术后循环障碍的诊断与监测　　外科患者术后早期如出现出汗、兴奋、心率加快、脉压缩小或尿量减少等症状者，即应考虑有术后循环障碍的可能。术后循环障碍的早期诊断依据是：①血压升高而脉压缩小;②心率明显增快;③口渴;④皮肤潮湿、黏膜发白、肢端冰凉;⑤皮肤静脉萎陷;⑥尿量减少(25～30ml/h)。　　若存在下列征象时，则可确诊为休克：①收缩压<10，7kPa(80mmHg)，脉压<2，7kPa(20mmHg);②有组织血流灌流不良的临床表现，如表情淡漠、烦躁不安、肢体湿冷、皮肤苍白或发绀等;③尿量明显减少(<25ml/h);④出现代谢性酸中毒，动脉血乳酸测定大于2mmol/L。　　但是，临床医师更应该重视加强对外科患者术后的各项监测。以便及早发现术后循环障碍，及时去除病因，改善循环障碍。　　l，一般监测　　(1)意识状态：可反映脑组织的灌流情况和全身循环状况。如患者意识清晰，对外界刺激的反应灵敏，精神状态好，表示循环血量已充足;反之，如患者表情淡漠，不安，谵妄，嗜睡或昏迷，则多提示脑组织因循环血量不足而发生脑细胞功能障碍。　　(2)肢体温度与色泽：可反映机体体表灌流情况。四肢皮肤苍白、湿冷，轻压指甲或口唇时颜色变苍白，在松压后恢复红润缓慢，表示存在肢体组织明显灌注不良。　　(3)血压：术后血压逐渐下降，收缩压低于12kPa(90mmHg)，脉压小于2，67kPa(20mmHg)是术后循环障碍的证据;如血压回升。脉压增大，表明机体循环状况良好。但需注意，血压并不是反映循环障碍最敏感的指标，更不能以单次测量的数值定论，而应强调定时多次测量与动态比较。虽然术后血压变化有重要的参考价值，但不能以血压下降作为诊断术后循环障碍的唯一标准。因为血压只能反映心输出量和周围血管阻力，不能代表组织的实际灌流情况。在出现术后循环障碍的代偿早期，由于周围血管阻力增加，还可能有短暂的血压升高，但舒张压升高更明显，因而导致脉压缩小。失代偿时，患者才出现血压下降。由于血容量不足，回心血量下降，心率代偿增快，以维持组织灌流，但每次心搏出量减少。　　(4)脉率：脉率的变化多出现在血压变化之前。当血压仍低，但脉率已恢复且肢体温暖者，常表示循环已改善。休克指数[脉率/收缩压(以mmHg计算)]可以帮助判断有无体克及休克程度。休克指数在0，5以下，表示无休克;超过1，0—1，5，表示存在休克;在2，0以上，表示休克严重。　　(5)尿量：可反映肾血流灌流情况。尿量少于25mL/h，尿比重增加，表明存在肾血管收缩或血容量不足;血压正常。但尿量仍少，尿比重降低，则可能已发生急性肾衰竭;尿量稳定在30ml/h以上时，表示循环状态良好。但判断该指标时应注意有无使用渗透性利尿剂、有无颅脑外伤后的尿崩现象，有无尿路损伤导致的少尿和无尿等情况。　　2，特殊监测　　(1)中心静脉压(CVP)：代表右心房或胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能的关系。CVP正常值为0，49一0，98kPa(5～10cmH2O)。在低血压时，CVP低于0，49kPa(5cmH2O)时，表示血容量不足;CVP高于1，47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加;当CVP高于1，96kPa(20cmH2O)时，则表示有充血性心力衰竭。临床上通常进行连续测定，动态观察其变化趋势。　　(2)肺毛细血管楔压(PCWP)：肺毛细血管楔压正常值为0，8—2，0kPa(6～15mmHg)，肺动脉压(PAP)正常值为1，3—2，9kPa(10～22mmHg)。可了解肺静脉、左心房和左心室舒张末期的压力，借此可反映肺循环的阻力情况，而中心静脉压不能直接反映肺静脉、左心房和左心室的压力，因此PCWP。较CVP更为敏感。PCWP低于正常值表示血容量不足，PCWP增高表示肺循环阻力增加，肺水肿时PCWP可超过4，0kPa(30mmHg)。当PCWP增高，而中心静脉压力增加时，即应避免输液过多，以防引起急性肺水肿，并应考虑降低肺循环阻力。　　(3)心排血量(CO)与心脏指数(CI)：心排血量是心室每分钟输出的血液量。心排血量=每搏输出量×心率。正常人安静时为5～6L/min。心排血量是衡量心脏泵血功能的重要指标。有心漂浮导管热稀释祛被公认是检测心排血量的“金标准”。但该方法属有创性监测法，现已有被无创血流动力学监测所替代的趋势。术后循环障碍时。心排血量一般都降低，但在高排低阻型休克时可升高。如以单位体表面积(平方米)计算心排血量，称为心脏指数，中等身材的成年人体表面积约为1，6—1，7m2，安静和空腹情况下心排血量约5-6L/min，故心脏指数约为3，0～3，5L/(min·m2)。此外，还可按下列公式计算出总外周血管阻力(SVR)：SVR=[平均动脉压-右心房压力(以中心静脉压代表)]×80/心排血量。上述指标对术后循环障碍的诊治有指导意义。　　(4)动脉血气分析：可反映肺换气情况及酸碱平衡情况，以了解术后循环障碍的严重程度。　　(5)动脉血乳酸盐测定：正常值为1—l，5mmol/L。一般来说，休克持续时间愈长，血液灌流障碍愈严重，动脉血乳酸盐浓度也愈高。乳酸盐浓度持续升高，表示病情严重，预后不佳。危重患者可达到2mmol/L。有报道动脉血乳酸盐浓度超过8mmol/L者，病死率几乎达100%。　　(6)胃肠黏膜内pH值(intrarnucosal pH，pHi)测定：能够反映胃肠道组织的血流灌注情况和病理损害，同时还能够反映全身组织的氧合状态，对评估胃肠道黏膜内代谢情况，评估复苏效果均有一定价值。pHi的正常范围为7，35～7，45。　　(7)弥散性血管内凝血(DIC)的实验室检查：①血小板计数低于80 x 10^9/L;②血浆纤维蛋白原低于1，5g/L或呈进行性降低;③凝血酶原时间较正常延长3秒以上;④3P试验(血浆鱼精蛋白副凝固试验)阳性;⑤血涂片中破碎红细胞超过2%。　　上述五项检查指标中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状或出血倾向者即可诊断为弥散性血管内凝血。　　3，术后区域性循环障碍的脏器功能监测　　(1)肝功能测定：对术后并发门静脉血栓形成或门静脉癌栓引起肝脏循环障碍者，应检测肝功能变化，如测定血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、转氨酶等指标，并进一步做B超、CT、MRI或CTA、MRA等影像学检查，观察肝功能情况和肝脏循环状态。　　(2)肾功能测定：对术后出现腹腔室隔综合征的患者，除了监测心、肺、肝、胃肠等功能外，更要检测肾功能的变化，如测定血尿素氮、肌酐，测定血清电解质，如血钾、血磷、血钙等测定。并常规进行动脉血气分析和尿液常规检查。　　(3)胃肠功能测定：除上述的胃肠黏膜内pH值(pHi)测定外，由于胃肠道功能的多样性和复杂性，尚无统一的监测标准，主要观察有无胃肠道吸收和蠕动障碍，内镜检查有无胃肠黏膜糜烂或出血，有无黏膜屏障功能损害等。同时应使用影像学等方法检查排除有无坏死性小肠结肠炎、机械性肠梗阻、肠穿孔等外科急腹症。应用彩色多普勒、CT增强扫描或MRA等观察肠系膜动静脉有无血栓栓塞等情况。　　(4)呼吸功能测定：除了解呼吸频率、有无干、湿性啰音等情况外，动脉血气分析可反映肺换气情况及酸碱平衡的情况，以了解肺循环障碍的严重程度。胸部X线摄片或CT检查可观察两肺纹理改变及肺间质有无水肿、肺有无实变阴影等。肺动脉造影是目前公认的诊断肺栓塞的“金标准”，具有较高的敏感性及特异性。肺动脉造影重要征象有：①血管腔内充盈缺损;②肺动脉截断现象;③某一肺医域血流减少等。但该方法为创伤性监测方法，一般应先选用CT增强扫描或MRA等非剖伤性检查方法。　　(5)其他监测：对术后脑梗死患者可做颅脑CT、MRI检查：对术后心肌梗死患者可做心电图检查和冠脉造影等检查;对术后下肢静脉血栓形成者可做彩色多普勒检查、CT增强打描、下肢静脉造影等检查。此外，尚可做血液D-二聚体测定，D一二聚体是交联纤维蛋白在纤维蛋白溶解酶作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤维蛋白溶解过程标记物，在血栓栓塞性疾病时因血栓纤维蛋白溶解使其血中D-二聚体浓度明显升高，故D一聚体测定是术后血栓栓塞性疾病的常用实验室检查指标之一。

　　术后循环障碍的病因　　1，术后全身性循环障碍的病因 引起术后全身性循环障碍的病因较多，常见者有以下几种：　　(1)血容量严重不足：外科患者围手术期极易发生血容量不足，其原因有：　　1)术前缺水未得到及时纠正：如急性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、重症急性胰腺炎等患者术前体液大量丢失，如果术前或术中未及时予以纠正，术后势必出现血容量不足。　　2)术前有大量失血史：如各种创伤患者、胃肠道大出血患者或胆道大出血患者等，因需急诊手术。术前未能及时彻底纠正血容量。　　3)术中出血量大，手术时间长，水分大量蒸发：腹部大手术，如胰头十二指肠切除术，患者往往有深度黄疸，凝血功能障碍，术中创面易渗血。因手术创面大，腹膜后淋巴循环丰富，手术野渗出量甚多。如术后液体输入不足，即可发生急性血容量不足。　　4)术后急性大量出血：如术后手术创面大出血、腹腔内大出血或消化道大出血等。　　5)术后腹腔引流或胃肠减压等引起体液额外丢失，而输液时又未能将这部分液体及时补充。此外，大手术除出血外，组织损伤后大量体液渗出、细菌污染或神经因素等。均是发生血容量不足的因素。　　(2)术后感染或中毒：术后感染可由多种病原体及其毒素引起，如细菌、病毒、真菌，寄生虫、螺旋体或立克次体等，其中以革兰阴性细菌为多见，如脑膜炎球菌，大肠、变形、绿脓、克雷白、痢疾杆菌等。亦可见于革兰阳性菌，如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌及产气关膜杆菌等。近年来，临床又发现一种和金黄色葡萄球菌产生毒素有关的疾病，这些金黄色葡萄球菌为非侵袭性的，在黏膜表面形成集落。其产生的毒素吸收入体内可引起中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，TSS)，临床突出表现为微循环灌注不足。此外，绞窄性肠梗阻或弥漫性腹膜炎等手术后，大量毒素被吸收入血，也可引起机体严重的中毒性反应。　　(3)术后心脏功能不全：老年外科患者，特别是术前有心脏疾病者，由于手术创伤、麻醉等影响，可诱发急性心肌梗死，甚至引起急性心功能不全。如患有严重心律失常、心脏压塞、肺动脉栓寒等，使左心室收缩功能减退或舒张期充盈不足，导致心输出量锐减。此外，围术期输液速度过快或输液量过多，也可引起急性肺水肿。　　(4)神经源性因素：由于手术创伤、麻醉等刺激或手术后留置持续硬膜外镇痛泵等影响，可引起强烈的神经反射性血管扩张，周围血管张力锐减，导致有效循环量相对不足。　　(5)过敏性因素：围术期使用某些药物、异体蛋白或血浆等，有时可使机体发生过敏反应，导致全身血管骤然扩张，引起术后循环障碍。　　(6)其他因素：如患者对手术极度恐惧、过度疲劳、术前饥饿、低血糖、脱水、中暑或受寒等因素也可影响患者，引起术后循环障碍。　　2，术后区域性循环障碍的病因　　术后区域性循环障碍除了受全身性循环障碍的病因影响外，还常常与局部脏器的血流量减少和局部脏器组织缺氧有关。如严重创伤或腹部大手术后并发腹腔室隔综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，可引起胸、腹腔脏器循环障碍;术后门静脉系统血栓形成可引起肝脏或肠管循环障碍;术后静脉血栓脱落引起的急性肺栓塞，可导致肺循环障碍;术后长期卧床患者引起的下肢深静脉血栓形成，可导致术后下肢循环障碍;原发性肝癌患者术后出现门静脉癌栓形成，也可引起肝脏循环障碍;术后脾梗死可导致脾脏循环障碍。