临床表现：　　急性肾功能衰竭总是存在尿的质和量的变化。损伤性肾后性急性肾功能衰竭多表现为急性尿路梗阻症状，本章节不做讨论。下文重点描述损伤性急性肾功能衰竭中的肾前性氮质血症和急性肾小管坏死的临床表现，其中前者临床表现主要与低血容量有关，后者主要呈现急性肾小管坏死的临床特征。　　一般常依尿量将损伤性急性肾功能衰竭的病情分为四个阶段：少尿前期(损伤反应期)、少尿(无尿)期、多尿期和恢复期。约有I/5的病例为非少尿型急性肾功能衰竭，每天尿量可达500～1000ml或更多，但氮质血症明显，尿钠含量低，尿比重低，这可能是肾小管损伤程度较轻，但浓缩功能障碍。非少尿型急性肾功能衰竭可以转化为少尿(无尿)型，不可掉以轻心。　　(一)少尿前期(损伤反应期)　　该期临床表现不突出，损伤的症状(如出血、休克等)可能掩盖了肾脏病变的症状;加上此时肾脏病变可能不严重，是可逆性的，常未被重视。但此阶段尿量已开始减少，严重者出现肾前性氮质血症。如能在这一时期采取积极措施，早期大量补液，维持血容量，保持足够的尿量，对预防病情进一步恶化、甚至发展为急性肾小管坏死有着重要意义。　　(二)少尿(无尿)期　　24小时尿量<100ml者称为无尿，24小时尿量<400ml或者每小时尿量<17ml则为少尿。　　此阶段主要表现为急性肾小管坏死的各种症状，其临床表现和生化紊乱主要由水、电解质和酸碱平衡失调引起。病情轻者历时3～5日;病重者1～2周;>3周仍不恢复，后果严重;但亦有历时3月者。主要表现如下：　　1.循环系统：早期由于水、钠摄入过多，排出障碍，循环负荷过重，引起肺充血、肺水肿，严重者可能导致心力衰竭。心包炎少见。高血钾出现后，心脏传导阻滞，甚至心跳骤停。血压可能在正常范围或升高。　　2.呼吸系统：主要注意肺充血、肺水肿或呼吸功能衰竭。突然呼吸浅快、胸痛、紫绀、低血压，首先应考虑胸部损伤，再注意有无酸中毒、肺部感染、肺水肿和呼吸道梗阻。　　3.消化系统：水过多可能引起厌食、恶心、呕吐。应激性溃疡可导致消化道出血。　　4.神经系统：精神症状、嗜睡、躁动。与代谢产物蓄积、电解质平衡失调有关。　　5.造血系统：贫血，可能与损伤出血、溶血有关;尿毒素可使血小板功能异常而有出血倾向。　　6.生化紊乱　　(l)高血钾：是少尿期的主要死亡原因。表现肌肉酸痛，手足感觉异常，脉搏减慢，心律不齐，血钾高至6～6.5mmol/L.有心跳骤停的危险。损伤后组织细胞大量破坏、高分解代谢，钾离子外逸;损伤、休克后钾分布异常，细胞内钾大量向外转移;而钾排出减少，引起高血钾。　　(2)高血磷：代谢产生的磷和磷酸盐不能外排，它能降低血钙浓度和加重酸中毒。　　(3)高血镁：正常成人每日摄入镁12.5～20毫克分子，主要来源为绿色植物的叶绿素，一般仅吸收30%，其余由粪便排出。吸收的镁由肾脏排出。少尿(无尿)期肾不能排镁而致高血镁。镁在肌肉功能和神经肌肉兴奋传导上起重要作用。血钾与血镁呈平行改变，产生的神经肌肉症状相似(昏睡和肌肉软弱)。　　(4)低血钠：液体潴留引起稀释性低血钠，钠转入细胞内(分布异常)、渗入组织间隙(水肿)和额外丢失引起低血钠。除额外丢失外，均为非缺钠而引起的低血钠，无须补充。　　(5)低血氯：血氯的浓度一般由钠来决定，它们接受共同的调节作用。单独的低血氯由呕吐引起(因胃液含盐酸)。　　(6)低血钙：与高血磷同时存在。肾脏不能排泄磷时，磷转向肠道排出，与钙结合成不能吸收的磷酸钙。血浆钙一部分是游离的离子钙或与有机酸形成复合物;一部分(约50%)结合在蛋白质上。血浆中的游离钙主要参与维持神经肌肉的应激性。低血钙表现为神经肌肉应激性过高，手足抽搐。　　(7)水中毒：如未限制水、钠摄入，高分解代谢增加了内生水，引起水潴留和细胞外液低渗，水向细胞内转移。严重者出现肺水肿、脑水肿和心力衰竭。　　(8)代谢性酸中毒：氢离子排出减少和蛋白质分解产生酸性物质所致。氢排出减少是由于肾脏生成氨减少，后者又由于有功能的肾单位减少或氨生成过程中代谢障碍。酸中毒引起恶心、呕吐、嗜睡、昏迷、呼吸加深(Kussmau大呼吸)。　　(9)代谢产物蓄积：尿素、肌酐明显升高。除这些代谢产物蓄积外，还有尿毒性物质。主要是小分子物质胍类化合物，如胍基琥珀酸(GSA)和甲基胍。GSA可能由于尿素浓度过高，尿素循环障碍，从另一代谢旁路产生;也可能来自精氨酸，即精氨酸与门冬氨酸作用而生成。体外实验证明，甲基胍由肌酐氧化产生。这些小分子物质可使实验动物发生胃肠道炎症、心包炎、溶血性贫血、血小板功能缺陷和抽搐。　　(三)多尿期　　经少尿(无尿)期后每日尿量恢复至400ml、突然尿量增加、增加的速度为原尿量的50%～100%时，即进入多尿期。每日尿量3000～4000ml，作者曾见日尿量为12000ml者。这是因为肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复;肾小管阻塞解除，间质水肿减轻;新生的小管上皮细胞重吸收功能不完善和少尿(无尿)期血浆中潴留的尿素等代谢产物排出引起的渗透性利尿。　　由于肾脏浓缩功能不完善，尿比重低。大量利尿后，可出现低钠、低钾和低氯，应及时补充。病程常在2周左右。　　必须指出：多尿期的利尿与非少尿型(多尿型)急性肾功能衰竭是不同的，前者肾脏病变处于恢复过程，后者病情在发展中。　　(四)恢复期　　病情逐渐恢复，各项化验结果逐步正常，但肾小球滤过率仍比正常低20%～40%.恢复期病程可长达一年以上，但仍有一些病人肾功能不能完全恢复。

　　诊断检查：　　尿的质与量对诊断十分重要，尿量不是诊断的绝对指标(如多尿型肾功能衰竭)。氮质血症是诊断的重要依据，但单独作为诊断依据尚嫌不足。病情较轻，进展缓慢者，初期血尿素氮、肌酐可能正常;消化道大出血后，可能血尿素氮、肌酐增高，但不一定伴肾功能衰竭。有严重损伤病史，进行性氮质血症伴少尿(无尿)，一般可以诊断。损伤病员有下列情况者，应考虑可能发生肾功能衰竭：①长时间低血压。②误输异型血。③广泛肌肉损伤。④结肠损伤而有腹腔内脓肿和败血症。⑤损伤后多器官功能障碍(如肝、肺、心).最后累及肾脏。下述诊断步骤，不可忽略。　　(一)除外尿路梗阻　　肾B超和KUB平片可显示肾脏大小及尿路有无不透X线影，有无肾盂积液和输尿管扩张。有时可行逆行性肾盂造影检查。当考虑有输尿管损伤时，可行大剂量排泄性尿路造影检查。同位素肾图不易区别尿路梗阻与肾小管坏死。　　(二)肾前性氮质血症与急性肾小管坏死的鉴别　　记录24h尿量和比重，特别注意尿的“质”。因肾前性氮质血症导致少尿的患者，往往具有正常的肾小管功能，而急性肾小管坏死患者的肾小管功能明显受损，肾小管对溶质和水的重吸收功能明显降低，由此可通过尿液分析对肾前性氮质血症与急性肾小管坏死进行鉴别。　　利尿试验：20%甘露醇200ml或速尿40mg溶入5%葡萄糖200ml, 30分钟滴入静脉：，如每小时尿量>40ml，说明是肾前性氮质血症，否则是急性肾小管坏死。此方法在老年人、心血管功能不全者应用时要特别小心。　　(三)自由水清除率测定　　正常尿液中包含两个部分：一部分为含溶质的等渗液，另一部分为不含溶质的自由水，前者称渗透清除(Cosm).后者为自由水清除(CH2O)。　　V=Cosm+CH2O　　计算某物质清除率的公式是：C=U×V/P　　则CH2O=V-Cosm=V-U×V/P=V×(1-U/P)　　C、U、V、P分别代表清除率、该物质在尿中比、单位时间尿量和该物质在血中浓度。经推算得以下公式：　　自由水清除率=1h尿量×(1-尿渗透压/血渗透压)　　自由水清除率是评价肾髓质功能的较好参数，能较好地反映肾浓缩及稀释功能，可较早反映肾功能损害程度。评判结果：0～-15ml/h肾功能严重损害;-15～-20ml/h肾功能中度损害;-30ml/h肾功能正常。其值越接近O越说明肾功能衰竭;负值越大，肾功能越好。

　　损伤性急性肾功能衰竭的治疗概要：　　损伤性急性肾功能衰竭应注意防治损伤导致的各种并发症如低血容量、感染和脏器功能不全等。应考虑病情已恶化为急性肾小管坏死。此外感染亦为重要问题，应积极治疗。治疗要点是补充营养，促进机体早日康复。　　损伤性急性肾功能衰竭的详细治疗：　　治疗：　　治疗原则　　(一)少尿前期　　此阶段为损伤反应期，在积极治疗损伤的同时，应注意防治损伤导致的各种并发症如低血容量、感染和脏器功能不全等，尤其是低血容量的纠正，可预防和治疗由于低血容量引发的尿量减少和肾前性氮质血症。　　1.积极补足有效血容量，缩短肾缺血时间：管汉屏教授提出大量输平衡盐液，可使烧伤后肾功能衰竭发生率明显减少。美国马里兰州急诊医学研究所治疗损伤性急性肾功能衰竭的经验是：早期大量补液，维持血容量，从而在急性肾功能衰竭过程中保持足够的尿量(即损伤性非少尿型急性肾功能衰竭的比例上升，此型预后较为良好)。补充的液体主要为晶体和胶体溶液，少用或不用含糖溶液，因糖可产生渗透性利尿作用，使已缺失的血容量更加不足;大量补液的顾虑是心肺功能衰竭，防止的措施是经漂浮导管(Swan Ganz导管)监测液体冲击疗法，严密观察肺动脉嵌压或中心静脉压、外周静脉和颈静脉充盈情况，记录每小时尿量、尿比重、血压、脉搏、呼吸等。　　必须注意，如有休克存在，必须避免使用血管收缩药物，如血压过低需要使用升压药物将灌注压提高到7.98～10.64kPa(60～70mmHg)时，也只能选用小剂量多巴胺，在升压的同时有扩张肾血管的作用。在补充血容量的同时，应尽可能纠正同时存在的低氧、电解质和酸碱平衡的失调。对使用的药物如某些抗生素等应谨慎地评价其对肾的毒性作用，如有必要应停用或减小剂量，以避免加重对肾的毒性损害。　　2.解除肾血管痉挛：如确认有效循环血量已经补足而仍不见尿量的增加，应意识到有肾血管痉挛的存在，需使用血管扩张剂来解除其痉挛。小剂量多巴胺(<5μg/(kg·min)能刺激肾特异性的多巴胺受体，增加肾脏血流、通过β-上腺能作用增加心排出量，达到增加尿量目的，但它并不增加肌酐清除率。此外，钙阻滞剂、654-2、利尿合剂等也均可选用。　　3.利尿剂的使用：损伤病员少尿最常见的原因是低血容量，如常规用利尿剂保持尿量，可使血容量进一步下降，造成少尿型肾功能衰竭。而在有效循环血量已经补足、使用血管扩张剂的同时，可加用甘露醇、速尿等，可使尿量增加更明显。　　(二)少尿(无尿)期的治疗　　当经过少尿前期阶段的积极治疗无效、尿量进一步减少或发展为无尿时，应考虑病情已恶化为急性肾小管坏死;少数病例直接表现为急性肾小管坏死。　　1.水平衡：由于水分不能排出，应控制液体量，以免发生心力衰竭。　　输入液体量可按以下公式计算：日输入量=非显性失水+额外失水-内生水　　经验公式：日输入量=每kg体重10ml+显性失水(汗、吐、引流、尿、粪)。　　2.电解质平衡：高血钾危害较大，纠正方法是：①静脉注射葡萄糖酸钙，以稳定心肌兴奋性;②纠正酸中毒;③静脉滴入葡萄糖和胰岛素，使钾进入细胞内;④透析疗法。　　低血钠常为非丢失性(稀释性).一般无须补充。低血钙可用10%葡萄糖酸钙静脉注射纠正。高镁血症可静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml.并重复几次;无效时则应考虑用低镁或无镁透析治疗。　　3.纠正酸中毒：根据血气酸碱分析结果酌情给予碱性药物，常用5%碳酸氢钠溶液静脉滴注。　　4.控制感染：Vanscoy建议根据血肌酐浓度计算肌酐清除率，以此作为应用抗生素剂量的参考。成人男性肌酐清除率ml/sec=140 -年龄/血肌酐(mg%)。若是成人女性，再乘以0.9。如清除率≥100ml/min，抗生素无须减量。例如40岁男性，血肌酐3mg%，则肌酐清除率为33ml/min，该病员使用抗生素的首次剂量为常用量的33%。不需减量的抗生素有：乙氧萘青霉素、苯唑青霉素、氯林可霉素、利福平和氯霉素。中度和重度肾损害时，红霉素应减量。四环素类抗生素中，除强力霉素(由肝分解)可应用外，余皆忌用。　　5.血液净化疗法：以往主要指血液透析和腹膜透析;近年来，连续性肾脏替代疗法(CRRT)在临床得到广泛应用，与间歇性血液透析相比，前者治疗的死亡率减少了15%合理使用透析疗法，可将少尿(无尿)期的病理生理变化纠正到正常范围。透析疗法的适应证：①水分过多潴留;②精神症状：③血BUN>28.56mmol/L(80mg/ml)、血Cr>707.2μmol/L(8mg/ml);④高血钾和严重代谢性酸中毒。　　6.利尿剂的应用：速尿是一种袢利尿剂，并具有轻度血管扩张作用，是急性肾功能衰竭治疗中最常用的利尿剂。近年来认为，速尿在急性肾衰竭治疗中主要具有以下作用：①降低髓袢升支粗段的代谢，使之氧耗降低，避免上皮细胞损伤加重;②冲刷肾小管，清除管型和结晶等肾小臂腔内的阻塞物，保持肾小管的通畅;③降低肾小管中血红蛋白、肌红蛋白的浓度，防止蛋白阻塞肾小管;④促进少尿型肾衰竭转变为多尿型肾衰竭，但并不改变肾衰竭的病程。大剂量速尿应用具有明显的副作用，使用时应逐步增加剂量。Samunlel Shem推荐的公式是：速尿剂量=年龄+血尿素氮(BUN)。　　在由于挤压综合征引起的肌红蛋白尿性急性肾功能衰竭治疗中，早期应用甘露醇有效，而对其他病因引起的急性肾功能衰竭无效，对于造影剂引起的急性肾衰竭，应用甘露醇反而加重急性肾衰竭，故甘露醇不应常规应用。　　7.小剂量的多巴胺及其他血管活性药物：前已述及小剂量的多巴胺(<5μg/( kg·min))已在临床上广泛应用于急性肾功能衰竭的防治，它通过增加肾脏血流、增加心排出量达到增加尿量目的，但它并不增加肌酐清除率。多巴酚丁胺亦可通过β-肾上腺能作用增加心排出量，改善肾脏血流灌注，明显增加肌酐清除率，但它不增加尿量。多巴胺与多巴酚丁胺联合应用治疗急性肾功能衰竭合并左心功能不全患者，可望取得较好疗效。　　8.中药治疗：如冬虫夏草。　　9.其他注意要点：①严格记录出入水量;②优质蛋白质和高热量饮食，已往限制蛋白质摄入是不妥的，由于伤员处于高分解代谢情况，一旦发生感染，蛋白质消耗多。现多给予大量优质蛋白质(每日30～40g)或静脉滴入氨基酸，可以减少肌肉消耗;③给予多种维生素，维持伤员额外需要和透析疗法中丢失量;④一切用药应根据肾功能情况调整剂量，避免肾毒性;⑤每天测体重，以了解每日摄入和排出的液体量。　　(三)多尿期的治疗　　在多尿期早期，应注意血尿素氮仍进行性升高，酸中毒也在继续加重。由于肾浓缩功能(回吸收)未恢复，以丢失为主，治疗要点是补充水、钠、钾和各种营养成分。但液体量不宜过多，以免延长多尿期。此外感染亦为重要问题，应积极治疗。　　(四)恢复期的处理　　治疗要点是补充营养，促进机体早日康复，出院后3～6个月复查尿常规，给予针对性处理。

　　损伤性急性肾功能衰竭病因概要：　　损伤性急性肾功能衰竭的病因是：肾前性急性肾功能衰竭：低血容量、有效循环血容量的减少、心排血量减少、肾血管阻力增加;肾性急性肾功能衰竭：由于肾前性的病因未能及时控制或是原本有慢性肾脏疾患，在某些诱因下病情急剧恶化，导致急性肾功能衰竭;肾后性急性肾功能衰竭：由各种原因引起急性的尿路梗阻(腔内阻塞或外部压迫)所致。　　损伤性急性肾功能衰竭详细解析：　　病因：　　一般在讨论急性肾功能衰竭病因时，常分为肾前性、肾性和肾后性三类。　　1.肾前性急性肾功能衰竭(又称肾前性氮质血症)占急性肾功能衰竭的30%～60%，一般不损害肾实质。损伤性肾前性急性肾功能衰竭可见于以下情况：　　(1)低血容量：如广泛或多处组织损伤，烧伤，挤压综合征，大出血，各种重大手术如心脏、大血管手术(如腹主动脉瘤切除术)，脱水，大剂量利尿剂的应用等。　　(2)有效循环血容量的减少：如创伤后合并严重感染，败血症，肝功能衰竭，休克，应用血管扩张药或麻醉药等。　　(3)心排血量减少：如急性心肌梗塞，急性肺梗塞，心脏填塞，严重心律失常，心肌受损，心源性休克，充血性心力衰竭等。　　(4)肾血管阻力增加：血管收缩药如去甲肾上腺素的应用。　　2.肾性急性肾功能衰竭占急性肾功能衰竭的20%～40%，其中80%～90%表现为缺血或中毒性的急性肾小管坏死。损伤性肾性急性肾功能衰竭大多是由于肾前性的病因未能及时控制，如低血容量、严重缺氧、酸中毒、大量肾性急性肾功能衰竭红蛋白尿等都可造成肾实质损害引起急性肾功能衰竭，或是原本有慢性肾脏疾患，在某些诱因下病情急剧恶化，导致急性肾功能衰竭。　　3.肾后性急性肾功能衰竭在临床上占急性肾功能衰竭的1%～10%.由各种原因引起急性的尿路梗阻(腔内阻塞或外部压迫)所致。损伤性肾后性急性肾功能衰竭可见于血块、血肿、水肿或坏死的肾组织等所致的急性尿路梗阻，梗阻上方的压力增高，发生肾盂积水，肾实质受压致肾功能急剧下降。　　发病机理：　　损伤后急性肾功能衰竭的发病机理十分复杂，有多种因素参与，至今尚未完全阐明。各种病因造成肾损伤的程度不同，发病机理亦不相同;目前无一学说能圆满地解释其发病机理，常是多种因素作用的结果，主要是通过肾缺血和肾中毒机制，导致急性肾小管坏死(ATN)，归纳如下：　　(一)肾缺血、缺氧　　肾内血管收缩和小管功能丧失是肾缺血后肾小球滤过率(GFR)降低的两个主要原因。目前的观点是小管上皮细胞的损伤通过增加肾小球滤过时的返流及小管阻塞使GFR降低。以下主要介绍目前在肾脏血流动力学和小管上皮细胞功能降低等方面对缺血性ATN导致GFR降低机制的认识。　　1.ATN时血流动力学的改变：目前认为，持续而严重的局部肾血流及氧供的紊乱，主要通过对外髓部的影响且这一影响在ATN的持续进展中起重要作用。在正常灌注的肾脏外髓部氧分压较低，这是因为氧的逆流交换及动静脉短路所致。近曲小管的直部因位于外髓部，其对活性物质的转运所需ATP相对较多，故其对肾血流量减少、缺氧就较肾单位的其他部分更为敏感，更易发生缺血损伤。缺血损伤后胞内ATP减少，进而触发一系列生化反应，导致细胞功能丧失乃至细胞死亡。当人体处于缺血状态时，肾脏的总血流量常较正常降低40%～50%。在肾缺血后血流量恢复、再灌注过程中，皮质和乳头部的氧分压增高，但外髓部的氧分压仍较低。因此，尽管肾血流量已恢复，外髓部由于氧供仍缺乏，仍能对近曲小管直部的上皮细胞产生损伤。肾内血管收缩及外髓部低灌注的机制尚未能完全阐明，可能是多因素作用。有证据表明，在肾脏再灌注过程中，内皮细胞的损伤使内皮素及NO的产生失衡是缺血后肾内血管收缩、导致小管损伤和肾功能不全的重要因素。　　尚有其他一些因素也参与了肾脏缺血再灌注后外髓部持续性局部缺氧的过程。髓质静脉充血使红细胞积聚而加重肾损伤，降低全身红细胞比积(HCT)可使髓质充血及缺血损伤均明显改善。近曲小管重吸收水钠功能失调可通过球管反馈系统刺激致密斑，使入球小动脉收缩，加重肾损伤。尽管进行了很多研究，但目前尚无明确的证据证明一些血管收缩物质如血管紧张素、花生四烯酸代谢产物、血管加压素、儿茶酚胺或肾脏神经系统在缺血性肾损伤血流动力学改变中的作用。　　2.ATN中小管功能的丧失：已经证明缺血性ATN小管损伤致GFR降低的两个机制是梗阻和相对于肾小球滤过的返流。目前已公认肾动脉缺血再灌注后脱落的小管上皮细胞及碎片可致小管阻塞。通过微穿刺技术能证明近曲小管及远曲小管内压的增高。尽管小管内压在病变后24小时即有下降趋势，但细胞外容量增加可使小管内压进一步升高。小管返流的程度与缺血维持时间的长短呈正相关，在少尿型肾衰竭时表现得更明显。　　(二)肾中毒　　重危伤员的急性肾功能衰竭30%继发于脓毒症，其中以G-杆菌所引起的脓毒症为主。G-杆菌的内毒素，可以诱致中毒性休克;可以激活单核巨噬细胞产生一系列细胞活素，进而产生代谢紊乱;也可以直接作用于肾细胞。脓毒症常伴有高排低阻的现象，虽肾脏的血流未见减少，或甚至有所增加，但肾脏功能却见下降。内毒素血症还可以并发弥漫性血管内凝血(DIC)，更加重肾功能的损坏，并造成治疗上的困难。　　血红蛋白尿和肌红蛋白尿引起急性肾功能衰竭的直接原因包括血流动力学不稳定、细胞膜损伤引起的凝血和炎症反应、肾小管内色素沉着以及内皮源性血管活性物质的失活等。酸尿症显然是肌红蛋白危害肾脏的必备条件，而且脱水将加重其损害性。创伤后尿酸生成和排出增加，使在浓缩的酸性尿中的尿素和血红素蛋白形成沉淀，导致肾小管阻塞。　　病理改变：　　光镜下，ATN轻者仅有肾小管的轻微改变，重者可有肾小管的广泛变性和坏死。肾缺血所致者，可见肾皮质血管收缩、血流量极度减少，髓质血管扩张、淤血;肾小球缺血，肾小管缺血更严重;肾小管细胞多呈灶性坏死，主要分布于近曲小管的直段和亨氏袢上升支;远曲小管和集合管可见多量透明管型及颗粒管型。间质水肿、充血和炎性细胞浸润。肾中毒所致者，病变可累及所有肾单位，大部分近曲小管上皮细胞呈融合样坏死;变性或坏死上皮细胞脱落，形成管型，阻塞肾小管;基底膜完整或缺陷，肾间质水肿。部分患者的肾小管在光镜下无改变，但电镜下可见到上皮细胞的线粒体变形，内质网消失，微绒毛脱失等改变。l周左右，若基底膜仍完整，则可见肾小管上皮细胞再生。