一、病史要点 　　1.孕龄 妊娠28周以前阴道出血，多为流产，妊娠晚期出血除先兆临产外，多为病理性的。 　　2.出血的部位 是阴道出血、尿血还是便血。 　　3.血液的颜色及混杂物 是鲜红、暗红还是淡红色混有羊水。 　　4.出血次数及出血量的估计 少量、多次出血可导致严重的贫血，短时间大量出血可以出现休克。准确估计出血量对治疗有很大的帮助。 　　5.诱因及伴随症状 　　如剧烈运动或腹部、外阴部外伤史，性生活史。出血时有无腹痛及外阴部疼痛，全身出血倾向如鼻出血、牙龈出血，有无黄疸。 　　应重点询问孕中、晚期阴道出血的常见妊娠并发症的相关病史和症状，如前置胎盘、胎盘早剥、羊水栓塞等。还应考虑到内科出血性疾病，如再生障碍性贫血、严重的肝肾功能损害及局部原因引起的出血，如创伤、生殖系统的炎症甚至肿瘤等。 　　对于出血量大的患者，应在短时间内作出判断，立即进行止血、输血、纠正凝血功能障碍等抢救，以挽救母儿的生命。 　　二、体检及产科检查重点 　　检查患者血压、脉搏、呼吸、体温，注意有无失血性休克的表现，如反应迟钝、面色苍白、脉搏快弱、呼吸增快、血压下降或检测不到等。应除外皮肤、黏膜黄染和鼻出血、牙龈出血等凝血功能障碍的表现。 　　l.产科检查 通过触诊、测量宫高及腹围，了解胎儿大小与孕龄是否相符;检查子宫肌张力，宫底高度，有无局部压痛、阵发性宫缩及子宫激惹状况。胎盘早剥时胎盘附着于子宫的部位有明显压痛，随血肿增大，宫底随之升高。 　　2.阴道检查或肛查 　　了解阴道出血量、颜色，是否棍有羊水或宫颈黏液。窥阴器检查可以发现阴道、宫颈局部的病变和损伤;如阴道检查时破膜发现血性羊水，提示胎盘早剥;肛查可以了解宫口扩张及胎先露情况。当疑有前置胎盘时，应慎行阴道检查，禁作肛查。 　　3.胎儿监护 早产或临产的腹痛由规律性的宫缩引起。胎儿电子监护可以监测宫缩情况，协助早产或临产的诊断。同时评估胎儿在宫内的状态，有助于判断疾病轻重并选择处理方式。 　　三、重要辅助检查 　　1.B超 B超诊断前置胎盘的准确率可达95%以上，也有助于鉴别胎盘早剥、子宫破裂。 　　2.血常规、凝血功能试验、骨髓穿刺、病理检查见红细胞及血红蛋白减少提示出血量较多，有失血性贫血或休克存在。有凝血功能异常，提示已进入DIC阶段。阴道、宫颈局部活组织病理检查可明确病变性质。阴道分泌物检查有助于鉴别感染的病原体。 　　四、鉴别诊断 　　(一)贫血的诊断 贫血是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度(Hh)、红细胞计数(RBG)和(或)血细胞比容低于正常最低值，其中以血红蛋白浓度较重要。妊娠期Hb<100 g/L可诊断贫血。 　　1.贫血分度根据RBc和Hb值将贫血分为四度。 　　2.症状与体征 急性或慢性阴道出血可导致失血性贫血。表现为皮肤、黏膜苍白;呼吸、循环系统有心悸、气短、心率加快、脉压差增大、心前区有收缩期杂音、心电国有ST段压低、T波倒置等;神经肌肉系统有头晕、耳鸣、失眠、记忆力减退;消化系统有食欲不振、厌食等。贫血症状与出血量、次数、主要脏器原有的功能状态及机体的代偿能力有关。 　　3.贫血的分类与病因学诊断 通过血常规、骨髓穿刺检查可基本确立诊断。特殊检查包括血清铁、铁蛋白及骨髓铁染色等，有助于缺铁性贫血的诊断;血清胆红素检查有助于溶血性贫血的诊断。 　　(二)失血性休克的诊断 　　急性、大量出血，失血量超过全身总血量20%时出现失血性休克，常见于前置胎盘出血、胎盘早剥出血。患者可表现为兴奋，烦躁不安，出冷汗，尿量减少等。如出现神志淡漠，反应迟钝，面色苍白，脉搏快弱，呼吸浅快，血压进行性下降(收缩压<90mmHg)，尿少，则已进入休克抑制期。 　　(三)凝血功能障碍的诊断见腹痛一节。 　　(四)出血部位的诊断 　　阴道出血需确定生殖道出血的部位，如宫腔(胎盘、脐带、子宫蜕膜)、宫颈、阴道、外阴等。此外，尚需与便血、肉眼血尿相鉴别，便血是消化道出血从肛门排出，可为鲜红色、暗红色或柏油样黑便，或粪便带血。其中直肠、肛管疾病(如非特异性直肠炎、痔、肛裂或肛瘘)引起的便血常与阴道出II『l相混淆。前者便血量较少，往往排出鲜红色的血便，或于便后滴下或射出鲜红色血液。而血尿与小便有关，常有外伤史或伴有尿路刺激症状。肛指检查、尿常规、大便常规及隐血试验可与之鉴别。

　　病因 　　1.早产或临产 　　早产或临产是导致阴道出血的常见原因，由于子宫收缩，宫颈在容受及扩张过程中，可造成宫颈内口附近的胎膜与子宫壁分离，毛细血管破裂，少量血液经阴道流出，即“见红”。 　　(1)病史：孕妇有规律的下腹部阵痛，腰酸、下坠感，伴少量阴道流血或血性分泌物。 　　(2)体征：子宫规律性收缩并逐渐增强，间隔5—6min，持续30 s以上。肛查示宫颈管容受，宫口逐渐扩张。阴道出血量少，混有黏稠的宫颈黏液。 　　(3)辅助检查：B超检查除外胎盘因素。 　　2.前置胎盘 　　正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后胎盘附着于子宫下段，甚至其下缘达到或覆盖宫颈内口处，低于胎儿先露部，称前置胎盘。当不足28周时称胎盘前置状态。它是妊娠中、晚期阴道出血的主要原因之一。发病率在0.24%～1.51%，其发生与子宫内膜病变和损伤史如人工流产、引产、刮宫、剖宫产等，胎盘面积过大如双胎妊娠、胎盘形态异常如副胎盘等有关。部分前置胎盘可合并胎盘植入。 　　(1)病史：表现为妊娠中、晚期或临产时无诱因、无痛性的反复阴道流血。既往多有内膜损伤或宫腔病变史。出血有时发生于睡梦中。出血量多少、出血的早晚及次数与前置胎盘的类型有关。完全性前置胎盘初次出血时间早，次数频繁，量较多;边缘性前置胎盘初次出血发生较晚，量较少;部分性前置胎盘介于两者之间。 　　(2)体征：子宫大小与孕周相符。胎先露高浮或跨耻征阳性，可有胎位异常。子宫无明显压痛。宫缩为阵发性，间歇期可完全放松。有时在耻骨联合上方可闻及胎盘杂音。反复流血可引起贫血，贫血程度与阴道出血量成正比;大量出血可导致休克如脉搏细弱、血压下降或测不到。 　　(3)辅助检查：B超诊断前置胎盘的准确性可达95%以上，并可区别其类型;窥阴器检查可除外宫颈、阴道病变;产后检查胎盘形状及胎膜时发现胎盘边缘有陈旧性血块附着，提示为胎盘的前置部分，胎膜破口距胎盘边缘<7 cm则为边缘性前置胎盘。3.胎盘早剥 详见腹痛一节，前置胎盘与胎盘早剥的鉴别。4.子宫破裂 详见腹痛一节。 　　5.脐带帆状附着 　　脐带呈帆状附着于胎膜上。脐带血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘。当胎盘血管越过于宫下段或胎膜跨过宫颈内口时，成为前置血管。当胎膜破裂时造成血管破裂出血，胎儿的病死率极高。 　　(1)病史：破膜时，出现无痛性阴道出血，随即胎动、胎心消失。 　　(2)体征：阴道出血与宫缩无关。出血量较多，伴胎心率不规则甚至消失，胎儿死亡。 　　(3)辅助检查：B超检查示胎盘附着于正常位置，取阴道血涂片检查，如找到有核红细胞或幼红细胞，则可确诊。 　　6.轮廓状胎盘 指胎盘的胎儿面边缘部分或全部围了一圈，呈黄白色环状，脐血管终止于环的内缘。由于轮廓状胎盘发育异常，胎盘边缘血窦易破裂导致出血。出血多发生在妊娠晚期，为无痛性、反复发作的阴道出血。与前置胎盘相比，其出血量少，不随孕周的增加而增加。这种胎盘结构异常可致该处的胎膜早破，诱发临产。 　　7.妊娠合并出血性疾病 妊娠常见的出血性疾病有再生障碍性贫血、白血病、严重肝功能损害、脾功能亢进等。某些药物如阿司匹林、双嘧达莫、肝素、吲哚美辛等亦可致血管、血小板或凝血功能障碍。 　　(1)病史：孕前病史如月经量较多，外伤后常引起瘀斑、血肿;孕期表现为阴道出血，量可多可少，无下腹疼痛。(2)体检：皮肤黏膜出血，有瘀点、瘀斑，阴道出血不易凝固成血块等。 　　(3)辅助检查：B超检查示胎盘正常，血常规、凝血功能及骨髓穿刺检查有助于诊断。 　　8.生殖道损伤 　　(1)病史：外伤或粗暴性交史。 　　(2)体检：生殖遭裂伤，窥阴器检查可见阴道壁、宫颈裂伤和出血表现。 　　(3)辅助检查：B超检查示胎盘正常，阴道检查可确诊。 　　9.阴道、宫颈病变 如宫颈炎、子宫颈息肉、子宫颈癌及阴道癌等。蜕膜息肉也可出血，它是因子宫峡部蜕膜组织局部过度，生长、肥厚，突出宫颈外口形成。 　　(1)病史：既往有阴道、宫颈的炎症、溃疡、糜烂史，阴道静脉曲张，宫颈息肉，黏膜下肌瘤，守颈癌等病史。 　　(2)体检：窥阴器检查可见阴道、宫颈病变，阴道出血部位来自于阴道或宫颈病变部位。宫颈炎常表现为宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、腺囊肿等。子宫颈息肉常为单发性，表面光滑，红色，直径在2 cm以下。蜕膜息肉呈长条形，色暗红，质软而脆，有接触性出血。 　　(3)辅助检查：阴道壁或宫颈分秘物涂片找到细菌、真菌、滴虫等可提示炎症;宫颈刮片作细胞学检查或病变部位活组织病理检查可确诊肿瘤;B超检查可排除胎盘病变。