛和慢性躯体疾患引起的头痛。　　(2)头痛性质和程度　　有时根据头痛的性质可以判断头痛的病因，例如原发性三叉神经痛表现为颜面部发作性、短暂的电击样疼痛;咽后部发作性疼痛向耳及枕部放射常是舌咽神经痛的特点;血管性头痛则为搏动跳动样头痛。但是.临床上某种类型的头痛其性质可表现多样性，头痛的程度也与病变的程度无绝对的平行关系，主要取决于病变邻近和影响颅脑的痛敏区的程度，以及个体对疼痛的敏感程度。小儿常常难以准确判断头痛的程度和性质，但影响生活和学习的头痛通常是需要仔细检查和认真对待的症状。　　(3)头痛部位　　头痛的部何对病灶的诊断仅仅有参考价值。一般米说，颅外病变所致的头痛与病灶部位多一致，或位于病灶附近，如颅源性、鼻源性和齿源性头痛。青光眼引起的头痛多位于眼的周围或眼上部。而头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位不一定符合，小脑幕以上的病变疼痛多位于病变的同侧，以额部为多，并向颞部放射。小脑幕以下肿瘤头痛多位于后枕部。一般枕部头痛较额部头痛器质性可能性更大。一侧性头痛可能是偏头痛、枕神经痛和颅内占位病变的早期等疾患。　　(4)头痛伴随症状　　①伴有发热、呕吐的剧烈头痛，应在头颅CT后行腰椎穿刺检查排除颅内感染。②伴有视力障碍及其他眼部症状：某些眼源性头痛(如青光眼)和某些部化的脑瘤，可以有短暂的视力减退或视力模糊;椎一基底动脉缺血也可有短暂的视力减退;血管性头痛发作前可有视觉先兆，如闪烁性暗点、偏盲等。③剧烈恶心、呕吐：常为高颅压的症状，多见于肿瘤或脑膜炎。突发性头痛伴有恶心、呕吐，吐后头痛缓解者可见于血管性头痛。④伴有明显的眩晕：头痛时伴有明显眩晕者多见于后颅凹病变，如小脑肿瘤、桥小脑角脑膜瘤、椎一基底动脉缺血、小脑脓肿等。⑤精神症状：病程早期出现精神症状意义较大，如早期出现淡漠或欣快，可能为额叶肿瘤等。⑥自主神经症状：头痛时常常伴有面色苍白、多汗、恶心、呕吐、心跳等自主神经症状，可见于血管性头痛和嗜铬细胞瘤等。⑦伴有颅神经麻痹及其他神经体征：伴有神经体征者多见于神经变性性疾病、颅内肿瘤及脑血管病等。　　(5)加重、诱发和缓解头痛的因素：如饮酒可诱发偏头痛，却可使紧张性头痛缓解。体位性头痛是低颅压头痛的渗断依据之一。咳嗽、打喷嚏、摇头可使颅内压增高性头痛、血管性头痛加剧。丛集性头痛直立时可缓解。眼源性头痛可随用眼情况而加重或减轻。　　(二)体检和特殊检查　　其次，要进行全而的体格检查、必要的实验室检查和影像学等特殊检查。神经系统体检要全面细致，由于患儿不配合而无法完成或体榆结果不可靠时，可以反复检查。必须牢记：将很常见的原发性头痛和相对非常少见的由严重疾患所致的继发性头痛区分出来，尤其是在低龄患儿中是非常困难的，但却是极其重要的。为此，对首次因头痛就诊的患儿进行必要的CT/MRI影像学等特殊检查，因其阳性率低(有报告<2.5%)而颇有争议，却常常是医师不得不采取的办法，因为无人能承担漏诊的后果。一般来说特殊检查的指征是：①已经作过相应检查的慢性头痛，颅内病变的发生率很低，多可随诊观察。②近期出现的头痛，进展性头痛或头痛的发作性质出现变化需进行相应的特殊检查。③有可疑定位体征或可疑伴随症状时要进行相应检查。④有颅外病变有可能导致头痛的，可先让相关科室检查。⑤疑为精神情绪因素导致的，可结合暗示诱导治疗进行部分检查，并随诊观察。⑥对因各种原因不能接受特殊检查的患儿，要进行随诊观察。⑦要特别注意头痛的轻重通常不能反映头痛的危险性。

　　【机制】　　头痛的发生与头部的痛觉敏感结构密切相关，包括：①头颈部的血管和肌肉及未梢神经，如滑车上神经、眶上神经、耳颞神经、枕大小神经、耳大神经。②颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其分支。③头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜(如颅底骨膜)。④颈1～3神经及三叉、迷走、舌咽神经及其神经节。⑤外耳、中耳、牙髓和眶内组织等。任何形式的理化因素刺激以上结构达到一定程度，均可在致疼痛物质介导下引起头痛;头痛可为局限性，也可在较大的范围内扩散。致痛物质包括：乙酰胆碱、5-羟色胺、组胺、缓激肽及其同类的多肽类、前列腺素(特别是前列腺素E)、钾离子、氢离子和组纵损伤时产生的酸性产物等。　　【病因】　　1.鼻窦炎是小儿头痛最常见的疾病，最高约占小儿头痛门诊病例的50%～60%，因此华氏位片有时可作为门诊常规检查;以5～12岁为多发年龄。占80%左右;男：女一2：1，男多于女;其中以单纯鼻窦炎最多，占90%左右。前额痛最多见，以钝痛、剧痛或阵发性加剧为主;在上午8～9点钟最痛，但也有下午加重者。多数伴有感冒症状，在两眉之间和/或鼻翼两侧(印鼻窦区)有压痛。　　2.偏头痛小儿偏头痛常见性仅次于鼻窦炎，占第二位，约占小儿头痛的20%左右，发病率约4%～10%。年龄多在6岁以上，小儿患者中男女无明显差异，男性略多，随年龄增加，成年后女性发病率和患病率均高于男性。典型偏头痛以一侧额颞部痛为其特点.小儿以双侧疼痛更多见，以跳痛、剧痛或阵发性加剧为主;持续1～3小时或更长。诱发因素多为紧张、劳累或感胃，可伴有头荦、恶心及腹痛，常有家族史。　　3.紧张性头痛约占小儿头痛的7%～9%，多见于10岁以上的男孩。以全头部钝痛为特点，多为紧箍感或重压感，多持续2小时以上。有的伴有神经衰弱症状。诱发原因绝大多数为学校学习太紧张或家庭环境不良。除少数有颈肩部肌肉紧张外，无阳性体征，即使辅助检在也均为阴性。　　4.其他①眼源性头痛：病因多为近视、散光、斜视未能配戴眼镜或配镜不合适，也有少数为萁他眼病如青光眼等所致。视物为头痛的诱发因素，其中阅读为最常见。②癫痫性头痛：多见于6岁以上儿童，男女无差别。以额颞部痛为多见，以发作性剧痛或阵发性加剧为特点。部分病人伴有抽搐、精神改变、腹痛、呕吐等。③外伤性头痛：有外伤史为其特点，5岁以上男性多见。疼痛多在额顶部，以跳痛、锐痛为主。多伴有头晕、恶心、呕吐。④颅腔肿瘤性头痛：缓慢发病，无明显诱因，且波浪性进行性加重，药物治疗无效，止痛剂只能暂时缓解为其特点。多在枕部痛，早晨起床后较重，以剧痛或阵发性加剧为特征。绝大多数伴有头晕、恶心、呕吐。⑤颅内炎症所致的头痛：多为全头痛，枕部更明显;性质多为剧烈的持续性跳痛，摇头、咳嗽及用力等可使头痛加重;婴幼儿常表现为哭闹、摇头、烦躁甚至拍头或以头撞物。常伴有发热、呕吐、脑膜刺激征、嗜睡或昏迷等意识障碍表现。⑥其他少见的头痛;如耳源性、丛集性、癔病性、齿源性、颈肌性等头痛。也可以见到多种病因同时存在引起的混合性头痛。