鉴别诊断　　l，十二指肠良性肿瘤 十二指肠良性肿瘤约占全部小肠肿瘤的20%～30%。可分为上皮性肿瘤和非上皮性肿瘤，以前者多见。上皮性肿瘤主要有腙瘤性息肉和Brunner腺瘤，非上皮性肿瘤中以平滑肌瘤和脂肪瘤较多见。　　良性肿瘤的临床表现主要为三个方面。①局部刺激症状：上腹痛、重压感或胀满感，无特异性;②阻塞症状：恶心、呕吐等，肿瘤较大时出现率高;③出血症状：多为间歇性出血，便血较呕血多见，长期出血可导致贫血。　　腔内充盈缺损是它们共有的表现。一般为圆形或类圆形，轮廓光滑，边缘锐利，少数可呈波浪状;病变处黏膜皱襞展平，与周围正常黏膜分界清楚，表面可有小的糜烂或溃疡;局部肠壁柔软，蠕动存在。　　(1)腺瘤性息肉(adenomatous polyp)：以十二指肠降段多见，常单发，多发罕见。充盈缺损基底部常呈山田Ⅲ型或Ⅳ型，单发带蒂的腺瘤可向胃窦部移动。当腺瘤多发且位于十二指肠球部时，与Brunner腺瘤很难鉴别。　　诊断要点 十二指肠降段单发充盈缺损，表面光滑，局部肠壁柔软，蠕动存在。　　(2)Brunner腺瘤：也称Brunner腺增生，多发于十二指腑球部，也可累及降部。病因不明，有人认为是一种十二指肠炎症;还有人认为是对胃酸过高引起的反应性增生，但有的病人并无胃酸增高。可多发也可单发，以前者多见。x线片上多发者表现为大小不等的息肉样或卵石样充盈缺损，轮廓清楚，形态固定，且不因加压及蠕动波而改变其形态，这有别于十二指肠炎所致的网状黏膜增生。单发者表现为单个边缘光滑的充盈缺损，与宽基底的腺瘤极其相似，X线片上无法鉴别，确诊有赖于病理检查。本病一般无激惹征象。不引起球部变形。　　诊断要点①多发生于十二指肠球部;②常多发，呈大小不等的息肉样或卵石样充盈缺损，轮廓清楚，形态固定;③一般无激惹征象，不引起球部变形。　　(3)平滑肌瘤(lelomyoma);起自壁内，主要向腔内生长时，切线位观察充盈缺损呈半圆形，基底宽，多呈山田I型和Ⅱ型，有时可见桥形皱襞;向腔内、外同时生长时，可呈“哑铃”状改变，且可致邻近肠曲推压、移位。平滑肌瘤可形成溃疡，于充盈缺损中央见到不规则龛影。　　(4)脂肪瘤(liparomphalus)：常为大而光滑的充盈缺损，密度低于周围软组织，在强蠕动或推压下充盈缺损很柔软。可变形，渭之“挤压征”，据此可与其他壁内肿瘤鉴别。　　诊断要点 大而光滑的充盈缺损，肿块密度低于周围软组织，有“挤压征”。　　2，十二指肠恶性肿瘤 少见，约占胃肠道肿瘤的0，1%。以腺癌最为多见，其次是平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤、类癌等。病理上分为息肉型、溃疡型及浸润型。肿瘤好发于壶腹区(占65%)，其次为壶腹上区(占20%)及壶腹下区(占15%)。　　息肉型者表现为十二指肠腔内充盈缺损。呈不规则息肉样或菜花状。病变部黏膜皱襞破坏、中断，管壁僵硬、蠕动消失。X线片上，癌与肉瘤不易鉴别。　　发生于十二指肠的平精肌肉瘤和平滑肌瘤表现也相似，难以鉴别。见到下列征象应想到平滑肌肉瘤的可能;　　(1)同时占据肠腔内、外比较光滑的巨大充盈缺损。　　(2)黏膜破坏、管壁僵硬程度较轻。　　(3)巨大的肿瘤与其引起的管腔狭窄程度不符。　　(4)钡剂外溢，出现瘘孔、窦道或憩室样钡斑。　　(5)胃窦、小肠等周围器官受压移位。　　类癌兼有上皮牲肿瘤和黏膜下肿瘤的特点，在十二指肠很少见，一般较小，常被忽略。　　3，胃幽门黏膜脱垂　　胃幽门黏膜脱垂(prolapse nf pylorus mucosa)是指异常松弛的胃黏膜通过幽门管脱垂至十二指肠球部。　　胃黏膜与肌层之间有一层疏松的结缔组织，使得胃黏胰有一定的滑动性和可塑性，胃窦部黏膜较厚而长，更为松弛。正常时，幽门括约肌收缩，胃黏膜蠕动被推向幽门部形成环形皱襞，与关闭的幽门共同防止胃内容物进入十二指肠;幽门开放后，此环形皱襞自行消失，并不进入十二指肠。若胃窦黏膜发生炎症、水肿、肥厚等改变而失去正常的调节功能，在胃窦部强烈收缩时，肥大的黏膜被推挤越过幽门进入十二指肠，形成黏膜脱垂。　　本病多见于30～60岁男性。轻症患者可无症状，或仅有腹胀，暖气等非特异性症状。部分胃黏膜脱入幽门而不能立即复位者，可有中上腹隐痛、烧灼痛甚至绞痛，并可向后背部放射，常伴恶心、呕吐。症状的出现常与患者体位有关，右侧卧位时容易发生，左侧卧位时则较少，甚至不发生。因进食可促进胃的蠕动，有利于胃黏膜脱垂的发生，故症状常与进食有明显的关系，但缺乏明显的周期性与节律性。服用碱性药物有时亦可使疼痛缓解，但其效果远不如消化性溃疡显著。上腹部压痛可能是本病惟一的陌性体征。当脱垂的黏膜阻塞幽门管而发生嵌顿或绞窄时，上腹部可扪及柔软而有压痛的肿块，并出现幽门梗阻症状，伴或不伴消化道出血。　　X线钡餐检查有肯定诊断价值。其X线表现取决于脱垂黏膜的多少和程度。俯卧及右侧卧位易显示。　　部分或单侧黏膜脱垂时，可见一两条胃黏膜皱襞通过幽门管，在十二指肠球底部一侧或两侧形成索状缺损，蠕动过后可消失。若脱垂的皱襞较粗长，则局部似息肉样缺损，蠕动过后或加压按摩后可消失。　　完全或对称性脱垂时，则幽门管增宽、松弛，其内可见胃黏膜纹通过，球基底部可见凹凸不平的半球形充盈缺损，形似伞缘状。局部管壁柔软，黏膜皱襞可塑性大，无破坏、中断及幽门梗阻征象。随着胃蠕动、收缩、体位变换(左侧卧位或立位)及手法推压，脱垂的黏膜皱甓可复位，因此，上述表现可时轻时重或时隐时现。　　有时脱垂的胃黏膜皱襞较多，可表现为十二指肠球内大小不等、一个或多个圆形或卵圆形充盈缺损，为黏膜在球中的嵌人表现。这一征象需与十二指肠球部息肉或带蒂的胃息肉脱人十二指肠球部相鉴别。胃黏膜脱垂所形成的充盈缺损可时轻时重或时隐时现，且在脱垂的皱襞复位后，球部及幽门部无息肉的相应表现。此外，胃黏膜脱垂可伴有胃窦炎的表现。　　诊断要点①幽门管增宽、松弛，其内可见胃黏膜纹通过;②球基底部凹凸不平的半球形充盈缺损，形似伞缘状;③随着胃蠕动、收缩、体位变换(左侧卧位或立位)及手法推压，脱垂的黏膜皱襞可复位，上述表现可时轻时重或时隐时现。　　4，异位胰腺开口　　是一种少见的先天变异。正常情况下，胰管应和胆总管共同开口于十二指肠降部内侧壁。胰腺异位开口时，x线片上表现为圆形充盈缺损，易误诊为良性肿瘤;胰管显影出现“营样征”，则易误诊为迷走胰腺或溃疡，很少考虑为异位胰腺开口。　　诊断要点 圆形充盈缺损中心的脐样凹陷。