主诉：　　妊娠期皮肤黏膜及牙龈出血、贫血和反复高热，妊娠合并白血病的症状可伴有胸骨或胫骨疼痛。　　1.对孕妇的影响　　(1)白血病可致贫血，造成功能正常的粒细胞和血小板减少，使分娩(流产)时和产褥期有出血、感染甚至败血症及脑出血可能。　　(2)白血病孕妇常合并病理性妊娠如胎盘早剥、妊娠期高血压疾病等。　　2.对胎儿的影响　　(1)胎儿自然流产、早产、胎死宫内和胎儿生长受限的发生率相当于正常妊娠的3~4倍。　　(2)应用化疗药物后胎儿畸形(如法洛四联症、无脑儿等)发病率增高。　　(3)妊娠期长期应用糖皮质激素，婴儿出生时可见肾上腺皮质功能减退。　　临床表现：　　(一)主要症状　　1.发热 是白血病最常见的症状之一，可发生在疾病的不同阶段，并有不同程度的发热和热型。主要原因是感染，妊娠合并白血病的症状其中以咽峡炎、口腔炎、肛周炎最常见。肺炎、腭扁桃体炎、齿龈炎、肛周脓肿等也较常见。感染严重者还可发生败血症、脓毒血症等。病原体以细菌多见。发病初期以革兰阳性球菌为主。病毒感染虽较少见但常较凶险，巨细胞病毒、麻疹或水痘病毒感染易并发肺炎。　　2.出血 部位可遍及全身，以皮肤、牙龈、鼻腔出血最常见。也可有视网膜、耳内出血和颅内、消化道、呼吸道等内脏大出血。女性月经过多也较常见，有时可为首发症状。M3患者易并发弥散性血管内凝血(DIC)和颅内出血而死亡。　　3.贫血 早期即可出现，少数病例可在确诊前数月或数年先出现难治性贫血，以后再发展成白血病。患者往往伴有乏力、面色苍白、心悸、气短、下肢浮肿等症状。贫血可见于各类型的白血病，但更多见于老年妊娠合并白血病患者。　　(二)次要症状　　1.头痛，骨与关节疼痛，胸骨或胫骨疼痛多见。　　2.斑丘疹、脓疱、肿块、结节、皮肤瘀斑、斑点等。　　3.齿龈肿胀、出血。　　4.恶心、呕吐、食欲缺乏、腹胀、腹泻、心包积液等。　　(三)体征　　1.一般体征 贫血貌、肝、脾淋巴结肿大、胸骨或胫骨压痛等。　　2.产科体征 宫高和腹围可以明显低于正常平均水平。

　　诊断检查：　　(一)首要检查　　1.血常规　　(1)急性白血病：白细胞计数不定，一般在(20~50)×10^9/L。分类检查可见不同数量的原始和(或)幼稚白细胞，一般占30%~90%;红细胞计数，血小板计数不同程度的减少，呈正常细胞性贫血。　　(2)慢性白血病：①慢性粒细胞白血病白细胞计数早期明显增多，常超过20×10^9/L，晚期可达100×10^9/L以上，中性粒细胞明显增多。分类妊娠合并白血病的检查可见各阶段细胞，但以中性中幼、晚幼及杆状粒细胞明显增多为主，原始细胞不超过10%;早期红细胞计数、血小板计数正常，晚期可减少。②慢性淋巴细胞白血病白细胞计数多在(15~100)×10/L，淋巴细胞占60%~75%，以小淋巴细胞为主，晚期有血红蛋白、血小板减少。　　2.骨髓象 骨髓检查是确诊白血病及其类型的重要依据。　　(1)急性白血病：骨髓增生明显活跃或极度活跃，主要是白血病性原始细胞，多超过30%。正常的幼红细胞和巨核细胞减少。10%急性非淋巴细胞白血病骨髓增生低下，称低增生性急性白血病。胞质中有棒状小体，仅见于急性非淋巴细胞白血病。　　(2)慢性白血病：①慢性粒细胞白血病：骨髓增生明显活跃或极度活跃，以粒细胞为主，红系相对减少，粒：红之比为(10~50)：1，其中中性中幼粒细胞，晚幼粒细胞及杆状粒细胞明显增多。原始粒细胞小于10%，嗜酸及嗜碱性粒细胞增多，巨核系正常或增多，晚期减少。②慢性淋巴细胞白血病：骨髓有核细胞增生明显活跃，红系、粒系、巨核系均减少，淋巴细胞比例≥40%，以成熟淋巴细胞为主，妊娠合并白血病的检查可见幼稚淋巴细胞或不典型淋巴细胞。　　(二)次要检查　　1.血液生化　　(1)急性白血病：血清尿酸浓度增高，尿内尿酸排泄量增多。　　(2)慢性粒细胞白血病：血清维生素B12浓度及维生素B12结合力均显著增高，增高的幅度与白细胞增多程度成正比。血清尿酸浓度可以增高。　　2.染色体　　(1)急性白血病：在80%~85%妊娠合并白血病患者中可检出染色体组型异常，有些组型异常具有特异性。如t(15: 17)只见于M3;16号染色体异常多见于M4嗜酸型及M2;t(8: 14)出现于B细胞急性淋巴细胞白血病。　　(2)慢性粒细胞白血病：约90%以上患者的粒细胞中有一种异常的染色体，称为Ph’染色体t(9：22)(q34: q11)。这种异常也存在于幼稚红细胞和巨核细胞，但不存在于淋巴细胞或纤维细胞。Ph'染色体不因治疗而消失，在缓解和复发时均存在。Ph’染色体阴性患者比阳性者预后差，其生存时间常常少于1年。　　3.免疫学 约半数慢性淋巴细胞白血病患者的血清丙种(γ)球蛋白减少，随着疾病的进展而加重。大多数恶性淋巴细胞表面有单克隆的IgM。　　(三)检查注意事项　　1.血象　　(1)注意血中主要两大比例的中性成熟粒细胞与淋巴细胞及其他小比例细胞是否属正常范围及形态有无异常。　　(2)注意片尾端有尤巨大或出现不成熟或异常细胞(如中晚幼粒、中晚幼红细胞、异常淋巴细胞、吞噬细胞、肿瘤细胞等)。　　(3)注意红细胞形态(群体、个体)、排列(重叠、缗钱状)，血小板数量、形态及聚集性。　　2.骨髓象　　(1)抽取骨髓时，妊娠合并白血病患者如果有特殊疼痛感，抽取骨髓量不宜>0.3ml。　　(2)骨髓液中或涂片片尾应含有骨髓小粒。　　(3)镜下以骨髓造血的粒红系幼稚细胞、巨核细胞为主，成熟粒细胞及淋巴细胞少，并可见骨髓支架细胞存在。　　3.骨髓细胞形态学检查(1)骨髓涂片不宜一次全部染色，应先染3~5张，其余可做细胞化学染色用。　　(2)注意有核细胞多少(判定增生度)及其分布，粒/红及各阶段比例。　　(3)寻找异常细胞如转移瘤细胞等。　　(四)妊娠合并白血病的诊断　　1.急性白血病 骨髓中原始细胞在30%以上，病程<6个月。　　2.慢性白血病 骨髓中原始细胞在2%以内，病程在1年以上。　　(1)慢性期：白细胞增生>50×10^9/L，甚至达700×10^9/L;红细胞形态、血红蛋白正常，血小板正常或升高，血涂片可见到有核红细胞。　　(2)加速期和急变期：血红蛋白和血小板可明显下降;骨髓象示骨髓极度活跃，粒：红可高达50:1;原始+早幼：慢性期<10%，急变期可高达30%～50%或更高;嗜酸嗜碱粒细胞常明显增多;巨核细胞早期增多，急变期显著减少。　　鉴别诊断：　　1.类白血病反应 是人体在某些病因刺激下出现的外周血白细胞升高，妊娠合并白血病的诊断伴有外周血或骨髓中原始、幼稚细胞增多，临床上酷似白血病。常见病因有感染、肿瘤、中毒、大出血、急性溶血、休克和外伤等，尤以重症感染和恶性肿瘤较多见。鉴别要点是：①类白血病患者白细胞计数多在正常范围以上，但一般很少超过50×10^9/L，且不伴血小板减少和贫血;②类白血病患者其血象中幼稚粒细胞比率不高，原粒细胞少见;③中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP)和糖原染色(PAS)在类白血病时显著升高而在粒细胞白血病时大多正常或降低。　　2.传染性单核细胞增多症 是EB病毒感染引起的机体淋巴细胞反应性增生性疾病，多发于儿童和青少年。发热、颈部淋巴结肿大和咽痛为本病特有的三联征，还可伴发肝脾大、皮疹等表现。因其外周血白细胞中淋巴细胞和单核细胞比例增高且出现大量异常淋巴细胞，易误诊为ALL。主要区别是：①传染性单核细胞增多症无进行性贫血，亦无血小板减少和出血;②传染性单核细胞增多症外周血中异常淋巴细胞虽可达白细胞总数的10%以上，但骨髓中仅有少量异常淋巴细胞且无原始及幼稚粒细胞增多。　　3.嗜血细胞综合征(HPS) 为单核巨噬细胞系的噬血细胞系统性增生性疾病，属组织细胞病，分为遗传性/原发性HPS和反应性/继发性HPS。HPS临床上常表现为高热伴肝脾淋巴结肿大。起病急骤、病情重，症状类似AL。妊娠合并白血病的诊断主要区别是：①HPS外周血多表现为全血细胞减少，而AL通常表现为白细胞升高伴贫血和血小板的减少;②HPS骨髓检查可有不同程度的骨髓巨噬细胞增多，巨噬细胞因含有吞噬的细胞碎片而有时呈空泡样，而AL骨髓检查则表现为原始细胞的明显增多，无巨噬细胞的增多;③HPS淋巴结活检可发现噬血组织细胞增多，白血病淋巴结活检则无噬血组织细胞增多。

　　妊娠合并白血病的治疗概要：　　妊娠合并白血病治疗应给予足量化疗，加强对胎儿的检测，适时终止妊娠。支持疗法。急性淋巴细胞白血病化疗常采用VDP方案或VDAP方案。急性非淋巴细胞白血病化疗常采用TADP方案。白消安仍是目前治疗慢性粒细胞性白血病的首选药物。在治疗过程中要注意各种事项。　　妊娠合并白血病的详细治疗：　　治疗：　　(一)治疗原则　　1.早孕期合并急性白血病，一旦诊断明确，除非患者为第一胎迫切要求生育，均应立即进行治疗性流产和积极的抗白m病治疗，同时要注意全身营养支持。　　2.中、晚孕期孕妇一旦诊断明确为急性白血病，妊娠合并白血病的治疗应给予足量化疗，加强对胎儿的检测，适时终止妊娠。　　3.妊娠期合并CML患者应密切观察，可以不予治疗。　　(二)具体治疗方法　　1.支持疗法　　(1)保护性隔离。　　(2)发热患者寻找原因，并应用广谱抗生素。　　(3)成分输血：贫血时可输浓缩红细胞。血小板极低时，可输浓缩血小板。白细胞极度低下时输入粒细胞或全血，或升白细胞的药物，如粒细胞或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF) 300~600μg，每日1次，皮下注射;或300μg，每日2次，皮下注射。　　(4)若诊断为DIC，按DIC处理。　　(5)防止病毒、真菌、细菌感染。　　2.化疗　　(1)急性淋巴细胞白血病化疗：常采用VDP方案或VDAP方案。　　VDP方案：①第1日长春新碱(V)1~2mg，静脉注射，每周1次;②第1~2日柔红霉素(D)40~60mg，静脉注射，每周2次;③泼尼松(P)40~60mg/d，妊娠合并白血病的治疗分次口服，连用28日。　　VDAP方案：①第1日长春新碱(V)1~2 mg，静脉注射，每周1次;②第1~2日柔红霉素(D)45mg，静脉注射，每疗程1~3日用，每周3次;③第16~35日门冬酰胺酶(A)5000~10000U，静脉注射，每日1次;④第1~35日泼尼松(P)40~60mg/d，分次口服。　　(2)急性非淋巴细胞白血病：化疗常采用TADP方案：①第1～7日6-硫代鸟嘌呤(6-TG)100~150mg，每日1次，口服，连用7日;②第1~7日柔红霉素(D)45mg，静脉注射，连用7日;③第1~7日阿糖胞苷(Ara-C)150mg/d，静脉注射，连用7日;④第1~28日泼尼松(P)40~60mg/d，分次口服，连用28日。　　(3)慢性粒细胞白血病的治疗：　　白消安仍是目前治疗慢性粒细胞性白血病的首选药物，妊娠合并白血病的治疗常用量4~8mg/d，最大不超过12mg，分2~3次口服。待白细胞下降后逐渐减量，降至(10~15)×10^9/L时停用，缓解后以一定量维持白细胞在10×10^9/L左右。　　羟基脲对白细胞非常高的病例见效快，每日1.5~3.0g,1次或分次口服。维持量每日约0.5~1.0g。　　三尖杉酯碱，常用量每日4~8 mg，静脉注射，待白细胞下降至20×10^9/L时剂量减半，下降到10×10^9/L以内即可停药。　　3.产科处理　　(1)早孕期合并急性白血病，一旦诊断明确，除非患者为第一胎迫切要求生育，均应立即进行治疗性流产。　　(2)中、晚孕期孕妇一旦诊断明确为急性白血病，妊娠合并白血病的治疗应给予足量化疗，争取在短期内完全缓解，临产前短期停药，不仅使妊娠得以继续，而且对胎儿的不良影响也较小。　　(3)妊娠期合并CML患者应密切观察，必要时给予治疗。如母亲症状明显者也可考虑白细胞分离术。　　4.分娩时处理　　(1)病情需要时配新鲜血、血小板、纤维蛋白原及凝血酶原复合物。　　(2)尽量避免手术操作，除非有手术指征。　　(3)防止产后出血，尤其注意预防产道血肿。　　(4)防止感染，术中无菌操作。对白细胞低、成熟白细胞少、病情尚未缓解或应用激素治疗时，更应预防感染发生。感染多发生在产道及肺部，一旦出现高热，应及时做细菌培养，应用广谱抗生素控制感染。产后出血及产后感染的发生与白血病的缓解程度密切相关。　　5.新生儿处理　　(1)新生儿出生后查血常规及染色体。　　(2)人工喂养：因妊娠结束，产妇将尽快进行化疗，因此不宜母乳喂养。　　(三)治疗注意事项　　1.患有白血病的育龄妇女应积极避孕，化疗药物可抑制卵巢的生殖功能，但在停药后常能恢复，甚至用药过程中也可受孕。若迫切要求生育，应争取在白血病完全缓解后严密监护下妊娠。　　2.孕早期诊断为白血病，病情危重者，妊娠合并白血病的治疗可以先化疗，待病情缓解后再终止妊娠。若要求继续妊娠者，在条件许可的情况下，化疗最好在妊娠8周后开始，同时避免长期使用肾上腺皮质激素，胎儿常能健康生长。　　3.孕中、晚期诊断为白血病，应和血液科医师配合，给予积极化疗，争取尽早完全缓解，妊娠得以继续。同时积极支持治疗，纠正贫血及出血倾向，预防和治疗感染，防治妊娠期高血压疾病。　　4.妊娠合并慢性白血病，若处于慢性期，病情稳定，妊娠合并白血病的治疗给予严密监护和支持治疗，多数能安全度过孕期及产褥期。　　5.产前孕妇应用了大量糖皮质激素，新生儿出生后应用泼尼松2.5mg，每日2次，1周后逐渐减量。

　　病因：　　妊娠合并白血病以慢性白血病为主，妊娠合并白血病的病因常因其病程长而患病后怀孕，以慢性粒细胞白血病(CML)多见，而慢性淋巴细胞白血病(CLL)少见。妊娠合并急性白血病以急性粒细胞白血病(AML)多见，而急性淋巴细胞白血病(ALL)次之。我国内地急性白血病比慢性白血病多见，两者之比约7:1。