主诉：　　患者多有腹痛，呈阵发性绞痛，腹胀，伴有频繁呕吐，妊娠合并急性肠梗阻的症状同时伴有停止排气、排便。　　临床表现：　　妊娠期肠梗阻基本上和非孕期肠梗阻症状相似，但妊娠晚期增大的子宫占据腹腔，肠襻移向子宫的后方或两侧，或由于产后腹壁松弛，可使体征不明显、不典型。　　(一)主要症状　　1.腹痛 为肠梗阻的主要症状，一般为持续性或阵发性绞痛，疼痛部位多于中腹部或脐周，也可偏于梗阻部位一侧。多由于肠内容物通过受阻，梗阻部位以上肠管蠕动增强，肠管平滑肌强烈收缩和痉挛，引起阵发性剧烈绞痛。当阵发性绞痛转为持续性剧痛时，应警惕发生肠绞窄。梗阻部位不同，腹痛间隔时间不同。小肠梗阻时腹痛间隔时间为4~5分钟，大肠梗阻时腹痛间隔时间为10~15分钟。且小肠梗阻时腹痛比大肠梗阻者更严重。　　2.腹胀 腹胀一般较重，可呈全腹弥漫性。大肠梗阻早期即可出现显著肠扩张，而小肠梗阻时肠扩张出现较晚，甚至缺乏肠扩张。在极少数情况下，可从腹部看到或触及极度扩张的盲肠或扭转的乙状结肠。部分妊娠合并急性肠梗阻患者出现腹部膨胀如鼓、腹肌紧张等。　　3.呕吐 早期呕吐多为肠膨胀引起的反射性呕吐，此后呕吐和腹胀随梗阻部位的不同而不同。高位肠梗阻时，呕吐出现早而频繁，呕吐物为胃和十二指肠内容物伴大量胃液、胰液和胆汁。腹胀多不明显。低位肠梗阻时，呕吐出现晚且次数少，早期呕吐物为胃内容物，晚期可呕吐出积蓄在肠内并经发酵、腐败呈粪样的肠内容物。　　4.排便、排气障碍 发生不完全性肠梗阻及高位肠梗阻时，梗阻以下肠断积存的气体和粪便仍可排出，易误诊为无肠梗阻。而完全性肠梗阻时，肠内容物不能通过梗阻部位，梗阻以下的肠管处于空虚状态，妊娠合并急性肠梗阻的表现为停止排气、排便。　　(二)次要症状　　1.全腹疼肩 合并肠坏死、肠穿孔者可出现腹膜炎，引起全腹疼痛。症状重者甚至会出现感染性休克等。　　2.阵发性腹痛 肠梗阻引起的腹痛及肠蠕动亢进刺激子宫可引起不规律的宫缩，造成先兆早(流)产的假象。　　(三)体征　　肠梗阻早期全身情况可无明显变化，晚期可因呕吐、脱水及电解质紊乱而出现唇干舌燥、眼窝凹陷、皮肤弹性减退、脉搏细弱等。严重者妊娠合并急性肠梗阻的症状甚至会出现烦躁不安、四肢厥冷、呼吸深而急促、血压下降及无尿等全身中毒性休克征象。　　1.视诊 腹部可见肠型和蠕动波。　　2.触诊 梗阻部位处可有压痛、反跳痛，严重者可伴有腹膜刺激征，偶可触及香肠样包块，其为绞窄的肠襻。　　3.叩诊 腹胀如鼓，叩诊腹部呈鼓音，妊娠合并急性肠梗阻的症状多出现在结肠以下的梗阻，而空回肠梗阻腹胀出现较晚或无明显肠扩张;当出现绞窄性肠梗阻时，腹腔内出现渗液，移动性浊音可呈阳性。　　4.听诊 肠鸣音亢进，有气过水声或高调金属音;或者为肠鸣音减弱或消失。但是在临床上有很多病例甚至肠梗阻晚期(包括肠绞窄)听诊肠鸣音仍正常，故听诊对早期肠梗阻的价值有限。

　　诊断检查：　　(一)首要检查　　1.X线检查 腹部X线平片检查可见梗阻以上肠段出现扩张、积液和气液平面。一般在肠梗阻发生后4~6小时行X线检查即显示出肠腔内有气体。摄片最好取直立位，如体弱不能站立者可取左侧卧位。在梗阻发生后，在X线平片上可见到有充气的小肠肠襻，而结肠内气体减少或消失。空肠黏膜的环状皱襞在空肠充气是呈“鱼骨刺”样。梗阻时间长者可见小肠肠襻内有多个液面出现，典型的呈阶梯状。首次X线摄片妊娠合并急性肠梗阻的检查不明确者(占50%)，可在6小时后复查。　　2.腹部超声 腹部超声检查显示肠管蠕动减弱，梗阻部位以上肠管扩张，多个气液平面，腹腔内可见中等量液性暗区，如有肠道肿瘤时可探及占位性病变。如梗阻由肠扭转所致，则超声可显示肠扭转部位呈靶环或螺旋状偏低回声，彩色超声多普勒检查显示环状或螺旋状红蓝相间的彩色血流信号，脉冲多普勒探查为动静脉血流频谱。如梗阻由肠套叠所致，超声检查能显示肠套入部位，短轴切面可显示低回声同心圆征或“靶环征”，当套入的肠管周围有肿大淋巴结、息肉或阑尾时，同心圆将出现偏心改变，中心可见低回声团，长轴切面呈洋葱皮样改变。彩色多普勒检查显示多条近似平行状的条状彩色血流，且血流增多。超声检查简便、无创、安全、妊娠合并急性肠梗阻的诊断正确率高，且有可重复性，临床上一部分肠梗阻病例可由此途径进行诊断。　　3.产科超声 妊娠期出现腹痛症状时，还应行产科超声检查，以排除产科疾病引起的腹痛。产科超声应首先检查胎儿的胎心搏动情况，有无胎儿宫内缺氧或宫内窘迫。其次要检查胎盘的位置及成熟度，尤其要注意胎盘与子宫肌壁间是否出现形状不规则的强回声，由此可判断是否存在胎盘早剥。还要测量胎儿的孕周及羊水量，检测胎儿生长情况。　　(二)次要检查　　1.血常规检查 妊娠期妇女白细胞计数上升，孕中、晚期为(9~10)×10^9/L，分娩或应激状态时可达25×10^9/L。仅部分患者妊娠期肠梗阻时出现白细胞升高及核左移症状。国外文献报道，约60%的该病患者即使因肠绞窄死亡，仍无白细胞升高症状。随着病情发展，妊娠合并急性肠梗阻的检查由于失水和血液浓缩，血红蛋白和血细胞比容均可增高。　　2.尿常规检查 由于严重的恶心、呕吐，导致血液浓缩，可出现尿密度增高。　　3.生化检查 呕吐频繁，大量胃液丢失可出现低钾、低钠和低氯，同时会引起不同程度的酸中毒，血pH值及二氧化碳结合力下降等。　　4.血、尿淀粉酶检查 妊娠合并肠梗阻导致急腹症时，多可出现血清淀粉酶轻度上升。仅由这一指标区别肠梗阻与胰腺炎有一定困难。现认为，血、尿淀粉酶超出正常值一倍以上，方可确诊为胰腺炎。妊娠期肠梗阻患者血、尿淀粉酶的升高幅度极少超过正常值上限两倍。　　(三)检查注意事项　　孕期是否选择X线摄片检查应权衡利弊。需同时考虑放射线对母儿的潜在危险及可能造成延误妊娠合并急性肠梗阻的诊断等。对高度怀疑为妊娠期肠梗阻的患者，当无急诊超声诊断结果，或超声诊断结果不明确时，应坚持行X线摄片检查。由于妊娠期肠梗阻绝大多数发生于妊娠中、后期，此时进行X线摄片检查对胎儿影响较小，且腹部立、卧位片显示的阳性率达80%以上。　　对于孕周<12周者，行产科超声检查时仍需要允盈膀胱。　　鉴别诊断：　　1.妊娠合并急性肠梗阻与妊娠期疾病鉴别 由于在妊娠期子宫增大和肠管移位，常使肠梗阻体征不明显、不典型，所以妊娠合并肠梗阻应与早产、隐性胎盘早剥及妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。在进行诊断时，尚需进一步鉴别。　　(1)早产：妊娠合并肠梗阻多发生在妊娠晚期，须与早产相鉴别。早产时会因为出现宫缩而出现腹痛，与妊娠合并肠梗阻引起的腹痛症状相似。但肠梗阻会出现停止排气、排便等症状，且腹胀症状严重，查体时可闻及肠鸣音亢进。但是早产时并不会引起上述症状，故可借此进行鉴别。　　(2)胎盘早剥：妊娠合并肠梗阻需与胎盘早剥相鉴别。胎盘早剥可出现下腹部疼痛，严重时可出现恶心、呕吐、出汗等症状，与妊娠合并肠梗阻症状相似。胎盘早剥后B超检查可见胎盘与子宫壁间有边缘不清楚的液性暗区，血块机化后，暗区内可见光点反射。而妊娠合并肠梗阻时会出现停止排气、排便症状，可资鉴别。　　(3)妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转：妊娠合并肠梗阻须与妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转鉴别。原有卵巢囊肿，因孕期子宫位置的变化，易发生扭转，卵巢囊肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起腹部的疼痛，多为阵发性绞痛或较剧烈持续性腹痛，严重者甚至会出现恶心、呕吐，与妊娠合并肠梗阻症状相似。但本病常有盆腔包块史，妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，产科超声证实附件区有囊性包块存在。妊娠合并肠梗阻时可同时出现停止排气、排便的症状，且X线妊娠合并急性肠梗阻的检查显示肠管扩张及气液平面，可借此与该病鉴别。　　2.肠梗阻各种类型的鉴别 诊断肠梗阻还必须对以下情况进行鉴别。　　(1)肠壁有无血运的鉴别：按肠壁有无血运障碍，可将肠梗阻分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻两类。　　单纯性肠梗阻：只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。　　绞窄性肠梗阻：是指肠梗阻伴肠壁血运障碍，可因肠系膜血管受压或血管腔血栓形成或栓塞，而使相应的肠段急性缺血。单纯性肠梗阻时，肠壁高度膨胀，使肠管小血管受压;肠壁血运障碍严重时，可导致肠壁坏死、穿孔。单纯性肠梗阻与有血运障碍的绞窄性肠梗阻在处理方式和预后上截然不同，前者大多可经非手术治疗缓解;后者需要尽早手术治疗。　　有下列情况者，妊娠合并急性肠梗阻的诊断应考虑为绞窄性肠梗阻：①腹痛发作急骤、剧烈、持续不止，且有阵发性加重，不因呕吐而缓解;②呕吐频繁、出现早，与腹痛和肠蠕动亢进无直接关系;③腹胀表现为不对称隆起，腹部可触及压痛肠襻，腹膜刺激征明显，且出现早;④病情发展快，早期出现休克，抗休克治疗效果不显著，保守治疗常无效;⑤X线平片显示孤立、固定的马蹄形胀大肠襻。　　(2)梗阻病因的鉴别：肠梗阻按病因可分为机械性、动力性、血运性肠梗阻等。鉴别病因对采取正确的治疗方法有重要的意义。　　★有腹部外伤、手术或炎症病史者应考虑粘连性肠梗阻。　　★有腹腔结核者考虑为肠粘连或肠腔狭窄。　　妊娠、分娩、饱餐、剧烈运动或有便秘史者应考虑肠扭转。　　有心房颤动等心血管疾病者应考虑肠系膜血管栓塞。　　成年人肠套叠多为继发性，常有明确的原因，妊娠合并急性肠梗阻的检查如有肠道肿瘤、息肉、憩室、蛔虫等。直肠指检时指套染血。　　还要考虑到腹外疝如腹股沟斜疝或股疝的可能，当妊娠致腹内压增高时，肠管及其系膜等疝内容物可进入疝囊而形成嵌顿疝。如不能及时复位，可形成急性机械性及绞窄性肠梗阻。　　动力性肠梗阻中，麻痹性肠梗阻的特点为无肠绞痛，肠鸣音消失和全腹均匀膨胀;痉挛性肠梗阻则无明显胀气和肠扩张。　　(3)梗阻部位的鉴别：根据梗阻的部位不同可分为高位梗阻和低位梗阻。　　高位小肠梗阻的临床特点是呕吐发生早且频繁，腹胀不明显。而低位小肠梗阻是腹胀明显，呕吐出现晚且次数少，呕吐物可无粪水样物。结肠梗阻与低位小肠梗阻相似，腹部X线有助于鉴别。　　低位小肠梗阻时，扩张的肠襻位于腹中部，呈阶梯状排列，结肠内无积气;结肠梗阻时扩张的肠襻分布在腹部周围，可见梗阻以上结肠充气，妊娠合并急性肠梗阻的检查并可见结肠袋，且胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断。有时腹部X线检查不能鉴别低位小肠梗阻和结肠梗阻，可行低压钡剂灌肠检查以鉴别。

　　妊娠合并急性肠梗阻的治疗概要：　　妊娠合并急性肠梗阻治疗应根据肠梗阻的性质、类型、严重程度及发生时间采取相应的治疗措施。妊娠期肠梗阻的治疗取决于肠梗阻的种类、严重程度及发生的时间。.保守治疗或者通过手术治疗。　　妊娠合并急性肠梗阻的详细治疗：　　治疗：　　妊娠期合并肠梗阻的处理与非孕期相同，妊娠合并急性肠梗阻的治疗应根据肠梗阻的性质、类型、严重程度及发生时间采取相应的治疗措施。　　(一)治疗原则　　妊娠期肠梗阻的治疗取决于肠梗阻的种类、严重程度及发生的时间。绞窄性肠梗阻不论发生在何期，均应尽快剖腹探查。非绞窄性肠梗阻可采取胃肠减压，补液，纠正水、电解质紊乱，积极抗感染等措施。严密观察下保守治疗12~24小时，如能缓解则继续妊娠，不缓解则需及时手术治疗。　　(二)具体治疗方法　　1.保守治疗 多用于麻痹性肠梗阻及大部分单纯性肠梗阻，部分有绞窄趋势的肠梗阻如肠套叠、肠扭转的早期及动力性肠梗阻。在进行保守治疗时，必须严密观察病情变化，掌握手术指征，以便在必要时抓紧时机进行处理。　　(1)纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调：发生肠梗阻的患者常因呕吐、肠壁水肿、肠腔内大量渗液、胃肠减压丢失大量液体而致低血容量，严重者甚至会出现休克，因而及时经静脉补充水、电解质、血浆或全血是妊娠合并急性肠梗阻的治疗的主要环节：①为补充细胞外液的丢失，补液应注意先补充足够的等渗盐水，再补充葡萄糖溶液;输液遵循“先盐后糖”和“先快后慢”的原则;②根据检验结果补充碱性液体以纠正代谢性酸中毒;③尿量恢复后，补充钾盐;④体质弱、需要手术者酌情给予伞血、血浆或血液代用品;⑤对于呕叶严重，不能进食的妊娠合并急性肠梗阻患者应给予充分的营养支持(TPN)。　　(2)胃肠减压：可吸出积滞的气体和液体，解除腹胀，改善循环和呼吸障碍，减轻呕吐，避免吸入性肺炎，改善梗阻以上肠管的血运，需手术者还可减少手术中的困难。少数轻型单纯性肠梗阻经有效减压后，梗阻可以解除。对结肠梗阻发生肠膨胀时，插管减压无效，常需手术减压。　　(3)中医治疗：妊娠合并急性肠梗阻的治疗原则上以通里攻下为主，辅以理气开郁、活血化瘀、清热解毒药。常用方药如复发大承气汤及甘遂通结汤。国内有中药复方大承气汤经胃管注入及保留灌肠配合补液、抗感染，硫酸镁保胎治疗孕晚期不完全性肠梗阻的成功案例报道。现代药理研究证实，大承气汤既能增加肠道蠕动、推进功能和增加肠血流量，改善肠管血运状态，又对炎症早期毛细血管通透性升高有抑制作用。中西医结合治疗该病不失为一种可供参考的治疗方法，但治疗过程中须密切观察患者生命体征及腹痛情况，如经保守治疗12~24小时后症状未缓解，或出现胎儿宫内窘迫等情况，应立即手术治疗。　　(4)抗感染治疗：肠梗阻时间较长或发生绞窄时，肠壁和腹膜常有多种细菌感染，以大肠杆菌、梭状芽胞菌、链球菌为主。对于妊娠合并肠梗阻患者不能仅仅根据抗菌谱选择抗生素，还应格外重视抗生素可能对胎儿造成的影响。因此，在妊娠期应选择半合成青霉素类或头孢菌素类抗生素。　　(5)其他治疗：石蜡油、香油或麻油200~300ml，每日3~4次，妊娠合并急性肠梗阻的治疗口服或由减压管灌入，对病情较轻但不宜急剧泻下的患者，能取得一定的疗效。　　2.手术治疗　　(1)适应证：　　保守治疗24~48小时后症状仍不见缓解。　　多数机械性肠梗阻需要手术解除，如由先天性畸形、肿瘤、肠狭窄引起的梗阻。妊娠晚期梗阻多为机械性梗阻，宜及早手术，以免发生严重合并症。　　绞窄性肠梗阻或高度怀疑有肠绞窄，梗阻为完全性者，均应及时手术。因绞窄性肠梗阻伴肠坏死者病死率高达31%，而单纯性机械性肠梗阻在24小时内手术者，病死率仅为1%。　　(2)手术方法：　　松解粘连或嵌顿性疝，整复扭转或套叠的肠管等，以消除梗阻。　　切除坏死的或有肿瘤的肠段，引流脓肿，清楚局部病变。　　其他如肠造口术，妊娠合并急性肠梗阻的治疗可以减压或维持营养。进行肠腔异物取出和肠襻捷径吻合术可以恢复肠道的通畅。　　3.产科治疗 妊娠合并肠梗阻时除给予对症治疗外，还须检测胎儿的情况。妊娠早期合并肠梗阻给予保守治疗后，梗阻症状缓解者，可继续妊娠。如发生肠绞窄或梗阻症状不能缓解者，出现低血容量休克或肾衰竭等并发症时，应择期行人工流产术。妊娠中期可行手术治疗，术中尽量避免刺激子宫，术后给予保胎治疗，多数可维持妊娠。妊娠晚期，由于增大的子宫影响手术野的暴露，如考虑到胎儿已成熟者可先行剖宫产术，胎儿娩出、子宫复旧后再行腹腔探查。　　(三)治疗注意事项　　1.手术一般采用持续硬膜外麻醉方法。术中应持续低流量给氧，以减少可能存在的宫内缺氧对胎儿造成的影响。手术一般多选正中切口，暴露充分，对于胎龄较低，胎儿未成熟者，妊娠中期术中应尽量避免刺激子宫，妊娠合并急性肠梗阻的手术后给予保胎及抑制宫缩治疗，尤其应注意术后给予镇痛治疗。　　2.经保守治疗至妊娠近足月有效可尝试经阴道分娩，但由于子宫不排空，肠梗阻往往难以缓解。若经保守治疗后肠梗阻未缓解，如寄希望于保守治疗、引产、阴道分娩缓解肠梗阻，常因患者不能进食、频繁呕吐等而得不到充分休息，水、电解质紊乱及酸碱平衡失调等致产妇宫缩乏力，胎儿宫内窘迫，故应及时行手术治疗。　　3.对于诊断不明确的患者不能盲目镇痛，应避免盲目应用大量的解痉药物，以免加重肠梗阻的症状。　　4.结肠假性梗阻，又称为Ogilvie综合征，是妊娠合并肠梗阻的特殊类型，可发生于阴道分娩或剖宫产后，为结肠功能紊乱所致的非器质性肠梗阻，表现为结肠麻痹性梗阻伴盲肠扩张，可发生肠破裂。病程一般为2~3日，多在发病24小时内迅速加重。临床表现为无明确定位的下腹部绞痛、恶心、便秘和肠胀气，约35%有腹泻。　　(1)查体：腹膨隆，腹软、无触痛、肠鸣音减低或高调。　　(2)辅助检查：白细胞计数中度增高，为(12~15)×10^9/L，电解质正常;X线腹平片和(或)B超显示结肠内为气体，无或见到极少量液体。胃肠造影可除外机械性肠梗阻。　　(3)处理：无盲肠破裂危险者妊娠合并急性肠梗阻的治疗给予非手术治疗;肠腔直径扩张至10~12cm者行胃肠减压(包括结肠镜下肠减压)、抗感染、补充白蛋白及通便排气治疗。以下情况行开腹探查或盲肠切除术：①有盲肠破裂危险;②右下腹部疼痛并伴盲肠扩张(X线检查证实);③保守处理72小时病情无改善;④X线提示结肠扩张≥9cm，因易穿孔而致感染、休克者。

　　妊娠本身是否引起肠梗阻，尚无定论。妊娠期肠梗阻的发病率与非孕期相似。有人认为妊娠合并急性肠梗阻的病因是由于妊娠子宫增大挤压肠袢，使无症状的肠粘连因受压或扭转而形成肠梗阻。亦或因先天性肠系膜根部距离过短，受逐渐增大子宫的推挤时，由于肠管活动度受限，过度牵拉和挤压，亦可使小肠扭转，发生机械性肠梗阻。此外，妊娠期由于穿孔性腹膜炎或肠系膜血管血栓形成引起的麻痹性肠梗阻更罕见。　　虽然妊娠期、分娩期和产褥期均可发生肠梗阻，但临床观察证实，妊娠16～20周子宫升入腹腔时，妊娠32～36周胎头降入盆腔时，或产后子宫突然缩复，肠袢急剧移位时，更容易发生肠梗阻。