【诊断与鉴别诊断】　　一、诊断依据　　参照2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》。　　1.胃脘部疼痛，常伴痞闷、胀满、吞酸嘈杂、嗳气、呃逆、恶心呕吐等局部症状，以及神疲乏力、倦怠懒动等全身症状。　　2.发病与情志不畅、饮食失节、劳累过度、受寒等因素有关。　　3.好发于青壮年，常反复发作。　　4.胃镜检查、胃肠X线钡剂造影、B超、肝功能等有助于诊断。　　二、鉴别诊断　　1.真心痛部分病人表现为突发性心下胃脘部疼痛，但疼痛部位很快由胃脘转向心前区，痛彻肩背，疼痛呈剧痛，或如绞或如割、如刺，胸闷气憋，冷汗不止，甚可出现面色苍白，四肢厥冷，唇甲发绀，舌质淡胖或紫黯有瘀点，脉不通或脉微欲绝。心电图检查可有ST段和T波等改变，心肌酶谱也有相应改变。病情危重者可见心律紊乱、心衰、休克等并发症，一般预后较差。胃脘痛疼痛程度相对较轻，且伴胃肠道症状，心电图检查正常，纤维胃镜和上消化道锁餐造影可见异常。一般预后较好。　　2.胃脘痈上腹部疼痛为局限性、缓慢性、节律性。起病多缓慢，病程长达数年或数十年，胃中脘痈(胃溃疡)疼痛常在剑突下或偏左，多于餐后1/2～2小时疼痛发作，经1～2小时疼痛缓解。规律是进食一疼痛一缓解。胃下脘痈(十二指肠溃疡)疼痛常在剑突下偏右，一般在餐后4小时发作，进食后疼痛缓解，其规律是疼痛一进食一缓解一疼痛。疼痛周期性发作，与季节有关，秋末冬初最多，春季次之，夏季少见。与饮食、情绪亦有关。疼痛性质为隐痛、烧灼样痛、钝痛、饥饿样痛或剧痛，碱性物质可使之缓解。常伴嗳气、嘈杂反酸、恶心呕吐、心烦易怒等症。缓解期多无明显体征。　　X线钡剂检查，直接征象有龛影，间接征象可见溃疡局部有压痛、激惹，溃疡对侧有痉挛性切迹。胃镜检查及活检可明确诊断。　　3.腹痛胃脘痛的病位在上腹胃脘近心窝处，疼痛部位较局限，病变在胃常伴有暖气、泛酸、纳差、呕吐等症状。腹痛的部位在胃脘以下、耻骨毛际以上，整个腹部发生疼痛，疼痛范围较广，可见于多种疾病，除腹部疼痛外，还可伴有腹部痞硬胀满等。由于胃腑位于腹中，与肠相连，故胃脘痛可影响及腹，腹痛也可牵连于胃，有些病例也可胃脘痛和腹痛并称，临证之时，要详问病史、细心检查，以辨析病情。　　4.胁痛不典型的肝胆疾病患者可出现上腹部疼痛.但以右侧为主，并以右上腹压痛及叩击痛为主要体征。　　腹部X线平片、肝胆超声波检查、胆囊造影术、十二指肠镜逆行胰胆管造影术(ERCP)有助于确诊。

　　【辨证论治】　　一、辨证要点　　1.辨急慢    急性胃脘痛具有发病急骤。疼痛剧烈，持续半小时以上不缓解，病情变化迅速，病程短等特点;慢性胃脘痛具有起病缓慢，疼痛渐发，或反复发作，疼痛可耐受，服药可缓解或症状消失，病势较缓，病程长等特点。　　2.辨虚实    实者多痛剧，固定不移，拒按，脉盛，若补之则痛剧.大便常闭结不通，多见于新病体壮之人;虚者多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚，若攻之则痛剧，大便无闭结，多见于久病体弱之人。　　3.辨寒热    胃脘疼痛，遇寒则痛甚，得温则痛减，为寒证;胃脘灼痛，痛势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减，苔黄或黄腻。脉弦数或滑数、濡数为热证。　　4.辨气血    一般初病在气，久病在血。在气者，有气滞、气虚之分。其中，气滞者，多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关;气虚者，指脾胃气虚，除见胃脘疼痛外，兼见饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，而色少华，舌淡脉弱等。在血者，有血瘀和血虚之异。其中，血瘀者，疼痛部位固定不移，痛如针剌，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血;血虚者，兼见面色萎黄不华.唇甲舌淡，头晕目眩，心悸神倦，脉细等。　　5.注意兼夹　胃脘痛病常见寒凝、气滞、食停、湿热、血瘀、气虚、阴虚等证，但各证往往不是单独出现或一成不变的，而是互相转化和兼夹的，如寒热错杂、虚中夹实、气血同病等。临床上应结合各证的临床特点，综合考虑，具体分析。　　二、治疗原则　　总以通降和胃为大法，实者祛邪为主，虚者补虚调养脏腑为主，佐以通降。急性疼痛时应“急则治其标”，重在祛邪止痛，慢性疼痛时应“缓则治其本”，寓补于通，标本兼治。　　三、应急措施　　对于急性胃脘痛病人可先用下列方法处理：　　1.药物：　　(1)肝气犯胃者，选用气滞胃痛冲剂，每次2包。温开水冲服，服药次数随疼痛而定。　　(2)寒邪犯胃者，选用温胃舒冲剂，每次2包，温开水冲服，日3次，或疼痛则服药。　　(3)湿热中阻者，选用三九胃泰冲剂，每次2包，每日3次，温开水冲化凉服。　　(4)饮食伤胃者，选用枳实导滞丸，每次2丸，每日3次，温开水送服。　　(5)瘀阻胃络者，选用元胡止痛片，每次4～6片，每日3～4次，凉开水送服。　　(6)取云南白药中的“保险子”口服，有时可立即止痛。　　2.按压止痛按压第2～4胸椎棘突，有时可立即止痛。　　3.针灸针刺足三里穴，采用泻法，强刺激，对体弱者可平补平泻。寒邪犯胃者用灸法，取艾卷点燃在中脘、足三里、脾俞、胃俞等穴，灸15分钟芹右。　　4.手术急症胃痛，疼痛剧烈不缓解又合并有大量胃出血或穿孔时，出现血压下降，病情逐渐加重，内科保守治疗无效者，应立即转外科手术治疗。　　四、分证论治　　1.肝气犯胃证　　症舌脉：胃脘胀痛，痛窜胁背，嗳气痛轻，恼怒痛重，食欲减退，胸脘痞闷，善太息，大便不渊，舌质红，苔薄白，脉弦。　　病机分析：肝主疏泄，以条达为顺，胃主受纳，以通降为和，情志抑郁，恼怒伤肝，则疏泄失职，横逆犯胃，胃气阻滞，和降失常，则胃脘胀痛，胸脘痞闷;胁为肝络之分野.故痛窜胁背;滞气停于胃脘则食欲减退，滞气上行则嗳气，气郁于胸则善太息，恼怒后肝气郁滞更甚故疼痛加重;弦脉主肝病、主痛。　　治法：疏肝和胃，理气止痛。　　方药运用：　　(1)常用方：四逆散。药用醋柴胡、醋白芍、枳实、炙甘草。　　方中柴胡疏肝解郁，畅气机，醋炙后则增强疏肝止痛之效，为君药;白芍柔肝、缓肝、养阴和血脉，又有缓急止痛之功，收脾气之散乱。敛肝气之恣横，于土中抑木，醋炙后可增强柔肝敛阴之功，与柴胡相配.一散一收，疏导气血，助柴胡疏肝调气而不伤正气，为甩药;枳实苦泄，行气散结，使气机疏畅而不壅滞，调中焦运化，与柴胡同用，一升一降，加强疏畅气机之功，为佐药，同时枳实配芍药又可理气血;甘草缓急和中，与醋白芍相配，可缓急止痛，又能调和诸药为使药。四药合用则疏肝理脾和胃，升清降浊，理气止痛，使肝气疏达，脾胃气机调畅，疼痛自止。　　(2)加减：肝气郁结较严重，胀痛重不缓解者，加川楝子、延胡索以疏肝理气止痛;若见胃脘嘈杂，灼热疼痛，呕吐泛酸，口干口苦，烦躁易怒，舌质红苔黄，脉弦数者，此为肝郁日久化热，治以疏肝泻热，上方加吴茱萸、黄连、黄芩、牡丹皮、栀子以清肝泻热，和胃止痛;或改投化肝煎。若嗳气、呃逆较重者，加旋覆花、沉香末、炒莱菔子以顺气降逆;若见肝郁脾虚，不思饮食，头晕乏力，脘胁胀满，脉弦细，改用逍遥散;若肝郁脾虚而气郁日久化火，在前证基础上又见心烦、便干、苔黄燥，用加味逍遥散。　　(3)临证参考：本证候还可选用柴胡疏肝散治疗。施今墨治本证首选沉香、乌药、半夏、厚朴、松香以通和胃气，再配香附、青皮、川楝子等疏泄盯郁。秦伯未治本证常用柴胡疏肝散或调气散(香附、青皮、陈皮、藿香、木香、乌药、砂仁、甘草)，凡肝气犯胃引起的胃脘痛，经久不愈，极易化火，治宜辛泄苦降，方用化肝煎合左金丸。秦氏指出：胃气痛从肝胃施治，以理气为主，但需细致辨证，理气药性多辛燥，易耗气阴。对肝血不足、肝火偏旺者慎用。章次公认为本证宗旋覆代赭汤、金铃子散等方，加苏子、佩兰梗、杏仁、羌活、防风、九香虫等，痛定后再加养血柔肝、缓急安中的芍药甘草汤及宁心安神的远志、柏子仁、夜交藤、合欢皮等药物收功。章氏认为杏仁之氢氰酸可以镇痛，杏仁之油可以缓痉挛，用杏仁治胃痛是他的独特经验。姜春华治本证常用柴胡、炒白芍、郁金、川楝子、青陈皮、佛手、陈香橼、旋覆花梗、枳壳、香附、草豆蔻，肝胃郁热则加山栀、黄芩、左金丸等。认为此证以理气为主，但宜香而不燥。董建华以香苏饮为主方加入通降之品，组成胀痛方。由苏梗、香附、橘皮、枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手组成。如伴胁肋胀痛，口苦泛恶等肝郁不舒症状者，加柴胡、青皮、郁金等以疏肝解郁;伴见便秘腹胀者，可用酒大黄或瓜蒌、莱菔子以导滞通腑。步如玉对气郁日久化火服药不愈者，投百合汤(百合、乌药)每获佳效。总之，本证治以疏肝理气和胃为主，但理气药多辛香温燥，久用易耗气伤阴，对于单纯气机郁滞者适用，宜中病既止，对郁久化火者，不宜继续香燥行气，当配酸甘凉润养阴之品。　　2.寒邪客胃证　　症舌脉：胃脘冷痛暴作，畏寒喜暖，遇寒则痛甚，呕吐清水痰涎，口不渴，大便溏，舌淡苔白，脉弦紧。　　病机分析：外感寒邪或贪食生冷或阴寒内生，寒邪凝聚于胃脘，阳气被遏，不得舒展，胃脘气机阻滞，不通而痛;寒为阴邪，主收引，气血遇寒则凝，故胃脘冷痛暴作，寒邪得温则自散.阳气舒展，故喜暖畏寒;中寒内盛，阳气被遏，中焦脾胃阳虚。运化不健，和降失司，则呕吐清水痰涎，大便溏;口不渴，舌淡苔白为胃寒之候，弦脉主痛，紧脉主寒，弦紧之脉为寒邪犯胃之象。　　治法：散寒止痛，温中和胃。　　方药运用：　　(1)常用方：高良姜汤。药用高良姜、桂枝、厚朴、当归、生姜。　　方中高良姜善散脾胃寒邪，具有温中止痛之功，为君药;桂枝温阳散寒，助高良姜温中散寒止痛，为臣药;当归和血缓痛，厚朴宽中理气，共为佐药;生姜散寒通阳为使药。诸药合用有散寒止痛，温中和胃之功。　　(2)加减：寒邪偏重者加炮姜、川椒、荜茇;兼见风寒表证者加苏叶、防风、荆芥;兼食滞者加焦三仙、制大黄、枳实、鸡内金以消食导滞;若寒湿阻胃，症见脘痛喜温，脘腹满闷，四肢欠温，恶心欲呕，舌苔白腻，此为外感寒邪，内伤生冷，寒湿阻遏，胃气郁滞，治宜疏表散寒化湿，药用藿香正气散治疗;呕吐清水痰涎偏重者，加吴茱萸、姜半夏，以温中散寒降逆止呕，化痰涎;若寒邪郁而化热，寒热错杂，症见胸脘痞胀，恶心呕吐。口干口苦，胃痛有灼热感，舌红，苔黄腻，脉濡数，改投半夏泻心汤以辛开苦降，寒热并用。　　(3)临证参考：叶熙春治本证宗温中行气法，温中喜用高良姜、荜茇、川椒、甘松，干姜、荜澄茄等辛通腑阳;行气推崇天仙藤、南木香、九香虫、娑罗子、生香附等散结止痛。并认为香附生用，取其辛燥之性，散气结，除胃湿，散胃寒，其功更彰;兼呕酸者，若舌苔薄白加海螵蛸，若舌苔白腻加螺丝壳。魏长春治本证用自拟经验方合良附汤治疗(高良姜、香附、荜澄茄、吴茱萸、陈皮)，夹湿邪者，加苍术、厚朴、茯苓之类;央食滞者，加神曲、枳壳、鸡内金之类;若内有气滞而外感风寒者，加苏叶之类。秦伯未治本证用温中厚朴汤。兼饮食不慎，寒食交阻，疼痛加剧者，酌加神曲、山楂等以消食滞。秦氏认为胃寒痛如恶寒或呕吐白沫，宜用桂枝，不宜用紫苏。紫苏行气宽中，可用治脾胃气滞，胸闷、呕吐、恶心等，但偏重于风寒解表，不若桂枝通阳化气，治里虚寒证最适宜。章次公治本证常用肉桂、附子、丁香、荜茇、炮姜、吴茱萸、细辛、艾叶散寒;延胡索、香附行气止痛。姜春华治本证常用高良姜、干姜、桂枝、苏梗、吴茱萸、川椒、制香附、荜茇、延胡索、乳香、没药等。　　3.湿热蕴胃证　　症舌脉：胃脘灼热疼痛，嘈杂口干或口黏而苦，渴不欲饮。身重肢倦，纳杲恶心，小便黄，大便黏滞不畅，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。　　病机分析：饮食不节，或其他原因，损伤脾胃，运化失常，湿热内生，蕴结于胃，气机阻滞则胃脘灼热疼痛;湿热熏蒸于胃脘则嘈杂，纳呆恶心;湿热郁滞中焦，上犯于口则口干或黏而苦.水津不布则渴而不欲饮;湿热困脾.则身重肢倦;湿热下侵膀胱则小便黄.湿热阻滞肠道则大便黏滞不畅;舌苔、脉象均为湿热中阻之征。　　治法：清热化湿，理气和胃。　　方药运用：　　(1)常用方：清中汤。药用半夏、陈皮、茯苓、黄连、栀子、草豆蔻、甘草。　　方中以二陈汤清中焦湿邪为君;山栀子苦寒泻火，治胃热，黄连苦寒人中焦，清热燥湿.二者相配清胃热之力更强，为臣药;中焦有热，用栀、连苫寒泻火，易致格拒不纳，故加草豆蔻辛温燥湿健脾温胃以反佐，则邪易伏而病易愈;甘草调和诸药为使药。诸药合用则湿热除。胃气和。　　(2)加减：湿偏重加薏苡仁、白扁豆、藿香、厚朴、佩兰;热偏重者加黄芩、蒲公英、苦参;便秘者加枳实、制大黄;恶心呕吐者加竹茹以清热和胃降逆。　　(3)临证参考：本证还可选用三仁汤或小陷胸汤合左金丸，或连朴饮合六一散加减治疗。施今墨治本证常用栀子、知母、竹茹、龙胆草等药。魏长春治本证用自订经验方加减.药用黄连、厚朴、石菖蒲、姜半夏、大豆卷、炒山栀、天仙藤、陈皮。姜春华治本证常用苍术、茯苓、黄连、黄芩、川朴花、藿香、佩兰、薏苡仁、枳壳、望江南等.苦寒与芳化祛湿并用。董建华治本证常用藿香、佩兰、芦根、滑石、黄芩等药，通过芳香化湿，清化湿热，使湿去热退，脾阳得振，胃气得复。　　4.饮食伤胃证　　症舌脉：胃脘胀满疼痛，拒按，嗳腐乔酸.或呕吐不消化食物，气味腐臭，吐后痛减，不思饮食.大便不爽，苔厚腻.脉滑或实。　　病机分析：食滞胃脘，气机阻塞，升降失常，气滞不通则胃脘胀满疼痛;食积阻滞，胃气不降，浊气上逆而嗳腐吞酸，甚则呕吐不消化食物;吐出食物后，胃中气机得畅。积滞减故吐后痛减;食积停滞，脾胃受损则不思饮食;食积下迫，大肠传导失司则大便不爽，舌苔脉象均为食积内阻之象。　　治法：消食导滞，和胃止痛。　　方药运用：　　(1)常用方：保和丸加减。药用麦芽、山楂、莱菔子、厚朴、香附、陈皮、连翘、甘草。　　方中麦芽消食和中，长于消米面诸果食积，山楂消食化积.尤能消肉食油腻之积，莱菔子消食行滞，善化麦面痰气之积，三药合用，可消多种饮食积滞，共为君药;厚朴宽中导滞。陈皮健脾消滞，理中焦之气以调中，香附解肝胃之郁以消食，三药行气散满，助麦芽、山楂、莱菔子消食积，共为臣药;盖食积日久易化热，故用连翘苦寒清热散结，又能制行气药温燥之性，为佐药;甘草益脾.调和诸药。合而用之，则消食和胃。理气止痛。　　(2)加减：胃脘胀痛不减，加枳实以理气止痛;若不效，并见夫便不通者，可用小承气汤;若见苔黄燥便秘者，可用大承气汤;兼表证者，加紫苏、荆芥;食积化热者，加黄连、黄芩;脾胃素弱食滞者，用香砂枳术丸加神曲、麦芽;若属膏粱厚味或辛辣酗酒损伤脾胃，脾不运化，湿热内生，胃气不除者，症见胃脘灼痛，胸膈满闷，肢体困重，纳呆，啃杂吞酸，大便不爽，舌苔黄腻，脉滑，治宜理脾和胃，清化湿热，方用清脾饮。　　(3)临证参考：因喜食而太过者，当助脾消导，善饥而食者，当补中益气;气恼后得食或食后气恼，当舒气解郁，兼以消化;病后、产妇，年高肯，凡有食滞，只宜消补兼施;暴伤饮食所致胃脘痛者，可用吐法.如瓜蒂散或盐汤探吐。本证亦可用枳实导滞丸治疗。魏长春治疗本证因饮食不节，停积于胃者，用自拟方(六神曲、炒山楂、炒莱菔子、陈皮、姜半夏、鸡内金、茯苓)。章次公治本证选用六磨饮子。姜春华治本证常用藿梗、苏梗、鸡内金、山楂、神曲、莱菔子、谷芽、麦芽、枳实、槟榔、木香、砂仁、制半夏、陈皮、大黄等。步玉如治本证用保和丸改汤剂，莱菔子重用，郁甚加入槟榔。　　5.瘀血阻胃证　　症舌脉：胃脘疼痛较剧，拒按，痛如针刺或刀割，痛处固定，疼痛持久，或黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。　　病机分析：胃痛日久则局部络脉血行不畅，气机阻滞，终则瘀血内停，胃络壅塞，不通则更痛，故胃痛剧烈，状如针刺或刀割;瘀血有形，故痛处固定且拒按;瘀血损伤络脉，血不循经，下渗大肠出于后阴则黑便;血瘀则舌少滋荣，故舌质紫黯或有瘀斑，血瘀则脉道血行不畅所以脉涩。　　治法：活血化瘀止痛。　　方药运用：　　(1)常用方：失笑散。药用蒲黄、五灵脂。　　方中五灵脂通利血脉，行血止痛，蒲黄行血消瘀止痛，二药合用重在化瘀止痛。　　(2)加减：若见脘腹胁肋胀满者，此气滞而血瘀，上方加三棱、莪术、当归、白芍、砂仁，以理气化瘀;气虚者合四君子汤并用。　　(3)临证参考：瘀血轻者，可用手拈散治疗，或用膈下逐瘀汤治疗。施令墨治本证多用延胡索、丹参、五灵脂、乳香、没药、桃仁、红花、蒲黄、莪术等。魏长春治本证用自拟经验方，加味失笑芍甘汤(蒲黄、五灵脂、赤芍、炙甘草、丹参、玫瑰花、九香虫、香附)。黄文东治本证首推当归，黄氏认为当归养血活血，并可与丹参、赤芍同用，在化瘀药中最为平和，红花、桃仁同用，兼有润肠活血之功，若属顽固、陈旧性胃脘痛，可用失笑散及少量制大黄，有化瘀止痛通络的作用。董建华认为气滞日久，必然会引起血瘀，出现胃脘又痛又胀，以痛为主的症状，此时单用理气药不能解决，必须加用川楝子、延胡索等既能行气又能活血的药物，以达到行气宽胀、活血止痛的目的。主张用川楝子、延胡索、香附、陈皮、枳壳、大腹皮组方治疗又痛又胀、以痛为主的血瘀轻型胃脘痛。如郁久经火，伴见恶心、呕酸症状者，当配用左金丸、煅瓦楞子;如胃痛喜暖喜按畏寒，加高良姜、甘松以行气散寒止痛;心烦喜呕，舌红苔黄有热象者，加栀子、竹茹;如血瘀胃痛继续发展，瘀久入络，胃只痛不胀，或刺痛难忍，痛处固定，此时当以化瘀活血止痛为主，用炙刺猬皮、炒九香虫、炒五灵脂、川楝子、延胡索、制没药、制乳香、香附、香橼皮、佛手组方治疗，调血以和气。并指出一般瘀血胃痛，痛势减轻或基本控制后，常有食少、乏力等虚象，可用和胃健脾调补法，以香砂枳术或香砂六君子之类收功，切忌早补或峻补，因胃腑以通为补，如补不当，又会引起气滞血瘀，病情反复。　　6.胃阴亏虚证　　症舌脉：胃脘灼痛，口燥咽干，心烦，手足心热，食少，大便干燥，舌红少津，脉细数。　　病机分析：常见于素体阴虚之人，或脾虚不能为胃行其津液;或热病耗伤胃阴;或久病中虚，生化乏源;或胃脘痛日久化火伤阴;或胃热素盛，或长期服用辛香温燥药等均可导致胃阴不足.胃失濡养，气机不畅，上不布津，见胃脘灼痛，口燥咽干，舌红少津，胃阴不足，虚火内扰则见心烦、手足心热;气津不足，纳食不化，故食少;阴虚液耗，无以下溉，肠道失润，而大便干燥;脉细数乃阴虚内热之征。　　治法：滋阴养胃。　　方药运用：　　(1)常用方：益胃汤加味。药用麦门冬、生地、沙参、玉竹、半夏、甘草、粳米。　　方中重用麦门冬、生地，二药味甘性寒，功能清热凉血.滋阴润燥，为甘凉益胃阴之上品，共为君药;沙参甘寒养阴，清热润燥，玉竹甘凉生津养阴，二药合用可以加强生地、麦门冬复胃阴之力，共为臣药;半夏性虽温燥.但与大量生地、麦门冬相配伍，非但不嫌其燥，且能监制甘润之品滋腻碍胃，使之相反相成，为佐药;甘草、粳米益气生津，养胃和中，同时甘草调和诸药，二药共为使药。　　(2)加减：若热象明显者，加桑叶清肝胃之热，石斛，知母之类以养胃阴清热;若吐酸嘈杂者，加左金丸;口燥咽干偏重者，加玄参、天花粉、五味子;大便干燥重者，加当归，且白芍用量宜加大;肝阴不足，胃阴液亏耗，并伴见口干、舌光绛、胸胁不舒或疼痛者，用一贯煎;阴虚夹湿，症见胃脘痞闷灼痛，口干不欲饮.纳呆作呕，舌红苔腻，或兼见咽干烦躁，大便溏泄不爽，脉濡数，治以酸甘养阴益胃，佐以燥湿理气，方用芍药甘草汤合二陈汤加味;阴虚夹瘀，症见胃脘灼痛，烦躁易怒.舌红少津.兼见瘀斑.或兼见口干不欲饮，纳少干呕.治以养阴益胃，佐以活血化瘀，方用通幽汤加减。　　(3)临证参考：施今墨治本证常用西洋参、石斛、绿萼梅、荷叶等甘凉濡润，还可用乌梅配木瓜以敛养胃津。叶熙春治本证宜濡润合清热，濡润用沙参、麦门冬、玉竹、生地、甘草、石斛等，清热应选会银藤、蒲公英、竹茹等甘寒之品。魏长春治本证以自订经验方，沙参麦冬汤(沙参、麦门冬、玄参、生地、无花果、扁豆、白芍、炙甘草、陈皮、竹茹)。秦伯未治本证常用一贯煎加减治疗。黄文东治本证取白芍、甘草酸甘化阴，进一步加沙参、麦门冬。甚则酌加乌梅、木瓜以制肝醒胃。脾胃虚弱，阴液难复者，冉加石斛、人参之类，并与陈皮、佛手芳香理气开胃之品同用，以助药力。并认为久病之后，阴阳俱虚，脾胃阴虚而兼阳虚之证，既有不思饮食，舌红少津之热象，又有形寒喜温，兼喜热饮之寒象时，用药以温和为主，剂量不宜过重。章次公认为本证多因阴液耗伤而痛，多用白芍、麦门冬、沙参、玉竹、杏仁、当归、川楝子、绿萼梅等滋养柔润兼疏解之药。姜春华治本证常用沙参、麦门冬、石斛、玉竹、天花粉、扁豆、白莲肉滋胃养津，芍药、乌梅、木瓜、甘草酸甘化阴，加佛手、玫瑰花、川楝子、白豆蔻壳理气和胃，静中宦动。董建华治本证常用北沙参、麦门冬、石斛、丹参、白芍、甘草、乌梅、香附、金铃子以养阴益胃，和血止痛。步玉如认为本证系胃失濡养，虚热内迫所致，但气血郁滞亦是致病病机之一，故单纯柔润，不若合入行气和血药收效更捷。步氏喜用一贯煎，或养胃汤、芍药甘草汤、金铃子散合用。　　7.脾胃虚寒证　　症舌脉：胃痛绵绵，多遇冷痛甚，喜按喜暖，倦怠乏力，口淡多涎，喜热饮食，纳少便溏，舌淡苔白，脉沉细弦。　　病机分析：中阳不振，寒自内生，故胃痛绵绵;寒得温而散，得冷则凝，故喜暖喜按，喜热饮食，遇冷痛甚;脾虚中寒，水不运化而上逆，则口淡多涎;脾虚生湿下渗则便溏，脾虚水符受纳失常则纳呆;中气不足，脾虚不运则倦怠乏力;舌淡苔白、脉沉细弦均为脾胃虚寒之象。　　治法：温中健脾，益气止痛。　　方药运用：　　(1)常用方：黄芪建中汤。药卅炙黄芪、饴糖、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣。　　方中重用炙黄芪以补中益气，饴糖甘温人脾，温中补虚，二药合用健脾补虚，和里缓急，共为君药;桂枝温阳气，芍药养阴血，两药调和阴阳，同时桂枝、芍药又助黄芪、饴糖补虚健中，共为臣药，甘草合炙黄芪、饴糖则补脾养胃之力更强，合芍药酸甘化阴，又缓急止痛，故为佐药;生姜辛温、大枣甘温、辛甘相合，能健睥而和营卫，为使药。诸药合用辛甘与酸甘相配，辛合甘而生阳.酸得甘以生阴，阴阳相生，中气自立。　　(2)加减：虚甚者，加人参、党参、白术以健脾益气;寒甚者，加干姜、附子、川椒以温中和胃止痛;痛甚者，合良附丸以温中止痛;脘腹胀闷、纳少者，加砂仁理气宽中;泛酸量多者，加吴茱萸、煅瓦楞子;呕吐清涎者.加半夏、茯苓、陈皮、吴茱萸以温中健脾和胃化饮降逆;痛止后可用香砂六君子汤或香砂养胃丸调理。　　(3)临证参考：施今墨治本证善用党参、黄芪、山药、莲子肉健脾益胃;以苍术、扁豆、芡实、白术、薏苡仁健脾祛湿;以柴胡、升麻升提下陷之清阳以旺脾;寒甚用吴茱萸、附子、肉桂等;胃虚而呕必用人参。董建华治本证常崩黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、饴糖、高良姜、大枣、延胡索、川楝子、陈皮以补气温中，散寒止痛。步玉如认为本证虽以正气虚馁为本，但所以作痛，多因虚中夹滞，故治疗上当以叶天士所倡通补法为主，即在补益之中加通调气血郁滞之药，使补而不壅，通而不伤。步氏注意调节通与补的比例.痛甚标实较重的，加大通调药物剂量，痛缓本虚重的，减少通药比重，中阳虚胃痛以理中汤治疗，方中虽有干姜温阳兼通，但配伍人参、甘草，有补气壅滞之嫌，于阳虚寒凝作痛者不利，加乌药辛温通气，助干姜破寒凝，可使全方通闭止痛的疗效显增。步氏对于久痛之脾虚湿滞与食积郁热者，用香砂六君子汤合温胆汤加神曲、冬瓜皮为基础方。正气虚甚，重用太子参;湿盛重用冬瓜皮、茯苓;热重去砂仁加黄连或栀子;食积甚的加焦三仙;本证若偏阴阳两虚时用小建中汤;阳虚夹寒湿证用理中汤及其衍生方;香砂六君子汤适用于气虚兼痰湿、气郁之证。　　五、其他疗法　　1.中成药　　(1)气滞胃痛冲剂：每次10g，每日3次，开水冲服。用于肝气郁滞引起的胃脘痛。　　(2)虚寒胃痛冲剂：每次10g，每口3次，开水冲服。用于脾胃虚寒引起的胃脘痛。　　(3)阴虚胃痛冲剂：每次10g，每日3次，开水冲服。用于阴虚引起的胃脘痛。　　(4)三九胃泰：每次1袋(20g)，每日2次，早、晚各服。用于气滞引起的浅表性胃炎、糜烂性胃炎等各类型慢性胃炎。　　(5)藿香正气软胶囊：每次2～4粒，每日2次。用于外感风寒，内伤湿滞，脘腹胀痛.呕吐泄泻，头痛昏重。　　2.单验方　　(1)棉花籽20g，用水3杯，煎成1杯，加黄酒半匙温服。治疗气滞胃痛。　　(2)绿萼梅、好茶叶各6g，开水冲茶服。治疗肝胃气痛。　　(3)桃仁、五灵脂各15g，微炒为末，面醋为丸，如小豆粒大，每服20粒，温开水送下，孕妇忌服。治疗瘀血胃痛。　　(4)生韭菜30g.五灵脂15g。五灵脂先研末，以韭菜煎汁吞服。治疗胃痉挛疼痛。　　(5)姜黄、香附(炒)各等分，研细末，每服3g。治疗气滞胃痛。　　(6)黑香附12g，砂仁3g，共为细末，每服3g。治疗气滞胃痛。　　(7)苍术30g，吴茱萸10g，炒研末，每次服6g，每日2次，温开水冲服。治疗寒湿胃痛。　　(8)荜澄茄、白豆蔻各等分，研未，每服3g。治胃寒痛。　　(9)荜茇、荜澄茄各等分，研末，每服3g。治胃寒痛。　　(10)胡椒、干姜各等分，共研末，每服3g。治疗虚寒胃痛。　　(11)百合30g，丹参20g，水煎空腹服，治疗虚热胃痛。　　(12)百合30g，乌药15g，水煎服。治疗虚热胃痛。　　(13)荔枝核(烧焦)、木香按6：1比例，共研细末.热汤调服。治疗胃寒气滞疼痛。　　(14)山栀子、川芎各等分，水煎服。治疗郁热胃痛。　　(15)莱菔子15g水煎，送服木香面4.5g。治疗食积胃痛。　　(16)鸡内金10g，香橼皮10g，共研细末，每服3g。治疗食积胃脘胀痛。　　3.针刺　　(1)选穴：主穴为中脘、内关、足三里、公孙。寒邪客胃者，加神阙、粱丘;肝气犯胃者.加期门、太冲;痰饮停胃者，加脾俞、丰隆;饮食伤胃者，加粱门、建里;湿热蕴胃者，加内庭;瘀血阻胃者，加膈俞、血海;胃阴亏虚者，加胃俞、太溪、三阴交;脾胃虚寒者，加神阙、气海、脾俞、胃俞。　　(2)手法：①泻法：凡急性胃脘痛患者及实证者，采用泻法。进针迅速刺入，反复捻转，上下提插，出针时摇大针孔，快速出针而不加揉按针孔。②补法：凡虚证之胃脘痛，采用补法。进针缓慢刺入，轻度捻转，重插轻提，出针后用手指在针孔上快速按压，使针孔闭塞，不令经气外泄。　　(3)禁忌：凡怀孕12周以上或有流产史的患者，不宜采用针刺疗法，特别忌用泻法。　　4.外治　　(1)盐炒麸皮，炒热后盛布袋中，放在痛处熨，冷却后换热的再熨，治胃痉挛痛。　　(2)仙人掌不拘多少，捣烂，包痛处，治热性胃痛。　　(3)大黄、玄明粉、栀子、郁金、香附各30g，滑石60g，黄芩、甘草各10g，共研细末，姜汁调成糊状，敷胃痛处。治气滞、食积化热之胃痛。　　(4)青黛30g，雄黄15g，密陀僧30g，共研细末，鸭蛋清2个调匀，外敷胃部热痛处。适用于胃热作痛。　　5.灸法　　寒邪客胃和脾胃虚寒者，中脘，气海、神阙、足三里、脾俞、胃俞施行艾条灸法或隔姜灸(中脘、气海、足三里还可施行温针灸)。　　【转归与预后】　　一、转归　　急性胃脘痛以实证居多，如气滞、食积、寒凝、湿热等，治疗及时、无误，则多能向愈;若失治、误治，延误病情，则可转为慢性胃脘痛。初则多实.可由气入血，形成气滞血瘀，或寒凝久郁而化热，或由于气滞日久化火伤阴.或由于食积壅遏化为湿热痰浊;久不愈则耗伤气血.脏腑受损，脾胃气虚，健运无力，或由胃阴不足，而生热，形成虚实夹杂。慢性胃脘痛若遇气滞、寒凝、食积等因素，可出现胃脘痛急性发作;同时病邪久而不除则形成痰滞、瘀阻，久则可变生他病，或成痞满，或成胃脘痈，或成瘾积，或成胃岩。　　二、预后　　因一时性饮食不当或感受外邪而致的胃脘痛较易治疗，只要及时治疗，即可痊愈。若病久成慢性宿疾，反复发作，正虚邪实者，则治疗不易，往往病程迁延。

　　一、病因　　1.六淫外袭  寒、湿、暑等外邪，既可单一致病为患，也可兼夹入侵机体，可通过口鼻内客胃脘，或经皮毛、经络内传胃脘，与胃中有彤之物相搏结，致胃脘气机阻滞，血行不畅而疼痛。但临床上多见于素有胃脘痛病史之人.因其脾胃功能常不足，卫外不固，故极易遭受六淫之邪的侵袭，外邪循经内传。停于中焦，阻滞气机，气血运行不畅，诱发或加重胃脘痛。　　2.情志所伤  思为脾之志，过度深思远虑，犹疑不决，使脾气郁结，胃气不得宣通;情怀不舒，抑郁寡欢，情志不畅，使肝脏疏泄不及，致肝气郁结，木失条达，气机不畅，进而影响脾胃升降功能;或因遇事烦恼，情志怫逆，甚至暴怒不已或急躁等精神刺激因素，使肝脏气机不和，肝气过盛，疏泄太过，致肝气横逆犯脾胃，影响脾胃生理活动，引起脾胃升降失常;悲忧过度则耗伤肺气，而肺与脾同属太阴，脾与肺为母子关系，子盗母气，肺伤则脾亦伤，脾伤则胃失和降，中焦气滞。总之，各种原因所致情志失调均可影响脾胃正常生理功能。致胃腑气机郁结，引起胃脘痛发作。　　3.饮食失调  暴饮暴食，胃纳过盛.积滞胃脘，腐化无能;宿食停滞，损伤脾胃，胃气壅滞.脾运艰迟，致使胃失和降，气机郁阻;或因体弱、年老白衰而胃虚，食入难化，积于胃中;或由于地区、季节、生活习惯不同，所食之物粗糙、生硬，或过热过冷，复因素有胃疾，年老和体虚，脾胃功能虚弱，消化力低下，致食滞胃腑，阻碍气机;过食肥甘滋腻厚味，则壅积于胃脘，阻滞气机，湿聚而生痰化热;或嗜食辛辣煎炒或浓烈调味品，直接刺激胃腑，耗伤阴津;或长期嗜饮烈酒，湿热积于胃脘，并耗伤阴液，其腐蚀胃脘，造成胃腑气机郁滞，皿行不畅，胃失和降而胃脘疼痛。　　4.生活起居失宜  坐卧湿冷之地，或冒雨涉水，或暑季贪凉而卧于屋檐下或门窗空气对流之处等因，寒湿之邪内侵困脾，脾失健运，气机逆乱，气血运行不畅;或素有胃疾，或体弱脾胃虚之人，复因上述诸因而致起居失官引发胃脘痛。　　5.瘀血停滞  胃脘疼痛反复发作，气机阻滞日久，影响血液正常运行，血流迟缓而成血瘀，阻滞冒脘脉络而成瘀血;或久病、体虚之人，脾虚气弱，推动血行乏力，血行迟缓，致血瘀停着，瘀阻络脉而发为胃脘痛。　　6.脾胃素虚  素体阳气虚弱，尤其是脾胃虚寒，胃脘络脉失于温养，而生胃脘痛。　　总之，胃脘痛虽有以上诸多病因，但以情志所伤和饮食失调为主要发病原因。饮食失调、情志所伤、六淫外袭为急性胃脘痛病的常见原因;寒湿、瘀血、正虚为慢性胃脘痛病的常见病因，而急性胃脘痛的病因，又是引起慢性胃脘痛急性发作的重要原因。　　二、病机　　1.发病  一般来讲，凡由邪干胃脘引发的胃脘痛多为急性;而由脏腑功能失调所致的胃脘痛多为慢性。　　2.病位  主要在胃腑，与肝、脾关系最为密切。　　3.病性  急性以邪实居多，慢性以正虚或虚实夹杂为主，慢性因邪侵而发作者，以本虚标实为主。实为寒凝、气滞、食积、湿热等;虚为脾胃虚弱，包括气虚、阴虚、阳虚几方面。　　4.病势  病之初在胃，涉及气血，以寒凝、气滞、食积、湿热标实为主，继则耗气伤阴，阴阳受损，肝睥受累，久而成虚证或虚实夹杂证。　　5.病机转化　胃脘痛的病机转化决定于邪气的强弱与脏腑功能的盛衰及邪正双方的相对消长变化。急性者，多由六淫、饮食、情志所引起，邪犯胃脘，损伤脾胃纳运升降功能，致气机阻滞，胃失和降，病多属实，邪盛正气亦旺，脾胃损伤较轻;若邪干胃脘日久，严重损伤脾胃生理功能，正气衰弱，可转化为慢性，出现脾胃虚弱证、虚寒证和阴虚证。慢性可因气滞与气虚致血行不畅，血瘀胃脘络脉.形成瘀血，故慢性胃脘痛虽以本虚为主，但多夹痰、郁、寒湿、湿热、瘀血，形成虚中夹实、寒热错杂证。慢性胃脘痛急性发作时，属本虚标实，且以标实为主。