一、病史要点 　　1.孕龄 如卵巢肿瘤蒂扭转多见于妊娠早、中期。胎盘早剥发生于妊娠20周以后，子宫破裂常发生于妊娠晚期，急性阑尾炎则在妊娠中期多见。 　　2.诱因及影响因素 胎盘早剥常有妊娠期高血压疾病、高血压或外伤史。子宫破裂可能有子宫手术史所致的瘢痕子宫或引产时导致的过强子宫收缩。妊娠合并急性胆囊炎、胰腺炎常由于高脂饮食所致。 　　3.腹痛的部位 妊娠相关疾病常表现为下腹及腰骶部疼痛。胎盘早剥时腹痛部位与胎盘附着位置密切相关，当后壁胎盘剥离时可表现为腰骶部疼痛。卵巢肿瘤蒂扭转引起的腹痛常始于一侧季肋部。胃及十二指肠、胰腺病变的疼痛常位于上腹部或剑突下。由于妊娠期子宫增大，使腹部脏器位置发生改变，妊娠合并阑尾炎在不同孕龄的腹痛位置不同。 　　4.腹痛的性质 　　早产或临产的腹痛由规律性的宫缩引起，表现为下腹及腰骶部阵发性、节律性胀痛。重型胎盘早剥时腹痛常为持续性，宫缩无明显间歇。 　　5.腹痛的伴随症状 是否伴有阴道流血、排液，有无发热，消化道症状如恶心、呕吐、腹泻等。 　　应重点询问妊娠期引起腹痛的常见妇产科疾病如胎盘早剥、子宫破裂、妊娠合并子宫肌瘤及卵巢肿瘤蒂扭转、肌瘤红色变性的相关病史和症状，排除上述疾病，才考虑外科急腹症及其他疾病。 　　二、体检及产科检查重点 　　1.一般项目 　　首先检查患者脉搏、血压、呼吸、体温等生命体征，注意有无内出血、休克等表现。如病情危急，应立即抢救。 　　2.腹部检查 腹部是检查的重点。Alder试验有助于鉴别腹部压痛来自子宫本身或子宫外病变。其方法为检查者将手指放于最大压痛点上，令患者取左侧卧位，因子宫亦倒向左侧，如压痛消失或减轻，说明疼痛来自子宫;如仍有压痛，提示疼痛来自子宫以外病变的可能性大。 　　3.其他部位检查 有牙龈出血、鼻出血等凝血功能障碍的体征。提示凶险的内出血存在，如重型胎盘早剥。有皮肤、黏膜黄染，有助于肝、胆、胰腺疾病等的诊断。 　　4.通过触诊了解胎儿大小与孕龄是否相符，子宫张力，宫底高度，有无局部压痛、阵发性宫缩或子宫激惹状态。胎盘早剥时胎盘附着于子宫的部位有明显压痛，随血肿增大，宫底随之升高。观察阴道分泌物性状，是否为脓性、血性分泌物或为羊水。 　　5.胎儿监护 早产或临产的腹痛由规律性的宫缩引起。电子胎儿监护可监测宫缩情况，协助早产或临产的诊断。同时评估胎儿在宫内的状态，有助于判断疾病轻重并选择处理方式。 　　三、辅助检查 　　1.B超 B超是最重要的辅助检查，有助于胎盘早剥、子宫破裂的诊断，也可以鉴别卵巢肿瘤蒂扭转、肌瘤红色变性。 　　2.血、尿常规，凝血功能试验 　　血常规检查见白细胞总数及中性粒细胞升高提示有感染存在。红细胞及血红蛋白减少提示出血量较多，有失血性贫血或休克存在。有凝血功能异常，提示已进入DIC阶段。血、尿淀粉酶升高应考虑急性胰腺炎。 　　四、鉴别诊断(一)功能性腹痛妊娠中、晚期常见的功能性腹痛因不规则的间歇性子宫收缩引起，又叫子宫“Braxton—Hick”征。宫缩抑制剂(如硫酸沙丁胺醇)可以抑制。另一种是由增大的子宫牵拉圆韧带引起的疼痛。因子宫右旋，故腹痛常在左侧，体查发现沿圆韧带走向有压痛存在。局部热敷或体位改变可以减轻疼痛。此外，孕中期子宫可致急性尿潴留，表现为耻骨联合上区胀痛。功能性腹痛无器质性改变，孕妇一般情况好。(二)DIC、凝血功能障碍胎盘早剥是发生凝血功能障碍最常见的原因。临床上常表现有皮下、牙龈、黏膜下或注射部位出血，阴道出血不凝，甚至出现血尿、咯血、呕血。一旦怀疑DIC存在，应立即作DIC筛选试验，包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原测定和血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)。无实验室条件时，可行全血凝块观察及溶解试验。取2—5ml血液置一试管内，倾斜固定，若血液在6min内不凝固，或凝血块在1 h内又溶解，提示血凝异常。

　　1.胎盘早剥 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。发生率为0.46%一2.1%。 　　(1)病史：可有妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病史，外伤史，羊水过多，胎膜早破。轻型胎盘早剥有少量阴道出血，腹痛轻微，血压正常。重型胎盘早剥则起病急，腹痛明显，有恶心、呕吐、面色苍白、脉搏细速等休克表现，阴道出血量与贫血程度不成正比。 　　(2)体检：重型胎盘早剥时子宫坚硬如板状，腹肌紧张，压痛明显，子宫收缩无间歇，胎心消失，胎位不清，破膜后可见血性羊水，可有休克、凝血功能障碍等表现。 　　(3)辅助检查：B超检查可见胎盘附着于正常位置，胎盘后血肿、胎盘增厚;产后胎盘检查，胎盘母体面凝血块压迹。重型胎盘早剥应作凝血功能检查。 　　2.子宫破裂 妊娠期了宫破裂较临产时少见，多在妊娠晚期，常见于下列情况：子宫瘢痕破裂、子宫壁有病理改变、外伤以及中、晚期妊娠引产发生强烈宫缩导致的子宫破裂等。而残角子宫妊娠破裂可见于孕中期。 　　(1)病史：突然发作的下腹剧烈疼痛，烦躁不安，阴道出血，可随即出现休克及失血症状，胎动消失。 　　(2)体检：完全型子宫破裂，则全腹压痛、反跳痛，腹壁可清楚扪及胎儿肢体;不完全型子宫破裂，局部压痛明显，如破裂发生在子宫侧壁阔韧带之间，可在宫体一侧触及有压痛包块，胎心不规则或消失。 　　(3)辅助检查：主要根据临床表现确诊，必要时进行B超检查，协助诊断。 　　3.早产或临产 早产或临产的腹痛由规律性的宫缩引起。 　　(1)病史：阵发性的子宫收缩且渐强渐频繁，可有少量阴道出血，即“见红”，无其他严重不适。 　　(2)体检：子宫收缩时可扪及发硬的子宫壁，随即松弛，无压痛，伴宫颈容受或扩张.脉搏及血压正常。 　　(3)辅助检查;胎儿电子监护可以准确监测宫缩情况，协助早产或临产的诊断。 　　4.子宫肌瘤红色变性 妊娠期子宫肌瘤迅速生长而发生血管破裂，出血弥漫于组织内，肌瘤剖面呈暗红色，称为肌瘤红色变性。 　　(1)病史：孕前或早孕期发现有肌瘤者，突发阵发性下腹疼痛，伴恶心、呕吐，若瘤蒂较长，疼痛可见于卜腹部。痛点固定，无转移。可致早产。(2)体检：有腹膜刺激征，但胎位、胎心正常。如为肌瘤，子宫大于妊娠月份，病变局部压痛明显，拒按，有反跳痛。腹部检查或肛查时可扪及肿胀的瘤体。 　　(3)辅助检查：血常规检查自细胞升高，B超检查可见子宫肌瘤。剖腹探查并行肿瘤病理检查可确诊。 　　5.妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤蒂扭转 妊娠期以中等大小、瘤蒂较长、活动度大、重心偏一侧的瘤块易发生蒂扭转。如子宫带蒂的浆膜下肌瘤或卵巢畸胎瘤、黄素囊肿等。 　　(1)病史：既往有附件包块、子宫肌瘤或有一恻下腹痛或孕前月经过多史。突发下腹绞痛，可伴恶心、呕吐。 　　(2)体检：子宫本身无压痛，或有牵扯痛。一侧下腹压痛及反跳痛，但常局限于附件包块上及其周围。有时肿块位于子宫后，其局部体征可被增大的子宫掩盖，给诊断带来困难。 　　(3)辅助检查：血常规白细胞总数轻度升高。B超可确定肿瘤来自子宫或附件，并判断其性质。 　　6.妊娠合并急性阑尾炎 发病率为0.1%～2.9%.多在孕中期发病。由于妊娠期随子宫增大，阑尾位置向上、向外移位。孕3个月末，阑尾位于髂嵴下2横指;孕5个月末在髂嵴水平;孕8个月在髂嵴上2横指;足月时可达胆囊区。由于阑尾移位且妊娠期肾上腺皮质激素水平较高，使组织对炎症反应迟钝，不易早期发现阑尾炎。因此易造成误诊、诊断延谋，加之大阿膜、小网膜上移，使炎症不易局限，病情发展较快，阑尾穿孔和腹膜炎发生率较高。 　　(1)病史：转移性右下腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状，疼痛常为持续性钝痛或胀痛;当阑尾化脓或坏死时为剧痛;由蛔虫或粪石所致的梗阻，疼痛多为阵发性。孕晚期因阑尾移位于子宫右后方。不易与肾结石或卵巢肿瘤蒂扭转区别。部分患者有慢性阑尾炎病史。 　　(2)体检：腹痛部位和压痛点常较高。有时子宫可位于阑尾前方，掩盖压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征。肛查时直肠右前壁有触痛。Bryan试验：右侧卧位时子宫右移致疼痛，提示为阑尾炎;腰大肌试验：左侧卧位，将右下肢向后过伸，致右下腹疼痛者，也提示阑尾炎。 　　(3)辅助检查：血白细胞计数>15 x 10^9/L有诊断价值，B超、腹腔镜检查可帮助确诊。 　　7.妊娠合并肠梗阻 妊娠合并肠梗阻发病率O.018%一0.16%，高发时期在孕中期子宫进入腹腔时和近足月胎头入盆时。60%一70%由肠粘连引起，其次为肠套叠、恶性肿瘤。 　　(1)病史：可有腹部手术史。大部分患者的腹痛呈持续性或阵发性脐周绞痛，可波及全腹。常伴腹胀、呕吐，无排气和排便。但乙状结肠扭转或肠套叠者可见血便。 　　(2)体检：可见肠型及肠蠕动波。听诊时可闻及高亢的肠鸣音或气过永声。叩诊可发现移动性浊音阳性。 　　(3)辅助检查：x线腹透或摄片可见积气和液平面。B超可发现病变部位近端有屈曲扩张的数个蜂窝状的无回声区，当发生绞榨时可见腹水。当怀疑结肠梗阻时可行钡剂灌肠检查以助诊断。 　　8.妊娠合并肾、输尿管结石 　　(1)病史：上尿路结石主要表现为与活动有关的血尿和疼痛，结石越小症状越严重。从元明显临床症状，到上腹部或腰部钝痛，到典型的肾绞痛即疼痛剧烈、呈阵发性，患者辗转反侧，可伴恶心、呕吐。疼痛可沿输尿管放射到同侧阴唇、大腿内侧。 　　(2)体检：腹肌紧张、肾区叩痛、输尿管结石部位深压痛。 　　(3)辅助检查：尿常规可有镜下血尿，当合并感染时有脓尿，细菌培养阳性。泌尿系x线平片、B超常可确诊。 　　9.妊娠合并肾盂肾炎 　　肾盂肾炎是妊娠晚期常见并发症之一。其原因有：①输尿管、肾盂、肾盏扩张，致使残余尿量增加。②膀胱、输尿管反流增加，细菌可逆行性感染。③增大的子宫及胎头的压迫，导致排尿不畅。④妊娠期尿液中碳水化合物增加，有利于细菌繁殖。⑤受妊娠期激素变化的影响，输尿管蠕动减慢。⑥由于子宫右旋致右输尿管受压，因此右肾常发病。 　　(1)病史：急性肾盂肾炎起病急，高热、寒战、腰部疼痛和膀胱刺激征，伴上腹部、腰部持续性钝痛或胀痛，程度不等，可沿输尿管向下腹及会阴部放射。 　　(2)体检：肾区有压痛，脊肋角处有叩击痛。 　　(3)辅助检查：尿常规见成团的脓细胞，细菌培养阳性，血白细胞计数升高。 　　10.上腹部疼痛 　　(1)子痫前期肝被膜下出血：妊娠期高血压疾病发展到子痫前期时，患者除感头痛、眼花、恶心、呕吐外，有时伴有上腹部疼痛。而子痈前期可引起肝细胞坏死，表现为有上腹疼痛，肝区有压痛和反跳痛。严重时致肝被膜下出血或被膜破裂出血，可引起疼痛并向右肩放射及内出血表现。查体：右上腹压痛，巩膜黄染，腹水征。辅助检查：肝酶升高、血小板减少、血红蛋白降低、异形红细胞或有溶血表现，腹部B超检查，结合妊娠期高血压疾病病史常可确诊。(2)急性胰腺炎：妊娠中晚期多见，病死率高达5%～37%。有胆道疾病和肥胖史，表现为突发性上腹部持续性剧痛，阵发性加重，向后背或肋下放射，伴恶心、呕吐、发热，严重时有意识障碍甚至休克。查体：上腹部可有明显压痛、反跳痛、肌紧张，但有时腹部体征不典型。辅助检查：血、尿淀粉酶水平升高，分别大于500 u/L和300 u/L、血清钙下降。腹腔穿刺液淀粉酶>1 200 u/L。CT和MRI可辅助诊断，B超检查示胰胆管结石可提示胆源性胰腺炎。 　　(3)胆结石、胆囊炎：妊娠期发病率为0.8%，由于孕期胆汁中胆固醇增高，胆盐分泌相对减少，有利于胆结石形成，诱发胆囊炎，因此70%的胆囊炎合并胆石症。患者多有高脂餐或疲劳史，常夜间发作。表现为右季肋部疼痛，可放射到右肩、背部，伴消化道症状，常反复发作。胆结石的疼痛为特征性的“胆绞痛”，即剧痛和缓解交替。当发展为胆囊炎时疼痛呈持续性，阵发性加重。伴恶心、呕吐、寒战、发热。体检发现胆囊区压痛、肌紧张，Murphy征可阳性、Robson点有压痛。B超对胆囊有阳性发现。 　　(4)胃、十二指肠溃疡：由于胃酸分泌减少，胃蠕动减慢，孕期该病较少见。发病者多有胃炎、胃溃疡既往史。表现为上腹部或剑突下刀割样或烧灼样疼痛，伴恶心、呕吐、反酸、暖气。胃溃疡疼痛多于餐后0.5—2h发作;十二指肠溃疡疼痛见于餐后3—4 h或饥饿时，进食可缓解。查体：上腹部局限性压痛。当发生穿孔时，腹痛剧烈，有化学性腹膜炎的严重腹膜刺激征。辅助检查：大便隐血阳性，胃镜检查可确诊。穿孔时，X线透视可发现膈下游离气体。 　　(5)急性胃肠炎：有暴饮暴食或不洁饮食史。表现为上腹部或脐周钝痛，阵发性加剧，伴呕吐、腹泻。解痉药物可缓解疼痛。体温升高，腹部有压痛，但无反跳痛和肌紧张，肠鸣音活跃。大便检查有白细胞甚至红细胞，培养可找到病原体。 　　(6)病毒性肝炎：食欲减退、乏力、恶心、腹胀等妊娠不能解释的消化道症状。有肝区痛及压痛伴黄疽。肝炎病毒标志物检查阳性。 　　(7)急性羊水过多：多见于孕中期。短期内子宫急剧增大推移腹部脏器