诊断检查： 　　【诊断】 　　(一)病史 　　(1)现病史：主要围绕便血询问：①便血开始的时间、次数及问隔时间。②有无诱因：如饮食不当、不洁饮食等。③血便的量、颜色和性状：是鲜血便、脓血便还是黏液血便;是紫红色果酱样便，还是黑色柏油样便;是大量鲜血便，混有血块或粪便中含有血液，还是粪便外面带有血液;有无特殊恶臭。④便血的伴随症状：如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热以及头晕、心悸、出汗等。 　　(2)既往史：可能引起便血的各种疾病史，如消化道肿瘤、肠息肉病、心血管疾患(可能导致肠系膜血管栓塞或血栓形成)、出血性疾病、血液病以及腹部手术史等。 　　(二)体征 　　(1)检查下消化道出血病人时，先观察病人的一般情况：血压、脉搏、体温，有无慢性贫血或急性贫血体征，并尽可能察看血便的量、色泽、气味等具体情况，以供思维分析。随后主要集中于腹部及直肠肛门部的检查。 　　(2)腹部情况：是膨隆还是平坦，肠腔积血多时可有腹胀;如刺激肠蠕动时，可见蠕动波。触诊检查有无压痛或肿物，炎性肠病出血常有压痛;肿瘤(如小肠平滑肌瘤、结肠癌)出血，有时能触及肿块。出血后的蠕动加快，肠鸣音较活跃。 　　(3)肛门部检查包括直肠指诊及直肠镜检查，以了解有无直肠肿瘤、溃疡、息肉出血，并排除因内痔、肛裂导致的肛门部出血。检查同时查看肛门部的血迹和直肠指诊时 　　7.全消化道造影上述检查多以结直肠为重点，因下消化道出血部位大多数(85%新以上)在大肠，在未发现结直肠病变时，则行全消化道造影，用以检查空、回肠。 　　(四)确定诊断 　　(1)确切的大量的便血或暗红色便。或者肉眼看到排出的血便，特别是混有血块。 　　(2)肛门镜看到或直肠指诊触摸到中心有凹陷溃疡的肿物。 　　(3)纤维结肠镜在结肠发现出血性病变。 　　(4)钡灌肠造影显示结肠或回盲部有病变。 　　(5)SAG显示下消化道区域有造影剂外溢。 　　鉴别诊断： 　　1.是上消化道出血还是下消化道出血初步判断主要依据病史和体检，呕血提示出血部位在Treitz韧带近端，若呕吐或从胃管中抽出咖啡样的血性胃液，也表明是上消化道出血。大部分只有便血的病例，需要鉴别有无上消化道出血。柏油状黑便有特殊臭味，常是上消化道出血，但也可能来源于远端小肠或右半结肠，由于血液停留于肠道时间较长，血红蛋白经胃肠液的作用，变成正铁血红蛋白而成黑色。此时则需从病史(溃疡病、结肠炎、肿瘤贫血)和进一步检查来判断。血便呈暗红色、酱紫色或鲜红色常是下消化道出血的表现，如混有血块则可能性更大。偶尔是因上消化道出血急速和量大造成的，此时若仅凭经验而忽视思维程序未做必要检查(如简单的胃管吸引)，可导致误诊。 　　2.是内科系统疾患还是外科系统病变 　　大肠恶性肿瘤、息肉等都明确是外科病变，而炎性肠病一般由内科治疗，发生出血等并发症时，仍属外科处理的范畴。此处思考的目的是排除某些主要靠内科治疗的疾患，如细菌性痢疾等肠道感染或炎症以及肝功能不良、凝血功能障碍或血液病等导致的下消化道出血，以避免不恰当的外科介入，甚或误行开腹手术。 　　3.具体外科病变下消化道出血相对较缓和，大量急速出血的比较少，因而有条件时应做必要的辅助检查，以得到确诊，并应按从常见到少见的顺序分析病因。 　　(1)直肠癌多为鲜血便或脓血便，首先要做直肠指诊检查。 　　(2)结肠癌的血便常被描述为红褐色咖啡样或紫红色果酱样，贫血较明显。需要注意的是结肠癌的血便有时可为黑色或柏油样，易误诊为上消化道出血。 　　(3)息肉一般为小量或中等量的多次出血，应行钡灌肠和纤维结肠镜检查。 　　(4)炎性肠疾病表现为慢性、反复发作性脓血便或黏液便，溃疡性结肠炎偶可引起大出血，可经结肠镜检(包括取活体组织病理检查)及钡剂灌肠造影进行鉴别。 　　(5)肠套迭血便时常伴有腹痛和腹部包块，成人肠套迭多有肿瘤，有慢性多次发作史。 　　(6)肠系膜血管栓塞病人多伴有心血管疾患或有门静脉高压、脾切除等导致血流滞缓史，血便多为晚期症状，病情常已很危重。 　　(7)血管畸形以反复间歇性无痛血便为主，呈慢性过程，需在急性出血时利用血管造影或结肠镜检查做出诊断。

　　治疗： 　　下消化道出血一般都有一个“缓冲期”，应系统检查分析，找出病因后再按相关病变进行治疗。 　　1.根据出血情况估计病情决定是否需急诊处理或重症监护，与上消化道出血处理相同。 　　2.是否需住院观察凡便血量偏多，发病较急，均应住院观察。发病较缓，已少量便血数日或数周，一般情况良好者，也应门诊紧密随诊，在此期间进行各项必要的辅助检查，以确定病因。 　　3.病因不明确但出血量急速且量大时，一般止血治疗出血未停止或反复，可以紧急开腹探查。 　　4.病因明确按病因决定治疗方针。 　　(1)肿瘤出血时，多需将肿瘤连同肠段切除：结肠肿瘤大出血不止，可按结肠癌行肿瘤切除，一期或分期吻合。小肠肿瘤(如平滑肌瘤出血)。可行一期肠段切除吻合术。 　　(2)炎性肠疾病大出血不多见，主要见于溃疡性结肠炎，常需行全结肠切除，回肠造口术。若出血部位局限，应尽量保留部分结肠，行结肠造口术，以提高病人的生活质量。 　　(3)结肠血管扩张症，可先经内镜注射硬化剂、电灼止血。若无效继续出血或有肠坏死穿孔可能时，应将病变肠段切除。多发病变者，可行右半结肠切除。 　　5.术前需要做何处理如配血和术前肠道准备等。

　　按所占比率顺序分为以下六类： 　　(1)肿瘤：下消化道出血中53.4%为恶性肿瘤，绝大部分为大肠腺癌，其他引起的恶性肿瘤有淋巴肉瘤、黑色索瘤等，远较癌为少见。引起便血的良性肿瘤主要是平滑肌瘤(间质瘤)，常发生在小肠。除肠道本身的肿瘤出血外，尚有因其他脏器肿瘤侵入或转移至肠道而引起出血的情况，曾有肝癌侵入结肠肝曲，酿成急性大量鲜血便的病例报告。 　　(2)息肉：肠道息肉为血便的常见病因，约占20%，绝大部分位于大肠，尤其是结肠，包括家族性结肠息肉和Peutz-Jeghers综合征，后者以多发小肠息肉为主，单纯小肠息肉引起的出血极少见。 　　(3)肠炎性疾病：此类疾患也可引起下消化道出血，如溃疡性结肠炎、Crohn病，放射性肠炎、肠结核、肠伤寒等，约占14%。此类疾患所引起的溃疡、炎性息肉、肉芽肿或病变侵蚀血管以及急性发作等，均可引起出血。其中以溃疡性结肠炎便血最为多见。 　　(4)肠套叠：成人少见，约25%病人有便血史，常伴随肠道疾病，如腺瘤、憩室等。 　　(5)血管疾患：随着纤维结肠镜和选择性动脉造影的应用，诊断为血管疾患引起的出血病例逐渐增多，如血管瘤、肠血管畸形、动静脉瘘、毛细血管扩张症以及肠系膜血管栓塞和缺血性结肠炎等。其中结肠血管扩张症(colonic vascular ectasia)是近年发现引起下消化道出血的较多见病因，尤其在老年人，是黏膜下静脉和毛细血管的一种退行性(degenerat10n)变化，亦称血管畸形和结构不良(ang10dysplasia)，可引起间歇性血便或急性大出血(10%)。病变常较小，多见于右半结肠，结肠镜可发现，但血管造影更准确。 　　(6)憩室：主要为结肠憩室。乙状结肠多见，可有憩室炎及便血，随年龄增长而增多，约5%有便血史。